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在安全治理上,中国向来有“先放开、后抓死”的循环规律,往往一放开就搞活,一搞活就失衡,一失衡就混乱,一混乱就事故,一事故就抓死,一抓死就落后,一落后再放开,时间更迭,循环往复,过往中国其他产业的安全发展,莫不落入这一怪圈。而导致这一怪圈出现的根本原因,在于安全与发展的关系失衡。
西欧今年3月27日一架SR22小飞机迫降珠海海上开始,5月16日、6月4日、6月6日、6月15日、6月22日、7月29日,中国通航业以令人应接不暇的速度频频发生飞行事故。截止到目前,据有关专家统计,本年度发生事故的通用飞机达15架,死亡15人,似乎中国通航安全形势一下子变得严峻起来,于是有通航人感叹:中国通航会不会继续中招传说中的“魔咒”?
“魔咒”是什么?
这个“魔咒”就是:通航高速发展则安全事故频发!
事实上,时下中国通航的发展的确有点激进,犹如中国高铁一样,一味地追求速度,往往会给安全管理埋下巨大的隐患。可以预见,如果通航领域持续以高频率出现安全事故,则必然导致各方面对通航发展失去信心,而这是所有通航人都不愿看到的。
那么,目前整个通航产业的安全管理到底存在哪些问题?在通航市场需求快速增长的大形势下,通航安全运行矛盾激化的核心要因是什么呢?能否处理好这样的矛盾呢?笔者想就这些问题谈一谈个人的思考与观点,希望能引起同行的讨论。
综合来说,我国通用航空安全发展的现状是:专业人才匮乏,人员训练不足,安全意识淡薄;法规不完善,事故调查机制不健全、不透明、通告及时性差;科研投入不足,技术设备落后;保障手段不足,保障设施严重缺乏等。在这样的条件下,通航发生空难的概率上升就不足为怪了。
人的问题
保障通航安全是一个系统工程,包括人、机、环境三大环节的配合,其中,人的因素至关重要,已成为制约提高全球通用航空安全水平的首要环节。
当下,中国通航专业人员匮乏,无论是飞行员还是机务工程师均严重不足,且素质水平参差不齐,在市场竞争无序的状态下,这些因素给通航的安全发展带来了很大的不确定性。此外,还有很多影响法规执行的人为因素大量存在,比如有一些人对规章、标准、条款不熟悉,还有一些人总喜欢讲人情或明知故犯,等等,诸如此类的行为都加剧了通航运行的风险。
从一些国际权威机构发布的统计数据来看,飞机的事故中,人为因素占比50%以上,换句话说,降低人为因素,则飞行事故可以减少一半。因此,要做到安全运行,重要的是控制好人为因素的影响。
通用航空器的特点决定了其技术人员必须具备高度的专业素质和精湛的驾驶技术;他们不但要全面了解相关学科的专业知识,还要对航空器的工作原理谙熟于胸;不但要熟知各个系统,还要在出现异常情况时有分析和解决问题的能力,而这些能力是需要培养的,不可能一蹴而就。
而如今我国飞行员的培训并不能完全跟上发展的需求,不仅飞行员数量紧缺,而且大多数通航飞行员在飞行经验、技能上尚存在不足,飞行员缺少由小到大改机型的培训过程,训练中往往重初训、轻复训,所以部分飞行员的驾驶技能和处理特殊情况的能力十分欠缺。
另外,很多通航公司带飞教员的教学水平也参差不齐。因此,加强飞行员培训首先需要加强机长的培训;此外,教学模式也应从师傅带徒弟的经验型,转变到理论与实践相结合的综合型,侧重于传授技术而不是简单的技巧,这样有利于从根本上改善人为因素对通航安全的影响。
除了飞行员之外,机务维修人员对于飞行安全的影响也非常重要,这一方面考验他们的责任心,能否在困难的条件下和周而复始的日常重复工作中,时刻保持警觉、不懈怠?另一方面也考验他们的技术,能否在技术优势及技术信息不具备的条件下,把持安全尺度?
对于企业来讲,要克服人为因素对安全的的影响,必须要做好专业人员的资质管控,这是控制人为因素的重要步骤。其次是关注安全细节和持续改进,这是企业安全管理成功的关键。一个优秀的通航企业必须能够科学地制定流程,充分发挥人的主观能动性,同时又充分考虑人性的弱点与缺陷,正确处理不同个体之间、团队之间的关系,才能发挥出“1+1>2”的功效。通航企业应该把飞行员当做一名“飞行管理者”和“资源管理者”来看待和培养,不断提高机组成员特别是责任机长的管理和领导水平,才有可能保证通航飞行的安全。
制度的问题
世界航空史充分表明,通用航空是运输航空的基础,而通用航空的发展,涉及到航空器适航、航空设施、飞行活动、空域使用、航空法规建设等多方面的管理。为满足通用航空的发展,需不断完善各种规章制度和运行、管理方法。
然而,当前我国通航安全管理制度却十分落后,一方面,管理模式和方法依然套用运输航空的,这显然与通用航空的发展需求不匹配;另一方面,现在新机型、新设备、新技术不断引进,安全生产管理体制、运行模式、管理方式已发生巨大的变化,但相应的填补空白的新规章、新标准却未能及时制定,已有的规章、标准也未能及时修改等。再比如安全问责连坐制。该制度的设计是以推诿责任为起点,无责任为终点,更多的是一种人治而非法治,这给部分通航企业提供了投机取巧的机会与违规幻想的空间;另外,当正当的要求不能得到满足时,也会逼使企业铤而走险,进行“黑飞”。
然而通航发展与管理的复杂性也决定了,仅仅做到熟知和严守法规制度是远远不够的,事物在不断发展,法规制度只是针对历史经验教训的总结制定的,相对新事物、新情况来说,具有一定的滞后性,因此需要推陈出新,不断发展和完善。
正如《快速检查单》中所述:QRH不可能涵盖所有的情况,也不能代替飞行员根据掌握的知识作出的良好判断,为了获得更高的安全性,飞行员在特定的情况下可以也应该偏离已有的标准程序并对其行为负责。这告诉我们,在面对新情况时不应该局限于现有的经验和法规,要勇于探索和进取,冲破旧有法规的约束从而获得更高的安全性,这也正是法规制度发展和完善的必然过程。因此,对于法规理解的最高境界应是:“忠诚法规又不拘泥于法规”。 技术的问题
目前我国的通航企业普遍规模小、设备缺失、技术创新能力弱,维修服务能力不足等,维修的上游技术和关键技术主要依赖国外飞机、发动机制造厂商,大量的发动机仍需送国外修理;部分在国内修理的发动机,仍有60%~70%的部件需转包外送,这使修理周期、价格和质量等均不能自主控制;此外,由于缺乏拥有自主知识产权的关键技术,国内维修的信息化水平较低,目前国外先进国家的机务维修系统已采用MRO技术和PMA技术,而我国的通航企业在这方面还有较大差距,这也使得安全隐患丛生。
总之,中国对于通航安全技术的研究和应用,与世界航空大国相比存在巨大的差距,如美国联邦航空局(FAA)有近千名专门从事航空安全研究的科研人员,每年研究经费近3亿美元。而我国通用航空安全研究机构和科研人员数量相对较少,且经费投入严重不足,很难开展深入的基础理论研究和推广。表现出来的安全预防的管理水平和成果应用和转化等,都有很大差距。可以说,当前我国通用航空的技术发展水平,远远不能满足通用航空发展的需要,这对通航安全管理非常不利。
保障的问题
国外尤其是美国的通航专业化程度很高,他们具有先进的空中导航系统网络支撑,既确保了飞行器的运营安全,也成就了通航大国,如全美国有360个导航中心站和雷达站,180个飞行服务站,可以为飞行员提供各种导航、气象、信息支持等帮助,美国联邦航空局还在1177个通用机场安装了仪表着陆系统,可以24小时进行空中航路的控制和指挥。
相比较而言,我国通航“飞得起、看得见、叫得到、落得下”的问题还没有彻底解决,中国通航在低空基本上是在“失控”的状态下飞行,安全保障很不给力,导致航管部门对于低空飞行审批较为慎重,不仅增加了飞行活动的审批难度,更制约了我国通航的快速发展。
如何破除“魔咒”
总结前面的分析,我们会十分明了,影响通航安全的根本原因与人的意识有关,与制度改革有关,与投入有关。因此,树立管理者和从业者正确的意识、理念;加快对安全管理制度进行改革,做好顶层设计,弱化人治的影响,实现对通航安全预防工作的有效干预,加大对支撑安全基础环节的全面投入,改善不可或缺的先决条件和环境条件,才能给通航高速发展与安全形势严峻的矛盾处理带来转机。
当然解决问题,不能一蹴而就,首先需要解决的是思想、意识、理念方面的问题,而后才是方法论即制度、技术、设施环境等问题,这个顺序不明晰,则改革毫无头绪,顾此失彼。
在笔者看来,通航的安全发展,短期内靠运气,中期靠制度与流程,而长期则必须要靠价值观与安全文化。安全是一个长远的问题,通航发展的速度快与慢,要与安全运营的矛盾问题有效地平衡与匹配,可以说是一种博弈的纳什平衡,处理不好安全问题,反过来又会制约通用航空的发展进程。
如果我们仅仅依靠运气,那风险太大了:即使有了制度与流程,有了足够的保障设备,也不是什么问题都解决了。安全的保证,最为重要的因素永远是人的问题,而人的问题,最根本的是思想意识与素质、素养的问题,价值观念问题,也就是安全文化的问题。推进通航安全文化建设,必须将安全文化基本理论与成功经验,加以整合提炼构成一个闭环系统,即将安全文化建设模型设置为领导决策层沟通、现状诊断与评估、建设规划、建设模块导入与实施、阶段效果评估五个步骤的闭环。安全文化的建设,不是一天两天的事,取决于“投入”和“改变”的力度,取决于你是否愿意为安全做科学而长远的投资,企业如此,国家也是如此。仅仅把投资投入看成是设备购买和基本设施建设是远远不够的,文化建设也少不了投资。总之,无论在国家层面,还是在企业层面,都要有改变的勇气与革新的意识,对安全文化理念的塑造和体系的建设,需要进行一次适应时代发展的升级,只有这样,通航才会有长远的安全可言。
从管理上讲,近年来虽然在管理方法和制度上,主管单位做了较多改进工作,但是对于安全的管理往往是未出事的时候,比较放任自流,出事了就从严管理与处置,导致很多发生事故的公司,因为一次事故就前程尽毁甚至倒闭。此外,事故调查不及时、不透明,会影响通航事故的经验教训的充分吸取与借鉴,对于那些未出事的公司来说,由于得不到充分的警示,他们在日后的运行中仍然心存侥幸。
总之,遵循通航安全“预防为主”和“持续改进”的原则,才能有效解决通航发展与安全运营的矛盾,在通航高速发展的同时,强化各个基础支撑环节的投入,不断推广通航安全文化,才有可能冲破“魔咒”!
西欧今年3月27日一架SR22小飞机迫降珠海海上开始,5月16日、6月4日、6月6日、6月15日、6月22日、7月29日,中国通航业以令人应接不暇的速度频频发生飞行事故。截止到目前,据有关专家统计,本年度发生事故的通用飞机达15架,死亡15人,似乎中国通航安全形势一下子变得严峻起来,于是有通航人感叹:中国通航会不会继续中招传说中的“魔咒”?
“魔咒”是什么?
这个“魔咒”就是:通航高速发展则安全事故频发!
事实上,时下中国通航的发展的确有点激进,犹如中国高铁一样,一味地追求速度,往往会给安全管理埋下巨大的隐患。可以预见,如果通航领域持续以高频率出现安全事故,则必然导致各方面对通航发展失去信心,而这是所有通航人都不愿看到的。
那么,目前整个通航产业的安全管理到底存在哪些问题?在通航市场需求快速增长的大形势下,通航安全运行矛盾激化的核心要因是什么呢?能否处理好这样的矛盾呢?笔者想就这些问题谈一谈个人的思考与观点,希望能引起同行的讨论。
综合来说,我国通用航空安全发展的现状是:专业人才匮乏,人员训练不足,安全意识淡薄;法规不完善,事故调查机制不健全、不透明、通告及时性差;科研投入不足,技术设备落后;保障手段不足,保障设施严重缺乏等。在这样的条件下,通航发生空难的概率上升就不足为怪了。
人的问题
保障通航安全是一个系统工程,包括人、机、环境三大环节的配合,其中,人的因素至关重要,已成为制约提高全球通用航空安全水平的首要环节。
当下,中国通航专业人员匮乏,无论是飞行员还是机务工程师均严重不足,且素质水平参差不齐,在市场竞争无序的状态下,这些因素给通航的安全发展带来了很大的不确定性。此外,还有很多影响法规执行的人为因素大量存在,比如有一些人对规章、标准、条款不熟悉,还有一些人总喜欢讲人情或明知故犯,等等,诸如此类的行为都加剧了通航运行的风险。
从一些国际权威机构发布的统计数据来看,飞机的事故中,人为因素占比50%以上,换句话说,降低人为因素,则飞行事故可以减少一半。因此,要做到安全运行,重要的是控制好人为因素的影响。
通用航空器的特点决定了其技术人员必须具备高度的专业素质和精湛的驾驶技术;他们不但要全面了解相关学科的专业知识,还要对航空器的工作原理谙熟于胸;不但要熟知各个系统,还要在出现异常情况时有分析和解决问题的能力,而这些能力是需要培养的,不可能一蹴而就。
而如今我国飞行员的培训并不能完全跟上发展的需求,不仅飞行员数量紧缺,而且大多数通航飞行员在飞行经验、技能上尚存在不足,飞行员缺少由小到大改机型的培训过程,训练中往往重初训、轻复训,所以部分飞行员的驾驶技能和处理特殊情况的能力十分欠缺。
另外,很多通航公司带飞教员的教学水平也参差不齐。因此,加强飞行员培训首先需要加强机长的培训;此外,教学模式也应从师傅带徒弟的经验型,转变到理论与实践相结合的综合型,侧重于传授技术而不是简单的技巧,这样有利于从根本上改善人为因素对通航安全的影响。
除了飞行员之外,机务维修人员对于飞行安全的影响也非常重要,这一方面考验他们的责任心,能否在困难的条件下和周而复始的日常重复工作中,时刻保持警觉、不懈怠?另一方面也考验他们的技术,能否在技术优势及技术信息不具备的条件下,把持安全尺度?
对于企业来讲,要克服人为因素对安全的的影响,必须要做好专业人员的资质管控,这是控制人为因素的重要步骤。其次是关注安全细节和持续改进,这是企业安全管理成功的关键。一个优秀的通航企业必须能够科学地制定流程,充分发挥人的主观能动性,同时又充分考虑人性的弱点与缺陷,正确处理不同个体之间、团队之间的关系,才能发挥出“1+1>2”的功效。通航企业应该把飞行员当做一名“飞行管理者”和“资源管理者”来看待和培养,不断提高机组成员特别是责任机长的管理和领导水平,才有可能保证通航飞行的安全。
制度的问题
世界航空史充分表明,通用航空是运输航空的基础,而通用航空的发展,涉及到航空器适航、航空设施、飞行活动、空域使用、航空法规建设等多方面的管理。为满足通用航空的发展,需不断完善各种规章制度和运行、管理方法。
然而,当前我国通航安全管理制度却十分落后,一方面,管理模式和方法依然套用运输航空的,这显然与通用航空的发展需求不匹配;另一方面,现在新机型、新设备、新技术不断引进,安全生产管理体制、运行模式、管理方式已发生巨大的变化,但相应的填补空白的新规章、新标准却未能及时制定,已有的规章、标准也未能及时修改等。再比如安全问责连坐制。该制度的设计是以推诿责任为起点,无责任为终点,更多的是一种人治而非法治,这给部分通航企业提供了投机取巧的机会与违规幻想的空间;另外,当正当的要求不能得到满足时,也会逼使企业铤而走险,进行“黑飞”。
然而通航发展与管理的复杂性也决定了,仅仅做到熟知和严守法规制度是远远不够的,事物在不断发展,法规制度只是针对历史经验教训的总结制定的,相对新事物、新情况来说,具有一定的滞后性,因此需要推陈出新,不断发展和完善。
正如《快速检查单》中所述:QRH不可能涵盖所有的情况,也不能代替飞行员根据掌握的知识作出的良好判断,为了获得更高的安全性,飞行员在特定的情况下可以也应该偏离已有的标准程序并对其行为负责。这告诉我们,在面对新情况时不应该局限于现有的经验和法规,要勇于探索和进取,冲破旧有法规的约束从而获得更高的安全性,这也正是法规制度发展和完善的必然过程。因此,对于法规理解的最高境界应是:“忠诚法规又不拘泥于法规”。 技术的问题
目前我国的通航企业普遍规模小、设备缺失、技术创新能力弱,维修服务能力不足等,维修的上游技术和关键技术主要依赖国外飞机、发动机制造厂商,大量的发动机仍需送国外修理;部分在国内修理的发动机,仍有60%~70%的部件需转包外送,这使修理周期、价格和质量等均不能自主控制;此外,由于缺乏拥有自主知识产权的关键技术,国内维修的信息化水平较低,目前国外先进国家的机务维修系统已采用MRO技术和PMA技术,而我国的通航企业在这方面还有较大差距,这也使得安全隐患丛生。
总之,中国对于通航安全技术的研究和应用,与世界航空大国相比存在巨大的差距,如美国联邦航空局(FAA)有近千名专门从事航空安全研究的科研人员,每年研究经费近3亿美元。而我国通用航空安全研究机构和科研人员数量相对较少,且经费投入严重不足,很难开展深入的基础理论研究和推广。表现出来的安全预防的管理水平和成果应用和转化等,都有很大差距。可以说,当前我国通用航空的技术发展水平,远远不能满足通用航空发展的需要,这对通航安全管理非常不利。
保障的问题
国外尤其是美国的通航专业化程度很高,他们具有先进的空中导航系统网络支撑,既确保了飞行器的运营安全,也成就了通航大国,如全美国有360个导航中心站和雷达站,180个飞行服务站,可以为飞行员提供各种导航、气象、信息支持等帮助,美国联邦航空局还在1177个通用机场安装了仪表着陆系统,可以24小时进行空中航路的控制和指挥。
相比较而言,我国通航“飞得起、看得见、叫得到、落得下”的问题还没有彻底解决,中国通航在低空基本上是在“失控”的状态下飞行,安全保障很不给力,导致航管部门对于低空飞行审批较为慎重,不仅增加了飞行活动的审批难度,更制约了我国通航的快速发展。
如何破除“魔咒”
总结前面的分析,我们会十分明了,影响通航安全的根本原因与人的意识有关,与制度改革有关,与投入有关。因此,树立管理者和从业者正确的意识、理念;加快对安全管理制度进行改革,做好顶层设计,弱化人治的影响,实现对通航安全预防工作的有效干预,加大对支撑安全基础环节的全面投入,改善不可或缺的先决条件和环境条件,才能给通航高速发展与安全形势严峻的矛盾处理带来转机。
当然解决问题,不能一蹴而就,首先需要解决的是思想、意识、理念方面的问题,而后才是方法论即制度、技术、设施环境等问题,这个顺序不明晰,则改革毫无头绪,顾此失彼。
在笔者看来,通航的安全发展,短期内靠运气,中期靠制度与流程,而长期则必须要靠价值观与安全文化。安全是一个长远的问题,通航发展的速度快与慢,要与安全运营的矛盾问题有效地平衡与匹配,可以说是一种博弈的纳什平衡,处理不好安全问题,反过来又会制约通用航空的发展进程。
如果我们仅仅依靠运气,那风险太大了:即使有了制度与流程,有了足够的保障设备,也不是什么问题都解决了。安全的保证,最为重要的因素永远是人的问题,而人的问题,最根本的是思想意识与素质、素养的问题,价值观念问题,也就是安全文化的问题。推进通航安全文化建设,必须将安全文化基本理论与成功经验,加以整合提炼构成一个闭环系统,即将安全文化建设模型设置为领导决策层沟通、现状诊断与评估、建设规划、建设模块导入与实施、阶段效果评估五个步骤的闭环。安全文化的建设,不是一天两天的事,取决于“投入”和“改变”的力度,取决于你是否愿意为安全做科学而长远的投资,企业如此,国家也是如此。仅仅把投资投入看成是设备购买和基本设施建设是远远不够的,文化建设也少不了投资。总之,无论在国家层面,还是在企业层面,都要有改变的勇气与革新的意识,对安全文化理念的塑造和体系的建设,需要进行一次适应时代发展的升级,只有这样,通航才会有长远的安全可言。
从管理上讲,近年来虽然在管理方法和制度上,主管单位做了较多改进工作,但是对于安全的管理往往是未出事的时候,比较放任自流,出事了就从严管理与处置,导致很多发生事故的公司,因为一次事故就前程尽毁甚至倒闭。此外,事故调查不及时、不透明,会影响通航事故的经验教训的充分吸取与借鉴,对于那些未出事的公司来说,由于得不到充分的警示,他们在日后的运行中仍然心存侥幸。
总之,遵循通航安全“预防为主”和“持续改进”的原则,才能有效解决通航发展与安全运营的矛盾,在通航高速发展的同时,强化各个基础支撑环节的投入,不断推广通航安全文化,才有可能冲破“魔咒”!