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摘要 ： 目的：浅谈微通道经皮肾镜取石术治疗婴幼儿上尿路结石的疗效和安全性。方法：以2009年1月-2014年1月在我院泌尿外科进行治疗的54例60侧上尿路结石的婴幼儿为分析对象，患者年龄介于1-7岁之间。回顾性分析所有患者的临床治疗经过和愈合情况，探讨微通道经皮肾镜取石术治疗的效果和安全性。结果：所有患者均一次性成功建立经皮通道，手术平均时间（84.17±13.21）min，一次性结石清除率90%（54/60），另外有6处鹿角形复杂结石存在部分残留，术后1个月进行体外冲击波碎石治疗，结石基本完全清除。术中及术后患者无气胸、大出血、胸膜损伤、内脏器官损伤及发热、感染等并发症出现。所有患者术后随访3个月，无明显并发症出现，患者肾功能得到改善。结论：微通道经皮肾镜取石术治疗婴幼儿上尿路结石创伤小、结石清除率高、并发症少，对于婴幼儿上尿路结石的治疗而言是有效且安全的。
关键词：婴幼儿；上尿路结石；微通道；经皮肾镜；取石术
上尿路结石是常见的泌尿系统结石，其在婴幼儿中的发病率有逐年上升趋势[1，2]。不能及时有效的清除结石可能造成输尿管的梗阻、感染而影响肾功能，对处在正在发育的婴幼儿来说危害极大[3]。相比输尿管软件下钬激光碎石，体外冲击波碎石及标准通道经皮肾镜碎石取石术来说，微创经皮肾镜取石术治疗婴幼儿上尿路结石有诸多的优点。本分析以我院治疗的54例60侧上尿路婴幼儿为分析对象，探讨微创经皮肾镜取石术治疗的效果和安全性。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2009年1月-2014年1月在我院泌尿外科进行治疗的35例40侧上尿路结石婴幼儿为分析对象，其中男性30例，女性24例，患者的年龄介于1岁-7岁之间，平均年龄（5.34±2.09）岁。其中肾结石37侧，输尿管上段结石23侧；结石位于左侧33例，右侧21例，双侧6例。结石平均直径（15.27±6.25），有6侧为鹿角形结石。患者入院时有22例诉腰背部疼痛，伴有尿路刺激症状及发热等。后行超声及CT检查确诊为上尿路结石。照影检查示有5例患者存在肾盂输尿管连接部位狭窄，有3例患者表现为肾旋转不良。另外，有25例患者有不同程度肾积水，少尿。
1.2 方法
所有患者经确诊及与患者家属沟通相关治疗方案，家属表示同意后进行手术。麻醉方式选择气管插管全身麻醉及硬脑膜麻醉等方式。取截石位，先行输尿管逆行插入F4输尿管导管，留置尿管。后俯卧位，B超引导下进行目标穿刺，穿刺后拔出针芯，置入导丝后再退出穿刺针。然后导丝引导下采用筋膜扩张器逐级扩张通道至F14，再退出扩张器留置剥皮鞘。然后置入肾镜进行取石，术中对部分结石可联合气压弹道碎石系统或钬激光进行碎石。
1.3 术后处理
术后密切患侧患者有无气胸、出现、脏器损伤表现等并发症。术后3天复查超声或腹部平片，无较大残余结石并肾造瘘管引流液量少且不浑浊后拔出造瘘管。对有较大结石可计划行二期经皮肾镜取石术，或改行体外冲击波碎石术治疗。术后1个月根据情况拔出双J管，术后密切随访3个月，观察患有无残留结石，肾功能改善情况及有无并发症等。
2 结果
所有患者均一次性成功建立经皮通道，手术时间55min-143min，平均（84.17±13.21）min，一次性结石清除率90%（54/60），另外有6处结石未能完全清除，因其为鹿角形复杂结石。术后1个月进行体外冲击波碎石治疗，结石基本完全清除。所有患者留置F14肾造瘘管，术后3-5d均成功拔管。术中及术后患者无气胸、大出血、胸膜损伤、内脏器官损伤及发热、感染等并发症出现。所有患者术后随访3个月，无明显并发症出现，患者肾功能得到改善，患者手术治疗效果结果见表1。
表1 患者手术治疗效果结果
3 讨论
上尿路结石的治疗方法众多，比如经皮肾镜碎石取石术、体外冲击波碎石术及输尿管软镜取石术等。但对于婴幼儿而言，我们需要考虑的影响因素众多，因此对于治疗方式的选择不能与成人一概而论。微通道经皮肾镜取石术是目前被认为治疗婴幼儿上尿路结石比较理想的方法之一。
婴幼儿上尿路结石形成时间短，结石一般较小，且其硬度较低而比较容易碎石，因此有人认为体外冲击波碎石治疗婴幼儿肾结石是比较可行的[4]。但是有的患者不能耐受体外冲击波碎石治疗，因为其治疗后并发症较多，包括肉眼血尿，肾绞痛，发热及石街形成等[5]。特别是石街形成，这往往需要我们再次进行体外冲击碎石甚至转传统开口取石，给患者带来更大程度的痛苦和更高的治疗费用。
对于经皮肾镜碎石取石术治疗治疗而言，具有创伤小，并发症少，恢复快等优点，结石的清除率可达90%以上，有的研究直接认为其可作为治疗复杂性肾结石的首选方法[6]。国外有较早文献报道称，采用经皮肾镜取石术治疗婴幼儿上尿路结石，其结石清除率可达67%-100%[7]。Mahmud等[8]报道采用经皮肾镜取石术治疗婴幼儿上尿路结石的清除率达60%，术后再联合体外冲击波碎石术治疗的话，结石的清除率可达100%。本分析的结果显示，采用经皮肾镜取石术的结石清除率达到90%，另外患者为鹿角形的复发结石，术后发现存在部分残留，但术后1个月经体外冲击波碎石治疗后，基本无残留结石。
但经皮肾镜取石术也有一些限制的的地方，比如当遇到多发结石或单个特别大的结石，那么单通道就不能有效的发现结石导致结石难于完全清除[9]。有的便需要改双通道或多通道，这对患者造成的手术创伤更大可能更大。特别对于婴幼儿来说，多通道的手术创伤对愈合及发育均可能有较大的影响。当前术前对结石情况进行详细的了解，丰富的经验和熟练的操作是十分必要的。
采用微通道的目的在于减小对肾脏的损伤。目前有诸多的文献报道称：微通道的经皮肾镜通道对肾功能的影响是很小的[10，11]。而相对采用标准通道来说，其治疗婴幼儿肾结石发生出血等并发症的概率明显增加[12]。本分析中所有患者术中及术后也均未大出血。 目前，对于经皮肾镜取石术治疗婴幼儿上尿路结石的患者年龄条件存在不同意见，也没有足够的报道和证据显示患者的年龄过低会导致术后并发症增加及长远时间后对患者肾功能的影响。但因结石造成的梗阻、感染及对肾功能的影响，我们认为发现结石并早期处理是必要的。当然，居于婴幼儿尚未发育成熟，各器官位置、大小及功能与成人不同的因素，在建立通道前需要我们准确的定位，术中也需要超声引导下进行穿刺，这不仅仅提高一次性穿刺成功率，也能有效的避免损伤周围器官及组织。同时也要求操作者需要足够丰富的经验，并且动作轻柔。此外，我们还需要注意的是低温灌注液可导致术后婴幼儿低体温，因此我们灌注前需要对灌注液进行预热至25-30℃。并且灌注液需要保持适当的压力，一方面利于取石，同时也不致于压力过高导致肾损伤。
参考文献：
[1] Bhageria A，Nayak B，Seth A，et al.Paediatric percuteneous nephrolathotomy：single-centre 10-year experience[J].J Pediatr Urol，2013，9（4）：472-475.
[2] Dogan HS，Tekgul S.Minimally invasive surgical approaches to kidney stones in children[J].Curr Urol Rep，2012，13（4）：298-306.
[3] Sas DJ，Hulsey TC，Shatat IF，et al.Increasing incidence of kidney stones in children evaluated in the emergency department[J].J Pediatr，2010，157（1）：132-137.
[4] 林伟，黄海鹏，黄辉.体外冲击波碎石治疗婴幼儿肾结石27例临床分析[J].中华全科医师杂志，2010，9（4）：121-122.
[5] 何瑜，刘继学，龚静国，等.体外冲击波碎石治疗上尿路结石362例分析[J].航空航天医学杂志，2014，25（3）：353-354.
[6] 孙颖浩，高旭，高小峰，等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾盏结石[J].临床泌尿外科，2004（3）：139-140.
[7] Sahin A，Tekgul S，Erdem E，et al.Percutaneous nephrolithotomy in older children[J].J pediatr Surg，2010，35（9）：1336-1338.
[8] Mahmud M，Zaidi Z.percutaneous nephrolithotomy in children befor school age：experience of a Pakistani centre[J].BJU Int，2004，94（9）：1352-1354.
[9] Gutierrez J，Smith A，Geavlete P，et al.Urinary tract infections and post-operative fever in percutaneous nephtolithotomy[J].World Journal of Urology，2013，31（5）：1135-1140.
[10] 冯辉，刘建河，李绍棠，等.标准通道经皮肾镜与微创经皮肾镜碎石治疗结石性脓肾的比较[J].凝难病杂志，2011，10（9）：665-667.
[11] 冯志明.经皮肾镜取石术治疗泌尿系结石临床疗效观察20例[J].中国医药指南，2010，8（36）：100-101.
[12] Gunes A，Yahya Ugras M，Yilmaz U，et al.Percutaneous nephrolithotomy for pediatric stone disease-our experience with adult-sized equipment[J].Scand J Urol Nephrol，2003，37（6）：477-481.
关键词：婴幼儿；上尿路结石；微通道；经皮肾镜；取石术
上尿路结石是常见的泌尿系统结石，其在婴幼儿中的发病率有逐年上升趋势[1，2]。不能及时有效的清除结石可能造成输尿管的梗阻、感染而影响肾功能，对处在正在发育的婴幼儿来说危害极大[3]。相比输尿管软件下钬激光碎石，体外冲击波碎石及标准通道经皮肾镜碎石取石术来说，微创经皮肾镜取石术治疗婴幼儿上尿路结石有诸多的优点。本分析以我院治疗的54例60侧上尿路婴幼儿为分析对象，探讨微创经皮肾镜取石术治疗的效果和安全性。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2009年1月-2014年1月在我院泌尿外科进行治疗的35例40侧上尿路结石婴幼儿为分析对象，其中男性30例，女性24例，患者的年龄介于1岁-7岁之间，平均年龄（5.34±2.09）岁。其中肾结石37侧，输尿管上段结石23侧；结石位于左侧33例，右侧21例，双侧6例。结石平均直径（15.27±6.25），有6侧为鹿角形结石。患者入院时有22例诉腰背部疼痛，伴有尿路刺激症状及发热等。后行超声及CT检查确诊为上尿路结石。照影检查示有5例患者存在肾盂输尿管连接部位狭窄，有3例患者表现为肾旋转不良。另外，有25例患者有不同程度肾积水，少尿。
1.2 方法
所有患者经确诊及与患者家属沟通相关治疗方案，家属表示同意后进行手术。麻醉方式选择气管插管全身麻醉及硬脑膜麻醉等方式。取截石位，先行输尿管逆行插入F4输尿管导管，留置尿管。后俯卧位，B超引导下进行目标穿刺，穿刺后拔出针芯，置入导丝后再退出穿刺针。然后导丝引导下采用筋膜扩张器逐级扩张通道至F14，再退出扩张器留置剥皮鞘。然后置入肾镜进行取石，术中对部分结石可联合气压弹道碎石系统或钬激光进行碎石。
1.3 术后处理
术后密切患侧患者有无气胸、出现、脏器损伤表现等并发症。术后3天复查超声或腹部平片，无较大残余结石并肾造瘘管引流液量少且不浑浊后拔出造瘘管。对有较大结石可计划行二期经皮肾镜取石术，或改行体外冲击波碎石术治疗。术后1个月根据情况拔出双J管，术后密切随访3个月，观察患有无残留结石，肾功能改善情况及有无并发症等。
2 结果
所有患者均一次性成功建立经皮通道，手术时间55min-143min，平均（84.17±13.21）min，一次性结石清除率90%（54/60），另外有6处结石未能完全清除，因其为鹿角形复杂结石。术后1个月进行体外冲击波碎石治疗，结石基本完全清除。所有患者留置F14肾造瘘管，术后3-5d均成功拔管。术中及术后患者无气胸、大出血、胸膜损伤、内脏器官损伤及发热、感染等并发症出现。所有患者术后随访3个月，无明显并发症出现，患者肾功能得到改善，患者手术治疗效果结果见表1。
表1 患者手术治疗效果结果
3 讨论
上尿路结石的治疗方法众多，比如经皮肾镜碎石取石术、体外冲击波碎石术及输尿管软镜取石术等。但对于婴幼儿而言，我们需要考虑的影响因素众多，因此对于治疗方式的选择不能与成人一概而论。微通道经皮肾镜取石术是目前被认为治疗婴幼儿上尿路结石比较理想的方法之一。
婴幼儿上尿路结石形成时间短，结石一般较小，且其硬度较低而比较容易碎石，因此有人认为体外冲击波碎石治疗婴幼儿肾结石是比较可行的[4]。但是有的患者不能耐受体外冲击波碎石治疗，因为其治疗后并发症较多，包括肉眼血尿，肾绞痛，发热及石街形成等[5]。特别是石街形成，这往往需要我们再次进行体外冲击碎石甚至转传统开口取石，给患者带来更大程度的痛苦和更高的治疗费用。
对于经皮肾镜碎石取石术治疗治疗而言，具有创伤小，并发症少，恢复快等优点，结石的清除率可达90%以上，有的研究直接认为其可作为治疗复杂性肾结石的首选方法[6]。国外有较早文献报道称，采用经皮肾镜取石术治疗婴幼儿上尿路结石，其结石清除率可达67%-100%[7]。Mahmud等[8]报道采用经皮肾镜取石术治疗婴幼儿上尿路结石的清除率达60%，术后再联合体外冲击波碎石术治疗的话，结石的清除率可达100%。本分析的结果显示，采用经皮肾镜取石术的结石清除率达到90%，另外患者为鹿角形的复发结石，术后发现存在部分残留，但术后1个月经体外冲击波碎石治疗后，基本无残留结石。
但经皮肾镜取石术也有一些限制的的地方，比如当遇到多发结石或单个特别大的结石，那么单通道就不能有效的发现结石导致结石难于完全清除[9]。有的便需要改双通道或多通道，这对患者造成的手术创伤更大可能更大。特别对于婴幼儿来说，多通道的手术创伤对愈合及发育均可能有较大的影响。当前术前对结石情况进行详细的了解，丰富的经验和熟练的操作是十分必要的。
采用微通道的目的在于减小对肾脏的损伤。目前有诸多的文献报道称：微通道的经皮肾镜通道对肾功能的影响是很小的[10，11]。而相对采用标准通道来说，其治疗婴幼儿肾结石发生出血等并发症的概率明显增加[12]。本分析中所有患者术中及术后也均未大出血。 目前，对于经皮肾镜取石术治疗婴幼儿上尿路结石的患者年龄条件存在不同意见，也没有足够的报道和证据显示患者的年龄过低会导致术后并发症增加及长远时间后对患者肾功能的影响。但因结石造成的梗阻、感染及对肾功能的影响，我们认为发现结石并早期处理是必要的。当然，居于婴幼儿尚未发育成熟，各器官位置、大小及功能与成人不同的因素，在建立通道前需要我们准确的定位，术中也需要超声引导下进行穿刺，这不仅仅提高一次性穿刺成功率，也能有效的避免损伤周围器官及组织。同时也要求操作者需要足够丰富的经验，并且动作轻柔。此外，我们还需要注意的是低温灌注液可导致术后婴幼儿低体温，因此我们灌注前需要对灌注液进行预热至25-30℃。并且灌注液需要保持适当的压力，一方面利于取石，同时也不致于压力过高导致肾损伤。
参考文献：
[1] Bhageria A，Nayak B，Seth A，et al.Paediatric percuteneous nephrolathotomy：single-centre 10-year experience[J].J Pediatr Urol，2013，9（4）：472-475.
[2] Dogan HS，Tekgul S.Minimally invasive surgical approaches to kidney stones in children[J].Curr Urol Rep，2012，13（4）：298-306.
[3] Sas DJ，Hulsey TC，Shatat IF，et al.Increasing incidence of kidney stones in children evaluated in the emergency department[J].J Pediatr，2010，157（1）：132-137.
[4] 林伟，黄海鹏，黄辉.体外冲击波碎石治疗婴幼儿肾结石27例临床分析[J].中华全科医师杂志，2010，9（4）：121-122.
[5] 何瑜，刘继学，龚静国，等.体外冲击波碎石治疗上尿路结石362例分析[J].航空航天医学杂志，2014，25（3）：353-354.
[6] 孙颖浩，高旭，高小峰，等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾盏结石[J].临床泌尿外科，2004（3）：139-140.
[7] Sahin A，Tekgul S，Erdem E，et al.Percutaneous nephrolithotomy in older children[J].J pediatr Surg，2010，35（9）：1336-1338.
[8] Mahmud M，Zaidi Z.percutaneous nephrolithotomy in children befor school age：experience of a Pakistani centre[J].BJU Int，2004，94（9）：1352-1354.
[9] Gutierrez J，Smith A，Geavlete P，et al.Urinary tract infections and post-operative fever in percutaneous nephtolithotomy[J].World Journal of Urology，2013，31（5）：1135-1140.
[10] 冯辉，刘建河，李绍棠，等.标准通道经皮肾镜与微创经皮肾镜碎石治疗结石性脓肾的比较[J].凝难病杂志，2011，10（9）：665-667.
[11] 冯志明.经皮肾镜取石术治疗泌尿系结石临床疗效观察20例[J].中国医药指南，2010，8（36）：100-101.
[12] Gunes A，Yahya Ugras M，Yilmaz U，et al.Percutaneous nephrolithotomy for pediatric stone disease-our experience with adult-sized equipment[J].Scand J Urol Nephrol，2003，37（6）：477-481.