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摘要：目的：探讨急性心肌梗死（AMI）伴胸腔积液的诊断与治疗，研究防止误诊漏诊的方法。
方法：回顾性分析2008年1月～2014年1月我院诊治的急性心肌梗死（AMI）并发胸腔和/或心包腔积液52例患者的临床资料，AMI伴胸腔积液的发生、诊治及预后进行分析。
结果：本组中25例经颅脑CT确诊，18例经神经系统和脑积液检验确诊。9例患者不同程度地误诊或延迟诊断，其中5例患者以胸腔积液收住呼吸科治疗。
结论：AMI患者常同时合并多种疾病，易致误诊或延迟诊断；心电图检查仍是AMI诊断的首选方法。
关键词：急性心肌梗死 胸腔积液 诊断 临床分析
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.040
Abstract：Objective：To study the acute myocardial infarction （AMI） in diagnosis and treatment of pleural effusion，research methods to prevent misdiagnosis.
Methods：Retrospective analysis of 2008 January to 2014 January in our hospital for diagnosis and treatment of acute myocardial infarction （AMI） clinical data of patients with pleural or pericardial effusion in 52 cases，occurrence，treatment and prognosis of AMI with pleural effusion were analyzed.
Result：In this group，25 cases by CT，18 cases of nervous system and brain effusion examination confirmed.
Conclusion：At the same time with a variety of diseases is common in patients with AMI，easy to misdiagnosis or delay diagnosis.Ecg examination is still the preferred methods for the diagnosis of AMI.
Keywords：Acute myocardial infarction Pleural effusion Diagnosis Clinical analysis
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）06-0033-01
急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。AMI老年患者常因合并多种疾病，其症状相互掩盖和混淆，使病情复杂多变，易发生误诊或延迟诊断，本研究回顾分析近6余年来经我院诊治的急性心肌梗死（AMI）并发胸腔和/或心包腔积液52例患者的临床资料，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料。选择2008年1月～2014年1月我院住院诊治52例AMI并发胸腔和/或心包腔积液的患者，从中选择符合下列条件的患者25例：①年龄≥70岁；②以胸腔积液为首发症状；③除外已明确胸腔和/或心包腔积液与AMI无关的病例。其中男18例，女7例；年龄70～85岁，平均72.8岁。
1.2 主要症状和体征。发热8例（体温37.3～39.1℃），咳嗽、咳痰15例，咯血或咳血性泡沫痰4例，心悸、胸闷10例，不典型胸痛8例，阵发性呼吸困难或夜间不能平卧9例，上腹部疼痛4例，左上肢阵发性疼痛3例，双腕关节疼痛2例，晕厥2例。左中下肺叩诊实音、呼吸音消失6例，左下肺呼吸音减弱5例，右下肺叩诊实音、呼吸音减弱或消失5例，双下肺呼吸音减弱5例，双侧中下肺小水泡音及细湿啰音12例，右肺局限性湿啰音4例。心脏浊音界增大11例，心包摩擦音4例，心脏杂音10例，心房颤动8例，心脏早搏6例。
1.3 实验室检查。所有患者在入院前后做血、尿、便常规，肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶谱和肌钙蛋白、甲狀腺功能、风湿免疫系统、血清肿瘤标记物、PPD、痰结核杆菌及脱落细胞以及胸腔积液等相关检查。25例患者均于入院前后做了心电图、包括心电图的动态演变检查，所有患者入院后行肝胆胰脾肾前列腺等B超或彩超以及超声心动图检查。胸部X线及CT检查25例，头颅CT检查22例，上消化道钡餐造影4例，冠状动脉造影5例。
1.4 既往病史。慢性阻塞性肺疾病10例，肺结核5例，高血压15例，冠心病10例，糖尿病8例，高脂血症10例，老年性退行性心瓣膜病8例，脑出血后遗症5例，脑梗死后遗症6例，血管性痴呆3例，帕金森综合征4例。
2 结果
2.1 X线及胸部CT检查。左下肺片状阴影8例，右下肺片状阴影6例。胸腔积液：左侧12例，其中少量8例，中等量4例；右侧少到中量8例；双侧少量5例。心影增大15例。超声心动图检查：左心室扩大和/或心室游离壁及室间隔肥厚，游离壁或室间隔运动异常或矛盾运动共16例（左室舒张末期内径53～72mm，平均60.4mm），LVEF0.30～0.60，平均0.46；心包积液：少量8例，中等量1例。冠状动脉造影发现病变血管9支，植入支架8枚。实验室及B超等检查未发现特异性异常。 2.2 延迟诊断。25例患者中，10例首次即诊断为AMI。9例患者不同程度地被误诊或延迟诊断，延误诊断时间26～48h，平均32.5h。另外8例患者从发病到首次就诊时间3～15d，平均6.5d。但该8例患者均以胸腔积液住肺科治疗，初步诊断为结核性胸膜炎6例和胸膜转移癌3例，住肺科治疗1～9d，平均5.1d。
2.3 诊断及转归。综合分析患者的病史、病情演变过程、住院期间的各项辅助检查以及治疗效果等，排除胸腔积液和/或心包腔积液的其他病因，最终诊断急性心肌梗死25例（其中广泛前壁9例，前间壁2例，下壁5例，下壁+后壁4例，下壁+后壁+右室3例，下壁+侧壁2例），亚急性心肌梗死4例。胸腔和/或心包腔积液病因：7例由心力衰竭导致。
本组25例患者均给予常规AMI及抗心衰治疗。部分病例給予阿司匹林治疗（0.3Bid），1周后胸腔积液吸收不明显者加用泼尼松（30mg/d），症状控制后逐渐减量至停药。住院期间死亡4例，其中死于心力衰竭2例，室颤1例，多脏器功能衰竭1例。另外21例病情稳定、好转出院。随访10例，平均随访6.5个月。随访期间死亡3例，2例死于脑出血，另1例死于肺部感染。未有因胸腔积液和/或心包腔积液量增加而需要再住院治疗者。
3 讨论
AMI后的胸腔积液若能排除其他病因，大多数为心力衰竭引起。急性左心衰有1/4可发生胸腔积液。心包腔积液可发生于心肌梗死后接近25%的患者。若患者在发病之初未及时到医院就诊，医生就可能对患者发生AMI后的病情演变了解不多，所以要明确胸腔积液和/或心包腔积液与AMI相关联有时比较困难。25例患者中，8例同时合并少量心包腔积液。心力衰竭和Dresslers综合征是引起胸腔积液和/或心包腔积液的主要原因[1]。25例患者均以胸腔积液为首发症状，而急性心肌梗死典型的胸痛症状未出现或不明显，为早期确诊带来困难，因而9例患者被误诊或延迟诊断。因此，临床医生应提高对不典型心肌梗死的警惕性。
高龄患者可能因对疼痛不敏感，或因侧支循环的建立，发生AMI时无典型的胸痛，但临床医生若能仔细询问病史，还是能够发现患者身体某些部位有不明原因的疼痛或难以解释的症状，如牙痛、下颌痛、颈痛、左肩左臂痛，甚至左手指痛、三叉神经痛及上腹部疼痛等[2]，这些症状会对诊断有帮助。
25例患者均合并心肺及其他慢性疾病。这些患者就诊时往往只提到当时或近几日的感受，又加上长期慢性疾病多种症状相互掩盖及重叠，且高龄患者思维不敏捷甚至混乱，因此缺乏对疾病发生时间、病情演变过程的系统描述。而接诊医生往往也只重视患者近日的症状，缺乏对病情的详细了解。另外，既往病史有时可能会误导医生产生先入为主的诊断，即使患者提到发病前出现对修正诊断有帮助的症状，也难以引起医生重视。
心电图仍是AMI诊断的首选方法，或对心电图进行动态观察，并结合心肌酶、肌钙蛋白确诊。部分病例最后得到超声心动图、冠状动脉造影等检查的进一步证实。但是，25例患者中，首诊时即行心电图检查者只有6例，因此延误了诊断。可见心电图作为一种常规检查尚未深入到每个医生心目中，特别是非心脏科医生。
参考文献
[1] 叶安霞，王丰，蓝冰，等.28例肺栓塞合并胸腔积液的临床分析[J].华夏医学，2007，20（4）：698-699
[2] 菅颖，李公信，李志梁，等.急性心肌梗死并发胸腔积液3例治疗体会[J].实用医学杂志，2007，23（7）：1104
方法：回顾性分析2008年1月～2014年1月我院诊治的急性心肌梗死（AMI）并发胸腔和/或心包腔积液52例患者的临床资料，AMI伴胸腔积液的发生、诊治及预后进行分析。
结果：本组中25例经颅脑CT确诊，18例经神经系统和脑积液检验确诊。9例患者不同程度地误诊或延迟诊断，其中5例患者以胸腔积液收住呼吸科治疗。
结论：AMI患者常同时合并多种疾病，易致误诊或延迟诊断；心电图检查仍是AMI诊断的首选方法。
关键词：急性心肌梗死 胸腔积液 诊断 临床分析
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.040
Abstract：Objective：To study the acute myocardial infarction （AMI） in diagnosis and treatment of pleural effusion，research methods to prevent misdiagnosis.
Methods：Retrospective analysis of 2008 January to 2014 January in our hospital for diagnosis and treatment of acute myocardial infarction （AMI） clinical data of patients with pleural or pericardial effusion in 52 cases，occurrence，treatment and prognosis of AMI with pleural effusion were analyzed.
Result：In this group，25 cases by CT，18 cases of nervous system and brain effusion examination confirmed.
Conclusion：At the same time with a variety of diseases is common in patients with AMI，easy to misdiagnosis or delay diagnosis.Ecg examination is still the preferred methods for the diagnosis of AMI.
Keywords：Acute myocardial infarction Pleural effusion Diagnosis Clinical analysis
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）06-0033-01
急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。AMI老年患者常因合并多种疾病，其症状相互掩盖和混淆，使病情复杂多变，易发生误诊或延迟诊断，本研究回顾分析近6余年来经我院诊治的急性心肌梗死（AMI）并发胸腔和/或心包腔积液52例患者的临床资料，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料。选择2008年1月～2014年1月我院住院诊治52例AMI并发胸腔和/或心包腔积液的患者，从中选择符合下列条件的患者25例：①年龄≥70岁；②以胸腔积液为首发症状；③除外已明确胸腔和/或心包腔积液与AMI无关的病例。其中男18例，女7例；年龄70～85岁，平均72.8岁。
1.2 主要症状和体征。发热8例（体温37.3～39.1℃），咳嗽、咳痰15例，咯血或咳血性泡沫痰4例，心悸、胸闷10例，不典型胸痛8例，阵发性呼吸困难或夜间不能平卧9例，上腹部疼痛4例，左上肢阵发性疼痛3例，双腕关节疼痛2例，晕厥2例。左中下肺叩诊实音、呼吸音消失6例，左下肺呼吸音减弱5例，右下肺叩诊实音、呼吸音减弱或消失5例，双下肺呼吸音减弱5例，双侧中下肺小水泡音及细湿啰音12例，右肺局限性湿啰音4例。心脏浊音界增大11例，心包摩擦音4例，心脏杂音10例，心房颤动8例，心脏早搏6例。
1.3 实验室检查。所有患者在入院前后做血、尿、便常规，肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶谱和肌钙蛋白、甲狀腺功能、风湿免疫系统、血清肿瘤标记物、PPD、痰结核杆菌及脱落细胞以及胸腔积液等相关检查。25例患者均于入院前后做了心电图、包括心电图的动态演变检查，所有患者入院后行肝胆胰脾肾前列腺等B超或彩超以及超声心动图检查。胸部X线及CT检查25例，头颅CT检查22例，上消化道钡餐造影4例，冠状动脉造影5例。
1.4 既往病史。慢性阻塞性肺疾病10例，肺结核5例，高血压15例，冠心病10例，糖尿病8例，高脂血症10例，老年性退行性心瓣膜病8例，脑出血后遗症5例，脑梗死后遗症6例，血管性痴呆3例，帕金森综合征4例。
2 结果
2.1 X线及胸部CT检查。左下肺片状阴影8例，右下肺片状阴影6例。胸腔积液：左侧12例，其中少量8例，中等量4例；右侧少到中量8例；双侧少量5例。心影增大15例。超声心动图检查：左心室扩大和/或心室游离壁及室间隔肥厚，游离壁或室间隔运动异常或矛盾运动共16例（左室舒张末期内径53～72mm，平均60.4mm），LVEF0.30～0.60，平均0.46；心包积液：少量8例，中等量1例。冠状动脉造影发现病变血管9支，植入支架8枚。实验室及B超等检查未发现特异性异常。 2.2 延迟诊断。25例患者中，10例首次即诊断为AMI。9例患者不同程度地被误诊或延迟诊断，延误诊断时间26～48h，平均32.5h。另外8例患者从发病到首次就诊时间3～15d，平均6.5d。但该8例患者均以胸腔积液住肺科治疗，初步诊断为结核性胸膜炎6例和胸膜转移癌3例，住肺科治疗1～9d，平均5.1d。
2.3 诊断及转归。综合分析患者的病史、病情演变过程、住院期间的各项辅助检查以及治疗效果等，排除胸腔积液和/或心包腔积液的其他病因，最终诊断急性心肌梗死25例（其中广泛前壁9例，前间壁2例，下壁5例，下壁+后壁4例，下壁+后壁+右室3例，下壁+侧壁2例），亚急性心肌梗死4例。胸腔和/或心包腔积液病因：7例由心力衰竭导致。
本组25例患者均给予常规AMI及抗心衰治疗。部分病例給予阿司匹林治疗（0.3Bid），1周后胸腔积液吸收不明显者加用泼尼松（30mg/d），症状控制后逐渐减量至停药。住院期间死亡4例，其中死于心力衰竭2例，室颤1例，多脏器功能衰竭1例。另外21例病情稳定、好转出院。随访10例，平均随访6.5个月。随访期间死亡3例，2例死于脑出血，另1例死于肺部感染。未有因胸腔积液和/或心包腔积液量增加而需要再住院治疗者。
3 讨论
AMI后的胸腔积液若能排除其他病因，大多数为心力衰竭引起。急性左心衰有1/4可发生胸腔积液。心包腔积液可发生于心肌梗死后接近25%的患者。若患者在发病之初未及时到医院就诊，医生就可能对患者发生AMI后的病情演变了解不多，所以要明确胸腔积液和/或心包腔积液与AMI相关联有时比较困难。25例患者中，8例同时合并少量心包腔积液。心力衰竭和Dresslers综合征是引起胸腔积液和/或心包腔积液的主要原因[1]。25例患者均以胸腔积液为首发症状，而急性心肌梗死典型的胸痛症状未出现或不明显，为早期确诊带来困难，因而9例患者被误诊或延迟诊断。因此，临床医生应提高对不典型心肌梗死的警惕性。
高龄患者可能因对疼痛不敏感，或因侧支循环的建立，发生AMI时无典型的胸痛，但临床医生若能仔细询问病史，还是能够发现患者身体某些部位有不明原因的疼痛或难以解释的症状，如牙痛、下颌痛、颈痛、左肩左臂痛，甚至左手指痛、三叉神经痛及上腹部疼痛等[2]，这些症状会对诊断有帮助。
25例患者均合并心肺及其他慢性疾病。这些患者就诊时往往只提到当时或近几日的感受，又加上长期慢性疾病多种症状相互掩盖及重叠，且高龄患者思维不敏捷甚至混乱，因此缺乏对疾病发生时间、病情演变过程的系统描述。而接诊医生往往也只重视患者近日的症状，缺乏对病情的详细了解。另外，既往病史有时可能会误导医生产生先入为主的诊断，即使患者提到发病前出现对修正诊断有帮助的症状，也难以引起医生重视。
心电图仍是AMI诊断的首选方法，或对心电图进行动态观察，并结合心肌酶、肌钙蛋白确诊。部分病例最后得到超声心动图、冠状动脉造影等检查的进一步证实。但是，25例患者中，首诊时即行心电图检查者只有6例，因此延误了诊断。可见心电图作为一种常规检查尚未深入到每个医生心目中，特别是非心脏科医生。
参考文献
[1] 叶安霞，王丰，蓝冰，等.28例肺栓塞合并胸腔积液的临床分析[J].华夏医学，2007，20（4）：698-699
[2] 菅颖，李公信，李志梁，等.急性心肌梗死并发胸腔积液3例治疗体会[J].实用医学杂志，2007，23（7）：1104