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摘要：目的 探讨内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）一期治疗老年胆囊结石合并胆总管结石患者的安全性及有效性。方法 回顾性分析2010年10月至2013年10月55例胆囊结石合并胆总管结石的老年患者行ERCP联合LC一期治疗的临床资料。结果 全组无死亡病例。手术平均时间为96.7 min。2 例发生轻型胰腺炎；1例发生胆总管残余结石，再次行内镜下取石。LC无中转病例，术后未发生出血、胆管损伤、腹腔感染等并发症。术后平均住院时间4.9 d。结论 ERCP联合LC一期治疗方案，对老年患者是安全有效的。
关键词：胆总管结石；胆囊结石；老年患者；内镜下逆行胰胆管造影；腹腔镜胆囊切除术
胆囊结石是胆道外科临床中常见疾病之一，胆囊结石患者中约有10%同时合并胆总管结石[1]。随着人口老龄化问题的不断加重，胆囊结石合并胆总管结石的老年患者不断增多，由于此类人群往往合并多种内科疾病，尤其是心脑血管疾病和脏器机能的减退，给临床治疗带来不小的挑战。胆囊结石合并胆总管结石的治疗方式较多，传统的胆囊切除、胆总管切开取石术创伤大、住院时间长、需留置T管。随着内镜技术及腹腔镜技术的不断发展，内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）下取石联合腹腔镜胆囊切除术（LC）具有创伤小、住院时间短、无需T管引流等优点，但目前多数医院采用ERCP术后数日或下次入院再行LC，我们自2010年起开展在手术室内一期完成ERCP下取石和LC，取得较为满意的疗效[2]。其中，用该方法治疗胆囊结石合并胆总管结石的老年患者55例，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
回顾性分析2010年10月至2013年10月泰州市人民医院普外科收治的胆囊结石合并胆总管结石的老年患者，ERCP和LC在手术室内同期完成，年龄大于60岁，共55例，其中男性23例，女性32例，年龄61～82岁，平均年龄（68.7±11.4）岁，病程1～11年。所有病例均存在右上腹或中上腹疼痛病史，经B超、CT、MRCP 等方法确诊为胆囊结石合并胆总管结石，临床排除急性梗阻性化脓性胆管炎，其中，胆总管结石单发结石25例，多发结石30例，胆总管结石直径7～15 mm。术前合并高血压病19 例，2 型糖尿病6 例，冠状动脉硬化性心脏病2 例，术前心电图提示心肌供血不足8 例，脑梗塞4例，慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿12例，肾功能不全1例，肝硬化1例，其中合并2种以上疾病14例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备：术前常规检查包括血、尿、粪常规，凝血功能，肝肾功能，血糖和电解质测定，心脏超声，肺功能。积极处理合并症，如控制血压、血糖，改善心肺功能等。
1.2.2 手术方法：麻醉方法为气管插管静脉吸入复合麻醉。患者首先采用俯卧位，进镜至十二指肠降段并拉直镜身，确认乳头位置，经主乳头开口选择插管至胆管后完成内镜下逆行胰胆管造影（ERCP），C臂机透视确认结石数目和位置，了解胆总管有无狭窄。插入乳头切开刀，置入导管长度一般不超过刀丝全长的1/3，刀丝处于乳头部11点，取纯切割电流，间断放电，根据结石大小和乳头条件，行内镜下括约肌切开术（EST），切开长度在1 cm左右，检查切开部位无出血后，插入取石器械，对小于1.0 cm 的结石直接用取石篮取出，对大于1.0 cm的结石先用碎石网篮将结石粉碎，然后分次取出，再次造影确认结石取净，对碎石患者留置鼻胆管引流（ENBD），退镜时尽可能吸除胃内空气。然后将患者改为仰卧位，头高足低，右侧抬高，施行三孔法LC，对于胆囊炎症重、胆囊三角解剖不清者，放置腹腔引流。
1.2.3 术后处理：术后禁食，监测生命体征，观察腹部症状、体征和各引流管引流情况，予补液、抑制胃酸、预防感染。术后监测血淀粉酶，及早发现胰腺炎。如无腹胀、腹痛，并排除胰腺炎，术后第2天就可进食流质，逐步过渡至半流质。鼻胆管一般在术后第3天行胆管造影排除残余结石后拔除，腹腔引流管一般于术后1～2天拔除。
2 结果
全组无死亡病例。手术平均时间为96.7±12.4 min。2例发生轻型胰腺炎，经保守治疗后痊愈。1例发生十二指肠乳头切开处出血，予禁食、输血、止血药物等治疗后痊愈。1 例术后鼻胆管造影提示胆总管结石残余，再次行内镜下取石。LC无中转经腹胆囊切除术病例，术后未发生出血、胆管损伤、腹腔感染等并发症。全组无心肺功能障碍加重，无恶性心律失常，无脑卒中，无血管栓塞。术后平均住院时间4.9 d（3～14d）。术后随访1～36个月，无胆管狭窄和残余结石等并发症。
3 讨论
胆囊结石合并胆总管结石是胆道外科的常见病，目前，充分利用微创技术来治疗此病得到广泛认同，ERCP联合腹腔镜手术治疗胆囊结石合并胆管结石的方法已被广泛采用[3]。我国人口老龄化的不断加重，带来罹患此类疾病的老年患者日益增多，以我院为例，2012年老年胆石症患者所占比例较2011年增加10.9%，今年还有增加趋势。老年患者中，心脑血管疾病、糖尿病发病率较高，不少患者还合并有心肺等重要脏器功能的减退，给临床治疗方案的选择带来了一定的困难。伴隨微创技术的日臻完善，ERCP、腹腔镜等技术应用于老年患者的报道逐渐增多，结果令人满意。这充分说明，只要严格控制手术适应症、注重围手术期管理，老年胆石症患者同样可以从微创技术中受益[4-6]。
但是，针对ERCP和LC的治疗顺序、间隔时间仍然存在争议[7，8]，目前，国内普遍的方案是首先在ERCP下取出胆总管结石，间隔一段时间后完成腹腔镜下的胆囊切除术，此方法分次完成治疗，单次手术时间和手术创伤小，对老年患者有一定的好处。关于两者的间隔时间，笔者前期研究表明，3天左右较为合适，一方面，ERCP治疗引起的并发症基本可以排除，另一方面，ERCP引起的胆管和胆囊周围炎症水肿和粘连尚未形成，不会增加LC的手术难度，同时，可以减少胆囊内结石再次落入胆总管的可能[9]。我科自2010年10月，在手术室开展ERCP联合LC一期治疗胆总管结石合并胆囊结石，与常规的序贯治疗技术相比，两者胆总管结石取石成功率均可达到97%，腹腔镜胆囊切除术手术时间无差异，住院时间缩短了4天，并发症的发生率无明显增加，患者的舒适度明显提高[2]。依照我们的经验[10]，在手术室同期完成十二指肠镜、腹腔镜治疗还有其独特的优势，其一，监护和抢救条件完备，对于伴发内科疾病的老年人群更加有利；其二，老年患者可以在全麻下安全地施行ERCP技术，使患者更容易接受ERCP 治疗；其三，ERCP 过程中如出现内镜下无法处理的情况，例如胆管选择性插管失败、胆管结石太大而内镜取石失败等，可以直接手术。 腹腔镜下胆总管切开取石和胆囊切除术也是目前在治疗胆囊结石合并胆总管结石中应用较多的微创技术，其用于老年患者同样安全有效[6，11]。与ERCP联合腹腔镜治疗方法相比，可以更好地保留奥迪氏括约肌功能，而且实施简便，住院时间短，住院费用少，唯一不足的是患者需要留置T管2-3月，增加患者术后的护理难度和心理负担。但如果将十二指肠镜、腹腔镜技术同期完成，缩短了住院时间，减少了清醒状态下完成ERCP的不适，将更加有利于推动ERCP在治疗胆总管结石中的应用。就两种技术在老年患者的适用范围而言，我们的体会是，评估患者对全麻和气腹的耐受性后，尽可能选择手术时间短、胆总管结石取石率高的方案，并在此基础上合理选择适合每个老年个体的最优微创治疗方案，具体而言，对于胆总管结石较小、胆管本身不扩张的患者，优先考虑ERCP治疗；对于结石较大（一般大于15mm），或术前影像学检查发现合并十二指肠将部大憩室的患者，预计ERCP取石困难者，首先考虑行腹腔镜下的胆总管探查。本文在严格控制适应症的前提下，手术时间大多在1.5小时左右，胆总管结石残余率仅为1.8%（1/55），手术相关的并发症以及手术引起的心脑血管并发症发生率均较低。
初步研究表明，ERCP联合LC一期治疗老年胆囊结石合并胆总管结石患者是安全有效的，但与其他微创治疗方法相比的优劣尚需通过进一步研究来明确。
参考文献：
[1] Ko CW，Lee SP. Epidemiology and natural history of common bile duct stones and prediction of disease. Gastrointest Endose，2002；56（6 Suppl）：S165-169.
[2] Zang JF，Zhang C，Gao JY. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laparoscopic cholecystectomy during the same session：feasibility and safety. World J Gastroenterol，2013，28；19（36）：6093-6097.
[3] 朱传荣，嵇武. 多镜联合治疗胆道结石的应用进展. 中国微创外科杂志，2012，12（11）：59-62.
[4] 崔鸿斌，李培武，王秉钧，等. 内镜与腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效. 中国老年学杂志，2012，32（4）：721-722.
[5] 李飞. 多镜联合技术治疗老年胆囊结石合并胆总管结石.肝胆胰外科杂志，2013，25（4）：320-322.
[6] 叶晓明，洪晓明，滕晓平，等.两种微创治疗方案治疗老年患者胆总管结石的临床对照研究. 中国微创外科杂，2013，13（3）：240-242.
[7] Schiphorst AH，Besselink MG，Boerma D，et al. Timing of cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones. Surg Endosc，2008，22（9）：2046-2050.
[8] Salman B，Yilmaz U，Kerem M，et al. The timing of laparoscopic cholecystectomy after endoscopic retrograde cholangiopancreaticography in cholelithiasis coexisting with choledocholithiasis. J Hepatobiliary Pancreat Surg，2009，16（6）：832-836.
[9] Zang J，Zhang C，Zhou H，Gao J. Early laparoscopic cholecystectomy after endoscopic common bile duct stone extraction：the experience from a developing country. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2011，21（2）：120-122.
[10] 臧金鋒，周红兵，张弛，等.ERCP 在手术室常规开展的初步经验.肝胆胰外科杂志，2011，23（2）：146-148.
[11] 陈刚红，马学强，朱铁明. 腹腔镜胆囊切除术联合胆总管探查在老年胆囊结石合并胆总管结石患者中的应用.中国微创外科杂志，2013，13（8）：692-694.
关键词：胆总管结石；胆囊结石；老年患者；内镜下逆行胰胆管造影；腹腔镜胆囊切除术
胆囊结石是胆道外科临床中常见疾病之一，胆囊结石患者中约有10%同时合并胆总管结石[1]。随着人口老龄化问题的不断加重，胆囊结石合并胆总管结石的老年患者不断增多，由于此类人群往往合并多种内科疾病，尤其是心脑血管疾病和脏器机能的减退，给临床治疗带来不小的挑战。胆囊结石合并胆总管结石的治疗方式较多，传统的胆囊切除、胆总管切开取石术创伤大、住院时间长、需留置T管。随着内镜技术及腹腔镜技术的不断发展，内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）下取石联合腹腔镜胆囊切除术（LC）具有创伤小、住院时间短、无需T管引流等优点，但目前多数医院采用ERCP术后数日或下次入院再行LC，我们自2010年起开展在手术室内一期完成ERCP下取石和LC，取得较为满意的疗效[2]。其中，用该方法治疗胆囊结石合并胆总管结石的老年患者55例，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
回顾性分析2010年10月至2013年10月泰州市人民医院普外科收治的胆囊结石合并胆总管结石的老年患者，ERCP和LC在手术室内同期完成，年龄大于60岁，共55例，其中男性23例，女性32例，年龄61～82岁，平均年龄（68.7±11.4）岁，病程1～11年。所有病例均存在右上腹或中上腹疼痛病史，经B超、CT、MRCP 等方法确诊为胆囊结石合并胆总管结石，临床排除急性梗阻性化脓性胆管炎，其中，胆总管结石单发结石25例，多发结石30例，胆总管结石直径7～15 mm。术前合并高血压病19 例，2 型糖尿病6 例，冠状动脉硬化性心脏病2 例，术前心电图提示心肌供血不足8 例，脑梗塞4例，慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿12例，肾功能不全1例，肝硬化1例，其中合并2种以上疾病14例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备：术前常规检查包括血、尿、粪常规，凝血功能，肝肾功能，血糖和电解质测定，心脏超声，肺功能。积极处理合并症，如控制血压、血糖，改善心肺功能等。
1.2.2 手术方法：麻醉方法为气管插管静脉吸入复合麻醉。患者首先采用俯卧位，进镜至十二指肠降段并拉直镜身，确认乳头位置，经主乳头开口选择插管至胆管后完成内镜下逆行胰胆管造影（ERCP），C臂机透视确认结石数目和位置，了解胆总管有无狭窄。插入乳头切开刀，置入导管长度一般不超过刀丝全长的1/3，刀丝处于乳头部11点，取纯切割电流，间断放电，根据结石大小和乳头条件，行内镜下括约肌切开术（EST），切开长度在1 cm左右，检查切开部位无出血后，插入取石器械，对小于1.0 cm 的结石直接用取石篮取出，对大于1.0 cm的结石先用碎石网篮将结石粉碎，然后分次取出，再次造影确认结石取净，对碎石患者留置鼻胆管引流（ENBD），退镜时尽可能吸除胃内空气。然后将患者改为仰卧位，头高足低，右侧抬高，施行三孔法LC，对于胆囊炎症重、胆囊三角解剖不清者，放置腹腔引流。
1.2.3 术后处理：术后禁食，监测生命体征，观察腹部症状、体征和各引流管引流情况，予补液、抑制胃酸、预防感染。术后监测血淀粉酶，及早发现胰腺炎。如无腹胀、腹痛，并排除胰腺炎，术后第2天就可进食流质，逐步过渡至半流质。鼻胆管一般在术后第3天行胆管造影排除残余结石后拔除，腹腔引流管一般于术后1～2天拔除。
2 结果
全组无死亡病例。手术平均时间为96.7±12.4 min。2例发生轻型胰腺炎，经保守治疗后痊愈。1例发生十二指肠乳头切开处出血，予禁食、输血、止血药物等治疗后痊愈。1 例术后鼻胆管造影提示胆总管结石残余，再次行内镜下取石。LC无中转经腹胆囊切除术病例，术后未发生出血、胆管损伤、腹腔感染等并发症。全组无心肺功能障碍加重，无恶性心律失常，无脑卒中，无血管栓塞。术后平均住院时间4.9 d（3～14d）。术后随访1～36个月，无胆管狭窄和残余结石等并发症。
3 讨论
胆囊结石合并胆总管结石是胆道外科的常见病，目前，充分利用微创技术来治疗此病得到广泛认同，ERCP联合腹腔镜手术治疗胆囊结石合并胆管结石的方法已被广泛采用[3]。我国人口老龄化的不断加重，带来罹患此类疾病的老年患者日益增多，以我院为例，2012年老年胆石症患者所占比例较2011年增加10.9%，今年还有增加趋势。老年患者中，心脑血管疾病、糖尿病发病率较高，不少患者还合并有心肺等重要脏器功能的减退，给临床治疗方案的选择带来了一定的困难。伴隨微创技术的日臻完善，ERCP、腹腔镜等技术应用于老年患者的报道逐渐增多，结果令人满意。这充分说明，只要严格控制手术适应症、注重围手术期管理，老年胆石症患者同样可以从微创技术中受益[4-6]。
但是，针对ERCP和LC的治疗顺序、间隔时间仍然存在争议[7，8]，目前，国内普遍的方案是首先在ERCP下取出胆总管结石，间隔一段时间后完成腹腔镜下的胆囊切除术，此方法分次完成治疗，单次手术时间和手术创伤小，对老年患者有一定的好处。关于两者的间隔时间，笔者前期研究表明，3天左右较为合适，一方面，ERCP治疗引起的并发症基本可以排除，另一方面，ERCP引起的胆管和胆囊周围炎症水肿和粘连尚未形成，不会增加LC的手术难度，同时，可以减少胆囊内结石再次落入胆总管的可能[9]。我科自2010年10月，在手术室开展ERCP联合LC一期治疗胆总管结石合并胆囊结石，与常规的序贯治疗技术相比，两者胆总管结石取石成功率均可达到97%，腹腔镜胆囊切除术手术时间无差异，住院时间缩短了4天，并发症的发生率无明显增加，患者的舒适度明显提高[2]。依照我们的经验[10]，在手术室同期完成十二指肠镜、腹腔镜治疗还有其独特的优势，其一，监护和抢救条件完备，对于伴发内科疾病的老年人群更加有利；其二，老年患者可以在全麻下安全地施行ERCP技术，使患者更容易接受ERCP 治疗；其三，ERCP 过程中如出现内镜下无法处理的情况，例如胆管选择性插管失败、胆管结石太大而内镜取石失败等，可以直接手术。 腹腔镜下胆总管切开取石和胆囊切除术也是目前在治疗胆囊结石合并胆总管结石中应用较多的微创技术，其用于老年患者同样安全有效[6，11]。与ERCP联合腹腔镜治疗方法相比，可以更好地保留奥迪氏括约肌功能，而且实施简便，住院时间短，住院费用少，唯一不足的是患者需要留置T管2-3月，增加患者术后的护理难度和心理负担。但如果将十二指肠镜、腹腔镜技术同期完成，缩短了住院时间，减少了清醒状态下完成ERCP的不适，将更加有利于推动ERCP在治疗胆总管结石中的应用。就两种技术在老年患者的适用范围而言，我们的体会是，评估患者对全麻和气腹的耐受性后，尽可能选择手术时间短、胆总管结石取石率高的方案，并在此基础上合理选择适合每个老年个体的最优微创治疗方案，具体而言，对于胆总管结石较小、胆管本身不扩张的患者，优先考虑ERCP治疗；对于结石较大（一般大于15mm），或术前影像学检查发现合并十二指肠将部大憩室的患者，预计ERCP取石困难者，首先考虑行腹腔镜下的胆总管探查。本文在严格控制适应症的前提下，手术时间大多在1.5小时左右，胆总管结石残余率仅为1.8%（1/55），手术相关的并发症以及手术引起的心脑血管并发症发生率均较低。
初步研究表明，ERCP联合LC一期治疗老年胆囊结石合并胆总管结石患者是安全有效的，但与其他微创治疗方法相比的优劣尚需通过进一步研究来明确。
参考文献：
[1] Ko CW，Lee SP. Epidemiology and natural history of common bile duct stones and prediction of disease. Gastrointest Endose，2002；56（6 Suppl）：S165-169.
[2] Zang JF，Zhang C，Gao JY. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laparoscopic cholecystectomy during the same session：feasibility and safety. World J Gastroenterol，2013，28；19（36）：6093-6097.
[3] 朱传荣，嵇武. 多镜联合治疗胆道结石的应用进展. 中国微创外科杂志，2012，12（11）：59-62.
[4] 崔鸿斌，李培武，王秉钧，等. 内镜与腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效. 中国老年学杂志，2012，32（4）：721-722.
[5] 李飞. 多镜联合技术治疗老年胆囊结石合并胆总管结石.肝胆胰外科杂志，2013，25（4）：320-322.
[6] 叶晓明，洪晓明，滕晓平，等.两种微创治疗方案治疗老年患者胆总管结石的临床对照研究. 中国微创外科杂，2013，13（3）：240-242.
[7] Schiphorst AH，Besselink MG，Boerma D，et al. Timing of cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones. Surg Endosc，2008，22（9）：2046-2050.
[8] Salman B，Yilmaz U，Kerem M，et al. The timing of laparoscopic cholecystectomy after endoscopic retrograde cholangiopancreaticography in cholelithiasis coexisting with choledocholithiasis. J Hepatobiliary Pancreat Surg，2009，16（6）：832-836.
[9] Zang J，Zhang C，Zhou H，Gao J. Early laparoscopic cholecystectomy after endoscopic common bile duct stone extraction：the experience from a developing country. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2011，21（2）：120-122.
[10] 臧金鋒，周红兵，张弛，等.ERCP 在手术室常规开展的初步经验.肝胆胰外科杂志，2011，23（2）：146-148.
[11] 陈刚红，马学强，朱铁明. 腹腔镜胆囊切除术联合胆总管探查在老年胆囊结石合并胆总管结石患者中的应用.中国微创外科杂志，2013，13（8）：692-694.