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摘 要： 民国时期，我国的精神健康社会工作取得了一定的实务经验。北平市精神病院社会服务部通过会谈治疗、职业治疗和娱乐治疗等方式服务患者，成效明显。成都“儿童行为指导所”为各种有人格障碍、心理和行为问题的儿童提供社会治疗服务，以预防各类精神疾病的发生。南京精神病防治院实施的“医学—心理—社会”的医疗模式，代表了当时国内的最高水平。
关键词： 精神健康社会工作； 北平市精神病院 ；儿童行为指导；医学—心理—社会
中图分类号：C916
文献标识码：A 文章编号：1671-623X（2016）01-0033-06
在西方社会工作历史上，20世纪30年代精神治疗社会工作逐渐成为独立领域，[1]且主要在精神病医院和儿童心理辅导诊所进行。[2]受西方的影响，民国时期我国针对精神疾病的社会工作也在此两个领域展开。目前，学界对于民国时期精神健康社会工作的研究很少。笔者根据所掌握的史料，以北平市精神病院、成都儿童行为指导所和南京精神病院为中心，简要叙述其精神健康社会工作的历史脉络，并总结提炼其实务特点。
一、北平市精神病院社会服务部
1.北平市精神病院社会服务部的成立与发展
北平市精神病院社会服务部的成立，是与北平协和医院的神经精神科和社会服务部难以分开的。1928年北平协和医院正式建立神经精神科，除开展教学和门诊工作外，还指导北平市疯人院的医疗业务及学生临床实习工作。该科医师魏毓麟、许英魁先后任北平市精神病院的院长，他们均十分重视院里社会工作机构的建设，为我国精神健康社会工作做出了重要贡献。
1933年魏毓麟任北平疯人院院长，将该院从破落的高公庵民房中搬迁至地坛公园内，并修建房屋以改善住院条件。次年，疯人院更名为北平市精神病院，设置病床200张，作为北平协和医学院神经精神科的教学医院（即现北京安定医院前身）。[3]该院社会服务部（按：即社会工作部）也同时成立，工作人员全都来自北平协和医院的社会服务部。[4]自序其中，宋思明1928年于燕京大学社会系毕业后，[5]一直服务于北平协和医院社会服务部，此时开始出任北平市精神病院社会服务部的首位主任。
“七七事变”后，北京沦陷，宋思明离开北平市精神病院南下。[6]但是，社会服务部的工作仍在继续，1938年社会服务部还进行了社会调查工作。[7]1942年8月，许英魁教授任北平精神病院医务主任，他也特别重视心理工作和社会工作人员的配备，使科内人员逐步扩大，质量明显提高。[3]
2.北平市精神病院社会服务部的服务内容及特点
在宋思明主任的主持下，经过几年的实践，北平市精神病院的社会工作也积累了一定经验。1944年宋思明出版了《精神病之社会的因素与防治》一书，从中我们可以详细地了解北平精神病院社会工作的服务内容及特点。
总体上，该院改组前的疯人收容所时期，患者的境遇十分悲惨：病情较重的被锁在柱子上，病情较轻者则上窜下跳，互相打骂，全都蓬头垢面、衣衫褴褛。治疗手段十分简单，只有一名管理员每天给予丸药。患者除了忍受残酷的看守，还时常遭受毒打。时人视之如“人间地狱” [4]3。改组为北平市精神病院并成立社会服务部后，院里男女病人达三百人之多。[4]7社会服务部工作人员重视调查患者病情发生的各种原因，解决患者的社会问题和善后问题，使“患者待遇方面，一洗往日之残苛暴虐之手段而易以合理之管束外，并对患者之经济状况、家庭问题、社会环境，莫不尽人力之可能，予以合理之解决。功效之大，不减医药。” [4]21
具体地讲，社会服务部的工作内容及特点主要有四个方面。
其一，强调精神病社会工作者的专业性。宋思明主任认为，精神病社会工作者的任职资格至少应为社会工作专业大学毕业生，且学习了一定的精神病学、精神分析和心理学课程。大学期间应到医院社会工作部实习，毕业后先到该部学习如何对普通病人进行社会诊断及善后处理，再转入精神病社会工作部练习半年或一年，然后才能升为工作员。除了资格和经验之外，最重要的是工作员的性情，性情暴躁、不善合作的人是绝不适合精神健康社会工作的。[4]60-61，25-26
其二，精神病社会工作的内容丰富有效。宋思明将精神病社会工作者的工作内容概括为“应用科学方法辅佐医师，调查精神病发生之原因，解决病者之社会问题，以从事预防治疗及善后工作，并籍此而减少病者之痛苦，经济之损失及维系社会之安宁。” [4]1在此思想的指导下，社会服务部开展了丰富多彩的具体服务。
社会工作人员通过对病人的社会调查，配合其他各项检查进行诊断。由于当时精神病的诊断时间往往是治疗的两三倍，精神病社会工作对诊断的贡献显得尤为重要。“精神病学家作精神检查，其他医师作体格检查，心理学家作心理测验，精神分析家从事于精神分析，而最重要者却是社会之调查。” [4]30具体做法包括与伴送病人来院者会谈、与病人本人会谈（病人清醒时）和外出调查。[4]31-32
在配合医生治疗时，社会工作者一是向家属解释新的治疗手段，消除医患误解。二是通过与病人会谈，进行治疗。会谈治疗方法在精神病治疗中占极重要之地位，“收效之大，常出人意料之外” [4]36。三是职业治疗。社会工作部了解病人以往是何职业、有何专门技能后，安排合适的职业治疗工作。社会服务部下设有职业治疗部，社会工作者将院内病人分男、女两部，男病人的工作种类有钩地毯、织围巾、编藤工、绘画、习字等，女病人则有缝纫、刺绣、绘画、作手帕、洗衣等。[4]38此外，为了让病人恢复正常的社会生活，服务部还根据病人的不同情形安排其适当角色，如安排一前清秀才在职业治疗部作书记；让曾留学海外的病人教其他病人英语；其他人有的帮助厨房煮菜、送饭；有的负责打扫庭院、担水；有的洗衣、喂重病人吃饭；有的负责公事房及病室装饰；让病人通过假释办法试行出院，社会工作员伴同病人回家探视并试住一二日后返院，直至家庭与病人皆认为可以出院时为止。在院外开设工厂，使病人出院后可来工作。[4]41 在与护士合作方面，社会工作员与病人会谈时，对方若有危险，必须请护士在旁监视；社会工作者可以从护士的记录及报告中，得到治疗的线索；平日社会工作部与护士部合办娱乐事项等。院里经常开展的娱乐项目有下棋、玩纸牌、球类、读书、阅报等，节日期间还组织游艺会或运动会，邀请病人亲友参观。[4]40
精神病人出院后的善后处理也是社会服务部的重要工作内容。如果安置病人在自己家中，社会工作者必须为病人的日常生活有所安排，对他家人彼此间的关系有所调整。如果安置病人返回工作，社会工作者要与其雇主取得合作，可使病人先试工，工作钟点要少，逐日增加；要劝病人同事勿以精神病人视之，以避免病人受刺激而复患；如果原来工作不再适合，社会工作者还需视病人的情况为其另谋工作。有的病人是因酗酒等习惯而患精神病，出院后社会工作者要按时随访，使勿再犯。对于治愈无望的精神病人，社会工作者需要倡导呼吁由相关机构或低能学校进行监管，或与当地主管机关合作，择一公屋加以收容。[4]42-45
其三，注重总结本土化的工作经验。宋思明主任以本土化的视角分析了我国精神病产生的独特社会原因，如心理层面的爱面子、人际关系层面的妻妾不和、童养妇、姑嫂或妯娌间不睦等，以及各类社会问题，如酗酒、愚鲁、贫穷、娼妓、犯罪、精神不足、离婚、失业、家庭问题等。[4]13-14毫无疑问，在当时的中国开展精神病社会工作会有很多困难。例如，入院前常因无空床，病人难以入院；经警察或社会团体送来的病人，因为没有亲属，病人出院后多不易安置；有些病人入院时，病象已深至精神衰退，医生与社会工作员都束手无策；经济困难无力交费之病人，或因免费病床已满不易安置，等社会工作员调查后再收入院，亦非所宜；因为社会工作员人数过少，使个案累积过多不易全顾；精神病的治疗需要各种专家的合作，许多时候因各人工作性质不同，会发生意见不合，甚至摩擦，以致工作不能进行。另外，因为国人对精神病患者有畏惧和鄙视的心理，也容易使精神病常复发，导致复患问题严重。[4]65-68
第四，特别注重病案资料的保存。凡来院之住院病人皆有一编号之病案，以作诊断、治疗及研究之根据。此病案包括住院处、医师、精神分析家、心理学家、社会工作员、护士及职业治疗员之各种记录。病人出院后，即应将各种记录交病案室集为一本，以作参考。需要注意的是，社会工作员与病人谈话的料材，系属精神检查，宜置于精神检查案中，不可混于社会个案记录内。此种会谈所得之材料，所用纸张的颜色也不同。[4]51-52
二、成都儿童行为指导所
1.成都儿童行为指导所开展的时代背景
进入20世纪，精神医学亦由治疗而走向预防和治疗，心理卫生学应时而生。1908年5月，在美国比尔斯（Clifford W. Beers）的倡议下成立了世界第一个心理卫生组织，参加者有精神病学家、牧师、律师、审判官、社会工作者等，[4]27标志着各专业开始协作预防和治疗人类的心理疾病。次年，美国“全国心理卫生委员会”成立，致力于以创办国家机构来保护公众的心理健康，提高全国精神病患者的治疗与护理水平。[8]在心理卫生运动中，儿童和青少年成为重点预防人群。20世纪20、30年代，美国掀起了儿童辅导运动。[9]各地纷纷创设儿童指导所，聘任精神病医师、小儿科医师、心理学家及精神健康社会工作员等，分担研究与治疗儿童异常行为的责任。据1934年的统计，当时美国全国共有儿童指导所五百余个。与此同时，英、德等国也有类似的儿童指导所。[10]7
在西方先进国家的示范下，我国的儿童行为指导工作始于1933年的北平协和医院，该院神经精神科曾选少量儿童作行为指导工作。后来上海红十字会医院也曾开展过此类工作。抗战爆发，两院都被迫停顿。抗战期间，重庆中央卫生实验院曾从事过儿童心理卫生咨询工作。[10]8，[11]在这种时代背景下，金陵女子文理学院社会学系汤铭新教授在成都创办“儿童行为指导所”，并取得了突出成绩。
2.成都儿童行为指导所始末概况
抗战期间西迁至成都的金陵女子文理学院为适应战时需要，将社会学系改为社会学及社会工作系。战时难童增多，在社会部的倡导下，1943年春金陵女子文理学院开办儿童福利人才培训工作，即在社会学系和家政系分别设儿童福利组以培养专业人才。[12]社会学系儿童福利组由汤铭新教授主持。汤毕业于金陵女子文理学院社会学专业，曾留学美国，后回母校社会学系工作。[13]为了给学生提供实习场所，她主持设立了儿童行为指导所。[14]
此时，原北平协和医院神经精神科医师程玉麐也来到成都，并担任华西大学医学院神经科主任。程曾指导过北平市精神病院的医疗工作，深知精神病预防工作的重要性，对精神病社会工作的业务也很熟悉，于是开始与汤铭新合作进行儿童行为指导所的工作。1943年春，汤铭新在成都市南郊三所小学中选择行为异常的约五十名儿童做个案研究，发现这些儿童的行为问题几乎全部是由恶劣的环境影响所致。这一研究结果，坚定了他们推进此项工作的决心。儿童行为指导所通过对有孤僻、多动、习惯性说谎等异常表现的儿童进行心理和行为治疗，以加强精神疾病的预防和早期治疗。参加所里工作者，除华西协和大学医学院神经科的程玉麐等四位医师外，还有金陵女子文理学院社会系教授汤铭新、助教林志玉及一些高年级学生，心理测验工作则由金陵大学心理学系教师萧振华协助。[10]自序经由精神、心理和社会三方面专业人才的通力合作，该所成效显著。“1943年至1946年间，来所诊治的儿童中，达到痊愈或显著进步的占88%，进步的占10%，只有少数人因先天的影响较大，诊治无效。”[15]
由于成都儿童行为指导所的成效显著，1944年秋，该项工作被划为成都基督教大学儿童福利人才训练委员会实验工作，受到美国援华会儿童福利委员会的经济协助，还得以增添一名专任个案工作员作汤铭新的助理。1945年春，该所定名为“华西大学医学院金陵女子文理学院合设儿童指导所”。[10]8-9 抗战胜利后，1946年汤铭新随金陵女子文理学院复员到南京，该所工作结束。
3.成都儿童行为指导所的实务内容及特点
1948年，汤铭新将成都儿童行为指导所的工作进行总结，写成《儿童行为指导工作》一书，由商务印书馆出版。近代著名社会学家孙本文在当年的《社会建设》杂志上对本书进行推介，称其为“国内甚少”的“社会工作的文献中又增加了一本好书。”[11]《儿童行为指导工作》不是一本理论书，而是根据实际指导儿童行为的经验所写的实地工作报告。全书大部分内容是研究儿童行为的个案记录，翔实而有趣，从中我们也可以分析成都儿童行为指导所实务的具体内容及特点。
第一，汤铭新强调，儿童行为指导工作需有不同专业的人士合作完成，但都须接受心理卫生知识训练。她认为，儿童行为指导所的工作人员应聘有精神病医师、小儿科医师、心理学家、精神健康社会工作员，分工合作，共同完成儿童身体、精神、心理及社会四个方面的研究、诊断和治疗。[10]10对儿童行为指导所里各类工作人员的修养及训练要求方面，汤铭新特别重视心理治疗技术的训练。她提出，“小儿科医师、精神病理学医师、心理学者及精神健康社会工作员都能做儿童行为指导工作，但除各人已有的专门技术训练之外，尚须受心理卫生与心理治疗的高深技术训练。” [10]58-59这与当时社会工作理论的发展情况关系密切。20世纪20、30年代，社会工作经历了一个所谓的精神病学的洪水期，弗洛伊德成为社会工作理论模式的核心人物。紧接着兴起的“诊断学派”和“功能学派”仍是在精神分析学说的基础上建立起来的，旨在探索和解决案主的精神疾病。之后，心理动力论、认知理论、行为理论等使社会工作的理论基础获得长足进展，但仍然是以心理学为主体。[16]因此，当时的资深社会工作者吴桢回忆：“20世纪40、50年代，社会工作者几乎都必须学心理学，对案主的调查也着重于案主的感情与感觉。在医药社会工作、精神病社会工作、青少年犯罪、儿童行为问题等领域，社会工作者都要与心理学者合作，运用智力测验、心理测验、特殊才能测验等方法。”[17]
第二，儿童行为指导工作的步骤也应有一定程序。汤铭新主张先由精神健康社会工作员采用社会个案研究法，研究儿童的个人生活史、家庭背景、父母的婚姻和感情、父母子女兄弟姐妹间的关系、父母教育子女的方法、家庭经济的状况、友伴活动及社区环境等，再由精神健康社会工作员斟酌情形，让儿童做身体检查、精神检查或心理测验。检查前，精神健康社会工作员应与儿童及儿童之父母详细解释各项检查或测验工作的必要性，从而使他们乐于合作。对儿童身体、心理、精神及社会四方面研究完毕，即举行个案讨论会，由小儿科医师、精神病医师、心理学家及精神健康社会工作员，报告各方研究结果，共同商定诊断与治疗的方法。如果儿童行为问题的重心是儿童本身的人格失调或精神失常，则由精神病医师负责治疗。若儿童行为问题与智力或情绪的发展有关，则归心理学家处理。若儿童行为问题是受身体疾病的影响，则由小儿科医师负责治疗。事实上，大多数儿童的行为问题是因为社会环境的影响所致，此类问题必须由精神健康社会工作员主要负责处理，例如，家庭关系的调整，适宜学校与学级的安置，友伴的选择，休闲的指导与兴趣的培养等。[10]11-12
第三，社会工作者对于儿童问题处理的基本技术，兼用社会个案工作与社会集团工作（按：即小组社会工作）两种技术。在个案工作方面，书中详细陈述了对11名典型儿童的服务过程。运用的最主要方法是访谈法，社会工作员首先与儿童本人、家庭、学校或其他有关的人接触与谈话，获得充分的资料，然后用谈话的方法解决儿童的各类社会环境问题。其中，谈话次数最多达86次。[11]在链接资源方面，社会工作者为家庭贫困的儿童寻求营养食物、联系适宜的学校、争取学校老师和同学的帮助、提供一些必要的生活用具，等等。为了诊断的科学性，社会工作者还运用各类调查表格，如书末所附的儿童指导所个案登记表、儿童家庭生活概况调查表、儿童异常行为调查表、儿童异常行为发展概况表及儿童指导所个案研究大纲等件。同时，对于个案工作的流程的记录，也十分完整、详细。对此，孙本文评价道：“个案纪录详细切实，处处表现科学态度，又处处表现慈爱精神。全书行文流畅，引人入胜，可作社会工作方法书看，亦可作小说看。”[11]在团体工作方面，共有15个儿童参加了各种集团活动，如演说比赛、园艺劳作、木工土工、绘画、雕刻、打球、远足、参观展览等，[10]63效果也都十分明显。
第四，在总结本土化经验方面，汤铭新首先指出，受指导的儿童通常以12岁以下者为限，但在我国青少年行为指导工作未开展以前，12岁以上至20岁以下的青年也有享受指导的权利。[10]2-3对儿童行为指导工作机构的设置，汤铭新认为，既可以是独立的，也可以附设于医院或有关机关之内合作办理。因为当时饱受战乱之苦的中国，经济力量已十分薄弱，加上专业人员的稀少，难以保证独立机构的设置要求。
三、南京精神病防治院
1.南京精神病防治院及其社会工作科
抗战胜利后，1947年程玉麐到南京中央医院任职，创建了该院的神经精神科，并向卫生署长提议在南京建立一所公立的精神病院，获批准。在新院筹建之际，程玉麐即在中央医院内后面的一排平房成立专门病区收治精神病人，设床位50张，挂牌为“卫生部南京神经精神病院”，也称“14病区”，程玉麐任首任院长。[18-20]
“14病区”对临床心理学和社会工作很重视，专门设有临床心理科及社会工作科。心理工作室主任为心理学丁瓒教授，下有黄坚厚（后去台湾，曾任台湾心理学会主席）等心理学工作者。社会工作科主任由汤铭新教授担任，成员有林志玉、郑咏梅、傅玲、李美生、段淑贞、邱景华等，均为金陵女子文理学院社会系毕业生。在“14病区”每周召开病例讨论会时，先由社会工作员报告患者的社会史，包括家族史、个人史、现病史，十分详尽。接着由心理学专家报告心理测查所见，医生报告病史，然后大家展开讨论，最后由程玉麐教授总结。当时病区中的患者除了接受生物治疗外，并接受合理的、良好的心理治疗和社会治疗。[21-22] “14病区”开展的同时，国民政府拨款3亿元，在南京广州路随家仓建设南京精神病防治院。1949年初该防治院建成（即现南京脑科医院），包括一幢病房、行政楼及门诊部，以及宿舍、厨房、食堂等。[21-22]该院社会服务部仍由汤铭新教授兼职领导，林志玉、郑咏梅、傅玲负责日常工作，以后又有邱景华、王明生、徐耀宣等人加入。心理学专家丁攒教授、许淑莲、陆雪南女士负责临床心理学科的具体工作。[23]
2.南京精神病防治院的实务特点
1977年，美国著名精神科医生恩格尔首次提出革命性新医学模式，明确提出世界闻名的生物医学模式向生物—心理—社会医学模式结构转型理论[24]，具有划时代意义。1980年我国《医学与哲学》杂志率先刊发恩格尔的文章，首次向中国医学界和公众介绍生物医学模式向生物心理社会医学模式转变的最新观点。[25]
由于史料所限，目前无法考察南京精神病防治院的具体服务细节。但不可否认的是，南京精神病防治院社会工作服务的最突出特点是，其服务实际上已实行了“生物—心理—社会”医学模式，病区中的患者除了接受生物治疗外，并接受合理的、良好的心理治疗和社会治疗。当时，“14病区”由医生、护士、心理工作者、社会工作者等组成的治疗队伍不仅强大，而且结构完善。据介绍，该院当时开展的胰岛素休克及电休克治疗、心理治疗、社会治疗和作业娱乐治疗等，代表着国家水平。[26]因而，我们不得不认可当事者的如下评价：“这在我国近数十年来精神病临床工作中也是罕见的，可以说当时该病区的精神病房临床管理是世界水平的。”[21-22]
目前，生物医学模式向生物—心理—社会医学模式水平转型过渡已成为世界医学发展趋势，实质是生物医学范围由单一生理疾病扩大到精神心理障碍、行为障碍与社会问题，精髓是生物医学模式范围横向或水平性扩展。同时，生物医学模式向生理—心理—社会—精神医学模式战略升级，实质是生物医学模式由平面性生理疾病升级为立体性生理—心理—社会—精神医学模式，精髓是生物医学模式纵向或垂直性结构分化。[27]
近年来，我国的精神病医院也逐渐在传统的药物治疗基础上增添不同的心理和社会的治疗元素，使服务逐步转向“生物—心理—社会”综合的模式。[28]当前中国精神心理健康已成重大社会问题，不难推断，精神健康社会工作将在精神疾病防治体系中扮演举足轻重的角色，发挥重要的作用。
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（文字编辑：王香丽 责任校对：贾俊兰）
关键词： 精神健康社会工作； 北平市精神病院 ；儿童行为指导；医学—心理—社会
中图分类号：C916
文献标识码：A 文章编号：1671-623X（2016）01-0033-06
在西方社会工作历史上，20世纪30年代精神治疗社会工作逐渐成为独立领域，[1]且主要在精神病医院和儿童心理辅导诊所进行。[2]受西方的影响，民国时期我国针对精神疾病的社会工作也在此两个领域展开。目前，学界对于民国时期精神健康社会工作的研究很少。笔者根据所掌握的史料，以北平市精神病院、成都儿童行为指导所和南京精神病院为中心，简要叙述其精神健康社会工作的历史脉络，并总结提炼其实务特点。
一、北平市精神病院社会服务部
1.北平市精神病院社会服务部的成立与发展
北平市精神病院社会服务部的成立，是与北平协和医院的神经精神科和社会服务部难以分开的。1928年北平协和医院正式建立神经精神科，除开展教学和门诊工作外，还指导北平市疯人院的医疗业务及学生临床实习工作。该科医师魏毓麟、许英魁先后任北平市精神病院的院长，他们均十分重视院里社会工作机构的建设，为我国精神健康社会工作做出了重要贡献。
1933年魏毓麟任北平疯人院院长，将该院从破落的高公庵民房中搬迁至地坛公园内，并修建房屋以改善住院条件。次年，疯人院更名为北平市精神病院，设置病床200张，作为北平协和医学院神经精神科的教学医院（即现北京安定医院前身）。[3]该院社会服务部（按：即社会工作部）也同时成立，工作人员全都来自北平协和医院的社会服务部。[4]自序其中，宋思明1928年于燕京大学社会系毕业后，[5]一直服务于北平协和医院社会服务部，此时开始出任北平市精神病院社会服务部的首位主任。
“七七事变”后，北京沦陷，宋思明离开北平市精神病院南下。[6]但是，社会服务部的工作仍在继续，1938年社会服务部还进行了社会调查工作。[7]1942年8月，许英魁教授任北平精神病院医务主任，他也特别重视心理工作和社会工作人员的配备，使科内人员逐步扩大，质量明显提高。[3]
2.北平市精神病院社会服务部的服务内容及特点
在宋思明主任的主持下，经过几年的实践，北平市精神病院的社会工作也积累了一定经验。1944年宋思明出版了《精神病之社会的因素与防治》一书，从中我们可以详细地了解北平精神病院社会工作的服务内容及特点。
总体上，该院改组前的疯人收容所时期，患者的境遇十分悲惨：病情较重的被锁在柱子上，病情较轻者则上窜下跳，互相打骂，全都蓬头垢面、衣衫褴褛。治疗手段十分简单，只有一名管理员每天给予丸药。患者除了忍受残酷的看守，还时常遭受毒打。时人视之如“人间地狱” [4]3。改组为北平市精神病院并成立社会服务部后，院里男女病人达三百人之多。[4]7社会服务部工作人员重视调查患者病情发生的各种原因，解决患者的社会问题和善后问题，使“患者待遇方面，一洗往日之残苛暴虐之手段而易以合理之管束外，并对患者之经济状况、家庭问题、社会环境，莫不尽人力之可能，予以合理之解决。功效之大，不减医药。” [4]21
具体地讲，社会服务部的工作内容及特点主要有四个方面。
其一，强调精神病社会工作者的专业性。宋思明主任认为，精神病社会工作者的任职资格至少应为社会工作专业大学毕业生，且学习了一定的精神病学、精神分析和心理学课程。大学期间应到医院社会工作部实习，毕业后先到该部学习如何对普通病人进行社会诊断及善后处理，再转入精神病社会工作部练习半年或一年，然后才能升为工作员。除了资格和经验之外，最重要的是工作员的性情，性情暴躁、不善合作的人是绝不适合精神健康社会工作的。[4]60-61，25-26
其二，精神病社会工作的内容丰富有效。宋思明将精神病社会工作者的工作内容概括为“应用科学方法辅佐医师，调查精神病发生之原因，解决病者之社会问题，以从事预防治疗及善后工作，并籍此而减少病者之痛苦，经济之损失及维系社会之安宁。” [4]1在此思想的指导下，社会服务部开展了丰富多彩的具体服务。
社会工作人员通过对病人的社会调查，配合其他各项检查进行诊断。由于当时精神病的诊断时间往往是治疗的两三倍，精神病社会工作对诊断的贡献显得尤为重要。“精神病学家作精神检查，其他医师作体格检查，心理学家作心理测验，精神分析家从事于精神分析，而最重要者却是社会之调查。” [4]30具体做法包括与伴送病人来院者会谈、与病人本人会谈（病人清醒时）和外出调查。[4]31-32
在配合医生治疗时，社会工作者一是向家属解释新的治疗手段，消除医患误解。二是通过与病人会谈，进行治疗。会谈治疗方法在精神病治疗中占极重要之地位，“收效之大，常出人意料之外” [4]36。三是职业治疗。社会工作部了解病人以往是何职业、有何专门技能后，安排合适的职业治疗工作。社会服务部下设有职业治疗部，社会工作者将院内病人分男、女两部，男病人的工作种类有钩地毯、织围巾、编藤工、绘画、习字等，女病人则有缝纫、刺绣、绘画、作手帕、洗衣等。[4]38此外，为了让病人恢复正常的社会生活，服务部还根据病人的不同情形安排其适当角色，如安排一前清秀才在职业治疗部作书记；让曾留学海外的病人教其他病人英语；其他人有的帮助厨房煮菜、送饭；有的负责打扫庭院、担水；有的洗衣、喂重病人吃饭；有的负责公事房及病室装饰；让病人通过假释办法试行出院，社会工作员伴同病人回家探视并试住一二日后返院，直至家庭与病人皆认为可以出院时为止。在院外开设工厂，使病人出院后可来工作。[4]41 在与护士合作方面，社会工作员与病人会谈时，对方若有危险，必须请护士在旁监视；社会工作者可以从护士的记录及报告中，得到治疗的线索；平日社会工作部与护士部合办娱乐事项等。院里经常开展的娱乐项目有下棋、玩纸牌、球类、读书、阅报等，节日期间还组织游艺会或运动会，邀请病人亲友参观。[4]40
精神病人出院后的善后处理也是社会服务部的重要工作内容。如果安置病人在自己家中，社会工作者必须为病人的日常生活有所安排，对他家人彼此间的关系有所调整。如果安置病人返回工作，社会工作者要与其雇主取得合作，可使病人先试工，工作钟点要少，逐日增加；要劝病人同事勿以精神病人视之，以避免病人受刺激而复患；如果原来工作不再适合，社会工作者还需视病人的情况为其另谋工作。有的病人是因酗酒等习惯而患精神病，出院后社会工作者要按时随访，使勿再犯。对于治愈无望的精神病人，社会工作者需要倡导呼吁由相关机构或低能学校进行监管，或与当地主管机关合作，择一公屋加以收容。[4]42-45
其三，注重总结本土化的工作经验。宋思明主任以本土化的视角分析了我国精神病产生的独特社会原因，如心理层面的爱面子、人际关系层面的妻妾不和、童养妇、姑嫂或妯娌间不睦等，以及各类社会问题，如酗酒、愚鲁、贫穷、娼妓、犯罪、精神不足、离婚、失业、家庭问题等。[4]13-14毫无疑问，在当时的中国开展精神病社会工作会有很多困难。例如，入院前常因无空床，病人难以入院；经警察或社会团体送来的病人，因为没有亲属，病人出院后多不易安置；有些病人入院时，病象已深至精神衰退，医生与社会工作员都束手无策；经济困难无力交费之病人，或因免费病床已满不易安置，等社会工作员调查后再收入院，亦非所宜；因为社会工作员人数过少，使个案累积过多不易全顾；精神病的治疗需要各种专家的合作，许多时候因各人工作性质不同，会发生意见不合，甚至摩擦，以致工作不能进行。另外，因为国人对精神病患者有畏惧和鄙视的心理，也容易使精神病常复发，导致复患问题严重。[4]65-68
第四，特别注重病案资料的保存。凡来院之住院病人皆有一编号之病案，以作诊断、治疗及研究之根据。此病案包括住院处、医师、精神分析家、心理学家、社会工作员、护士及职业治疗员之各种记录。病人出院后，即应将各种记录交病案室集为一本，以作参考。需要注意的是，社会工作员与病人谈话的料材，系属精神检查，宜置于精神检查案中，不可混于社会个案记录内。此种会谈所得之材料，所用纸张的颜色也不同。[4]51-52
二、成都儿童行为指导所
1.成都儿童行为指导所开展的时代背景
进入20世纪，精神医学亦由治疗而走向预防和治疗，心理卫生学应时而生。1908年5月，在美国比尔斯（Clifford W. Beers）的倡议下成立了世界第一个心理卫生组织，参加者有精神病学家、牧师、律师、审判官、社会工作者等，[4]27标志着各专业开始协作预防和治疗人类的心理疾病。次年，美国“全国心理卫生委员会”成立，致力于以创办国家机构来保护公众的心理健康，提高全国精神病患者的治疗与护理水平。[8]在心理卫生运动中，儿童和青少年成为重点预防人群。20世纪20、30年代，美国掀起了儿童辅导运动。[9]各地纷纷创设儿童指导所，聘任精神病医师、小儿科医师、心理学家及精神健康社会工作员等，分担研究与治疗儿童异常行为的责任。据1934年的统计，当时美国全国共有儿童指导所五百余个。与此同时，英、德等国也有类似的儿童指导所。[10]7
在西方先进国家的示范下，我国的儿童行为指导工作始于1933年的北平协和医院，该院神经精神科曾选少量儿童作行为指导工作。后来上海红十字会医院也曾开展过此类工作。抗战爆发，两院都被迫停顿。抗战期间，重庆中央卫生实验院曾从事过儿童心理卫生咨询工作。[10]8，[11]在这种时代背景下，金陵女子文理学院社会学系汤铭新教授在成都创办“儿童行为指导所”，并取得了突出成绩。
2.成都儿童行为指导所始末概况
抗战期间西迁至成都的金陵女子文理学院为适应战时需要，将社会学系改为社会学及社会工作系。战时难童增多，在社会部的倡导下，1943年春金陵女子文理学院开办儿童福利人才培训工作，即在社会学系和家政系分别设儿童福利组以培养专业人才。[12]社会学系儿童福利组由汤铭新教授主持。汤毕业于金陵女子文理学院社会学专业，曾留学美国，后回母校社会学系工作。[13]为了给学生提供实习场所，她主持设立了儿童行为指导所。[14]
此时，原北平协和医院神经精神科医师程玉麐也来到成都，并担任华西大学医学院神经科主任。程曾指导过北平市精神病院的医疗工作，深知精神病预防工作的重要性，对精神病社会工作的业务也很熟悉，于是开始与汤铭新合作进行儿童行为指导所的工作。1943年春，汤铭新在成都市南郊三所小学中选择行为异常的约五十名儿童做个案研究，发现这些儿童的行为问题几乎全部是由恶劣的环境影响所致。这一研究结果，坚定了他们推进此项工作的决心。儿童行为指导所通过对有孤僻、多动、习惯性说谎等异常表现的儿童进行心理和行为治疗，以加强精神疾病的预防和早期治疗。参加所里工作者，除华西协和大学医学院神经科的程玉麐等四位医师外，还有金陵女子文理学院社会系教授汤铭新、助教林志玉及一些高年级学生，心理测验工作则由金陵大学心理学系教师萧振华协助。[10]自序经由精神、心理和社会三方面专业人才的通力合作，该所成效显著。“1943年至1946年间，来所诊治的儿童中，达到痊愈或显著进步的占88%，进步的占10%，只有少数人因先天的影响较大，诊治无效。”[15]
由于成都儿童行为指导所的成效显著，1944年秋，该项工作被划为成都基督教大学儿童福利人才训练委员会实验工作，受到美国援华会儿童福利委员会的经济协助，还得以增添一名专任个案工作员作汤铭新的助理。1945年春，该所定名为“华西大学医学院金陵女子文理学院合设儿童指导所”。[10]8-9 抗战胜利后，1946年汤铭新随金陵女子文理学院复员到南京，该所工作结束。
3.成都儿童行为指导所的实务内容及特点
1948年，汤铭新将成都儿童行为指导所的工作进行总结，写成《儿童行为指导工作》一书，由商务印书馆出版。近代著名社会学家孙本文在当年的《社会建设》杂志上对本书进行推介，称其为“国内甚少”的“社会工作的文献中又增加了一本好书。”[11]《儿童行为指导工作》不是一本理论书，而是根据实际指导儿童行为的经验所写的实地工作报告。全书大部分内容是研究儿童行为的个案记录，翔实而有趣，从中我们也可以分析成都儿童行为指导所实务的具体内容及特点。
第一，汤铭新强调，儿童行为指导工作需有不同专业的人士合作完成，但都须接受心理卫生知识训练。她认为，儿童行为指导所的工作人员应聘有精神病医师、小儿科医师、心理学家、精神健康社会工作员，分工合作，共同完成儿童身体、精神、心理及社会四个方面的研究、诊断和治疗。[10]10对儿童行为指导所里各类工作人员的修养及训练要求方面，汤铭新特别重视心理治疗技术的训练。她提出，“小儿科医师、精神病理学医师、心理学者及精神健康社会工作员都能做儿童行为指导工作，但除各人已有的专门技术训练之外，尚须受心理卫生与心理治疗的高深技术训练。” [10]58-59这与当时社会工作理论的发展情况关系密切。20世纪20、30年代，社会工作经历了一个所谓的精神病学的洪水期，弗洛伊德成为社会工作理论模式的核心人物。紧接着兴起的“诊断学派”和“功能学派”仍是在精神分析学说的基础上建立起来的，旨在探索和解决案主的精神疾病。之后，心理动力论、认知理论、行为理论等使社会工作的理论基础获得长足进展，但仍然是以心理学为主体。[16]因此，当时的资深社会工作者吴桢回忆：“20世纪40、50年代，社会工作者几乎都必须学心理学，对案主的调查也着重于案主的感情与感觉。在医药社会工作、精神病社会工作、青少年犯罪、儿童行为问题等领域，社会工作者都要与心理学者合作，运用智力测验、心理测验、特殊才能测验等方法。”[17]
第二，儿童行为指导工作的步骤也应有一定程序。汤铭新主张先由精神健康社会工作员采用社会个案研究法，研究儿童的个人生活史、家庭背景、父母的婚姻和感情、父母子女兄弟姐妹间的关系、父母教育子女的方法、家庭经济的状况、友伴活动及社区环境等，再由精神健康社会工作员斟酌情形，让儿童做身体检查、精神检查或心理测验。检查前，精神健康社会工作员应与儿童及儿童之父母详细解释各项检查或测验工作的必要性，从而使他们乐于合作。对儿童身体、心理、精神及社会四方面研究完毕，即举行个案讨论会，由小儿科医师、精神病医师、心理学家及精神健康社会工作员，报告各方研究结果，共同商定诊断与治疗的方法。如果儿童行为问题的重心是儿童本身的人格失调或精神失常，则由精神病医师负责治疗。若儿童行为问题与智力或情绪的发展有关，则归心理学家处理。若儿童行为问题是受身体疾病的影响，则由小儿科医师负责治疗。事实上，大多数儿童的行为问题是因为社会环境的影响所致，此类问题必须由精神健康社会工作员主要负责处理，例如，家庭关系的调整，适宜学校与学级的安置，友伴的选择，休闲的指导与兴趣的培养等。[10]11-12
第三，社会工作者对于儿童问题处理的基本技术，兼用社会个案工作与社会集团工作（按：即小组社会工作）两种技术。在个案工作方面，书中详细陈述了对11名典型儿童的服务过程。运用的最主要方法是访谈法，社会工作员首先与儿童本人、家庭、学校或其他有关的人接触与谈话，获得充分的资料，然后用谈话的方法解决儿童的各类社会环境问题。其中，谈话次数最多达86次。[11]在链接资源方面，社会工作者为家庭贫困的儿童寻求营养食物、联系适宜的学校、争取学校老师和同学的帮助、提供一些必要的生活用具，等等。为了诊断的科学性，社会工作者还运用各类调查表格，如书末所附的儿童指导所个案登记表、儿童家庭生活概况调查表、儿童异常行为调查表、儿童异常行为发展概况表及儿童指导所个案研究大纲等件。同时，对于个案工作的流程的记录，也十分完整、详细。对此，孙本文评价道：“个案纪录详细切实，处处表现科学态度，又处处表现慈爱精神。全书行文流畅，引人入胜，可作社会工作方法书看，亦可作小说看。”[11]在团体工作方面，共有15个儿童参加了各种集团活动，如演说比赛、园艺劳作、木工土工、绘画、雕刻、打球、远足、参观展览等，[10]63效果也都十分明显。
第四，在总结本土化经验方面，汤铭新首先指出，受指导的儿童通常以12岁以下者为限，但在我国青少年行为指导工作未开展以前，12岁以上至20岁以下的青年也有享受指导的权利。[10]2-3对儿童行为指导工作机构的设置，汤铭新认为，既可以是独立的，也可以附设于医院或有关机关之内合作办理。因为当时饱受战乱之苦的中国，经济力量已十分薄弱，加上专业人员的稀少，难以保证独立机构的设置要求。
三、南京精神病防治院
1.南京精神病防治院及其社会工作科
抗战胜利后，1947年程玉麐到南京中央医院任职，创建了该院的神经精神科，并向卫生署长提议在南京建立一所公立的精神病院，获批准。在新院筹建之际，程玉麐即在中央医院内后面的一排平房成立专门病区收治精神病人，设床位50张，挂牌为“卫生部南京神经精神病院”，也称“14病区”，程玉麐任首任院长。[18-20]
“14病区”对临床心理学和社会工作很重视，专门设有临床心理科及社会工作科。心理工作室主任为心理学丁瓒教授，下有黄坚厚（后去台湾，曾任台湾心理学会主席）等心理学工作者。社会工作科主任由汤铭新教授担任，成员有林志玉、郑咏梅、傅玲、李美生、段淑贞、邱景华等，均为金陵女子文理学院社会系毕业生。在“14病区”每周召开病例讨论会时，先由社会工作员报告患者的社会史，包括家族史、个人史、现病史，十分详尽。接着由心理学专家报告心理测查所见，医生报告病史，然后大家展开讨论，最后由程玉麐教授总结。当时病区中的患者除了接受生物治疗外，并接受合理的、良好的心理治疗和社会治疗。[21-22] “14病区”开展的同时，国民政府拨款3亿元，在南京广州路随家仓建设南京精神病防治院。1949年初该防治院建成（即现南京脑科医院），包括一幢病房、行政楼及门诊部，以及宿舍、厨房、食堂等。[21-22]该院社会服务部仍由汤铭新教授兼职领导，林志玉、郑咏梅、傅玲负责日常工作，以后又有邱景华、王明生、徐耀宣等人加入。心理学专家丁攒教授、许淑莲、陆雪南女士负责临床心理学科的具体工作。[23]
2.南京精神病防治院的实务特点
1977年，美国著名精神科医生恩格尔首次提出革命性新医学模式，明确提出世界闻名的生物医学模式向生物—心理—社会医学模式结构转型理论[24]，具有划时代意义。1980年我国《医学与哲学》杂志率先刊发恩格尔的文章，首次向中国医学界和公众介绍生物医学模式向生物心理社会医学模式转变的最新观点。[25]
由于史料所限，目前无法考察南京精神病防治院的具体服务细节。但不可否认的是，南京精神病防治院社会工作服务的最突出特点是，其服务实际上已实行了“生物—心理—社会”医学模式，病区中的患者除了接受生物治疗外，并接受合理的、良好的心理治疗和社会治疗。当时，“14病区”由医生、护士、心理工作者、社会工作者等组成的治疗队伍不仅强大，而且结构完善。据介绍，该院当时开展的胰岛素休克及电休克治疗、心理治疗、社会治疗和作业娱乐治疗等，代表着国家水平。[26]因而，我们不得不认可当事者的如下评价：“这在我国近数十年来精神病临床工作中也是罕见的，可以说当时该病区的精神病房临床管理是世界水平的。”[21-22]
目前，生物医学模式向生物—心理—社会医学模式水平转型过渡已成为世界医学发展趋势，实质是生物医学范围由单一生理疾病扩大到精神心理障碍、行为障碍与社会问题，精髓是生物医学模式范围横向或水平性扩展。同时，生物医学模式向生理—心理—社会—精神医学模式战略升级，实质是生物医学模式由平面性生理疾病升级为立体性生理—心理—社会—精神医学模式，精髓是生物医学模式纵向或垂直性结构分化。[27]
近年来，我国的精神病医院也逐渐在传统的药物治疗基础上增添不同的心理和社会的治疗元素，使服务逐步转向“生物—心理—社会”综合的模式。[28]当前中国精神心理健康已成重大社会问题，不难推断，精神健康社会工作将在精神疾病防治体系中扮演举足轻重的角色，发挥重要的作用。
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（文字编辑：王香丽 责任校对：贾俊兰）