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【摘 要】目的：以心肌梗塞合并脑出血为典型病例，讨论系统路径护理在治疗该病中的应用。方法：随机选取并回顾性分析2009-01至2013-01于我院治疗心肌梗塞伴发脑出血患者76例，其中研究组44例采用手术路径护理，对照组32例采用常规护理。比较治疗12个月后患者生存状态。结果：比较两组患者治疗后生存状态，两组死亡、植物状态患者无差异，但研究组完全恢复和恢复良好者多于对照组，差异存在统计学意义。（p<0.05）结论：对心肌梗塞合并脑出血患者进行临床路径护理有助于患者后期康复及各系统功能恢复，改善生存状态，提高生存质量。
【关键词】老年患者；心肌梗死；脑出血；路径护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0343—01
急性心肌梗死血栓溶解术后脑出血是临床上少见但非常严重的疾病之一，发生部位多在幕上，偶有硬膜下、幕下和多源性。患者个体情况差异极大，对综合护理要求较高，必须采取个体化护理。本研究针对临床特点及结合脑出血患者的一般护理，采用路径护理，取得了良好效果。现报道如下
1 资料和方法
1.1 一般资料
随机选取并回顾性分析2009-01至2013-01于我院治疗心肌梗塞伴发脑出血患者76例，研究组患者44例，其中男性33例，女性11例，平均年龄（71.3±5.1）岁。者血压水平：175.6±21.89/95.44±11.76mmHg；合并冠心病史者5例，初发心肌梗死25例，再发心肌梗死3例。拉斯哥昏迷评分4-12分，平均（8.3±3.7）分。头颅CT显示出血部位：基底节区19例，颞叶及枕叶皮质下15例，破入脑室6例。对照组患者32例，其中男性25例，女性7例，平均年龄（69.8±4.9）岁。血压水平：180.4±17.5/99.3±14.8mmHg；合并冠心病史者2例，初发心肌梗死17例，再发心肌梗死1例。拉斯哥昏迷评分4-11分，平均（7.9±4.4）分。头颅CT显示出血部位：基底节区15例，颞叶及枕叶皮质下10例，破入脑室4例。两组患者均满足以下条件：①均出现心肌梗死；②急性起病，表现为不同程度的意识障碍和神经功能障碍；③颅内压增高；④头颅CT典型的高血压脑出血的影像表现。研究组手术治疗患者14例（31.8%），对照组10例（31.35%）。两组患者性别、年龄、病史等无明显差异（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法
两组患者入院时常规给予肠溶阿司匹林（德国拜尔公司生产）300mg嚼服，氯比格雷（杭州赛诺菲公司生产）225mg。同时给予低分子肝素（杭州赛诺菲公司生产）40mg皮注抗凝。确诊合并脑出血后立即停止溶栓，停止抗血小板治疗。脑出血急性期给予吸氧、扩冠、极化液、脑细胞活化剂及脱水对症治疗。对于满足手术指标患者进行脑外科手术。
1.2.2 临床路径护理方案
第一阶段：接诊患者，全面评估患者各项基本情况，做好常规准备：如血常规、凝血酶原时间测定、心肺功能，泌尿系 B 超、CT检查等。
第二阶段：系统治疗，手术后密切观察神志、瞳孔、各项生命体征以及肢体活动情况。每次护理操作过后详细记录用药以及过程，并且根据每位患者用药特点和药性制定护理方案。密切注意患者情况，评估状态，调整护理方案。
第三阶段：饮食及康复护理，对于脑出血符合手术患者积极进行手术后护理，术后根据患者实际情况制定康复计划。
第四阶段：出院阶段，患者治愈康复出院，2个月后电话随访，询问患者神经、精神、运动功能改善恢复情况。
1.3 观察及评价指标[1]
术后12个月随访，根据GOS评分进行评价：死亡；植物状态：无意识，有心跳和呼吸，偶有睁眼、吸吮、哈欠等局部反应；严重残疾：有意识，但认知、言语、躯体运动有严重残疾；中度残疾：有认知、行为、性格障碍；有轻度偏瘫、共济失调、言语困难等残疾，在日常生活家庭与社会活动中尚能勉强独立；恢复良好：能重新进入正常社交活动，并能恢复工作但可有各种新后遗症；完全恢复：意识、认知、语言、运动完全正常，无明显后遗症。
1.4 统计学处理
应用SPSS 17.0（产品与服务的统计学解决方案）软件来进行数据的统计及处理。以X2检验应用于计数资料，采用q检验对两组数据进行比较，将P<0.05做为其差异标准。
2 结果
2.1 研究组患者心肌梗死发生后12h内死亡1例，24h内死亡2例，脑出血并发症死亡2例，对照组心肌梗死发生后12h内死亡1例，24h内死亡1例，脑出血并发症死亡3例。
2.2 比较两组患者治疗后生存状态，两组死亡、植物状态患者无差异，但研究组完全恢复和恢复良好者多于对照组，差异存在统计学意义。（p<0.05）
3 讨论
3.1 临床途径护理建立
临床途径护理的关键在于合理评估患者状态以及制定完善合理的计划表。计划表的制定包括[2]：①表格绘制，结合各科专业人士意见，作出综合评估，各组人员商讨设计计划，合理规划患者各项检验、治疗、饮食、康复、心理等护理细节。②根据医嘱制定标准化护理计划，保证护理过程全面、准确，按照医嘱执行每一步治疗，详细记录并核对。减少术后并发症发生。③知识宣讲，包括入院宣讲，疾病知识介绍、手术介绍、康复活动讲解、心理辅导等方面。④方案试行，试行对所设临床路径进行檢测，找出存在的问题，完善修改方案。
3.2 专科护理
自脑出血症状出现开始，严密观察意识、瞳孔、肢体活动、语言等的变化，根据病情判断有无手术需要。并针对病情变化采取相应的措施[3]。对于心梗血栓溶解后脑出血患者，实行实时心电监护。由于有心脏基础疾病的存在，常常会发生再通冠脉的再闭、心律失常和充血性心力衰竭，甚至猝死。提放患者出现频繁室性早搏、房室传导阻滞以及ST-T的下移[4]。若患者出现胸闷、胸痛等症状警惕潜在的心血管系统病情变化。维持患者营养和电解质平衡，对重症患者补充足够的营养与维持电解质平衡的同时注意液体量和滴速，早期给予低脂、低钠清淡饮食。对于出现肺部感染、烦躁不安、癫痫发作等并发症者立即对症处理并向医生汇报。脑出血后早期康复对于日后患者生存状态及生活质量极为张亚平护士应配合康复师完成适合患者的个体康复计划，并协助和督促患者及其患者有效执行[5]。包括：①主动锻炼，如医疗体育、作业疗法和生物反馈训练；②被动治疗，如理疗、针灸和按摩等；③康复工程，如矫形器、拐杖和轮椅等。
总之，对心肌梗塞合并脑出血患者进行临床路径护理有助于患者后期康复及各系统功能恢复，改善生存状态，提高生存质量。
参考文献：
[1] Gebel JM， SilaCA， SloanMA，etal.Thrombolysis-related intracranial bemorrhage： a radiographic analysis of 244 cases from the GUSTO-1 trialwith clinical correlation. GlobalUtilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries[J].Stroke， 1998， 29（3）： 563-569.
[2] 富艳冰，王桂静.脑卒中患者恢复期的心理康复干预影响[J].现代康复， 2001，5（11）：105.
[3] 武 婷，贺 明，邓 莹，等.急性心肌梗死静脉溶栓治疗的护理进展[J].解放军护理杂志， 2004，21（10）： 34-35.
[4] 李筱芬.脑出血患者并发肺部感染的预见性护理[J].解放军护理杂志， 2003， 20（3）： 50-51.
[5] 杨亚娟，周 立，赵金娣.社会支持对脑卒中患者日常生活能力恢复影响的研究[J].解放军护理杂志， 2003，20（6）：32-33.
【关键词】老年患者；心肌梗死；脑出血；路径护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0343—01
急性心肌梗死血栓溶解术后脑出血是临床上少见但非常严重的疾病之一，发生部位多在幕上，偶有硬膜下、幕下和多源性。患者个体情况差异极大，对综合护理要求较高，必须采取个体化护理。本研究针对临床特点及结合脑出血患者的一般护理，采用路径护理，取得了良好效果。现报道如下
1 资料和方法
1.1 一般资料
随机选取并回顾性分析2009-01至2013-01于我院治疗心肌梗塞伴发脑出血患者76例，研究组患者44例，其中男性33例，女性11例，平均年龄（71.3±5.1）岁。者血压水平：175.6±21.89/95.44±11.76mmHg；合并冠心病史者5例，初发心肌梗死25例，再发心肌梗死3例。拉斯哥昏迷评分4-12分，平均（8.3±3.7）分。头颅CT显示出血部位：基底节区19例，颞叶及枕叶皮质下15例，破入脑室6例。对照组患者32例，其中男性25例，女性7例，平均年龄（69.8±4.9）岁。血压水平：180.4±17.5/99.3±14.8mmHg；合并冠心病史者2例，初发心肌梗死17例，再发心肌梗死1例。拉斯哥昏迷评分4-11分，平均（7.9±4.4）分。头颅CT显示出血部位：基底节区15例，颞叶及枕叶皮质下10例，破入脑室4例。两组患者均满足以下条件：①均出现心肌梗死；②急性起病，表现为不同程度的意识障碍和神经功能障碍；③颅内压增高；④头颅CT典型的高血压脑出血的影像表现。研究组手术治疗患者14例（31.8%），对照组10例（31.35%）。两组患者性别、年龄、病史等无明显差异（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法
两组患者入院时常规给予肠溶阿司匹林（德国拜尔公司生产）300mg嚼服，氯比格雷（杭州赛诺菲公司生产）225mg。同时给予低分子肝素（杭州赛诺菲公司生产）40mg皮注抗凝。确诊合并脑出血后立即停止溶栓，停止抗血小板治疗。脑出血急性期给予吸氧、扩冠、极化液、脑细胞活化剂及脱水对症治疗。对于满足手术指标患者进行脑外科手术。
1.2.2 临床路径护理方案
第一阶段：接诊患者，全面评估患者各项基本情况，做好常规准备：如血常规、凝血酶原时间测定、心肺功能，泌尿系 B 超、CT检查等。
第二阶段：系统治疗，手术后密切观察神志、瞳孔、各项生命体征以及肢体活动情况。每次护理操作过后详细记录用药以及过程，并且根据每位患者用药特点和药性制定护理方案。密切注意患者情况，评估状态，调整护理方案。
第三阶段：饮食及康复护理，对于脑出血符合手术患者积极进行手术后护理，术后根据患者实际情况制定康复计划。
第四阶段：出院阶段，患者治愈康复出院，2个月后电话随访，询问患者神经、精神、运动功能改善恢复情况。
1.3 观察及评价指标[1]
术后12个月随访，根据GOS评分进行评价：死亡；植物状态：无意识，有心跳和呼吸，偶有睁眼、吸吮、哈欠等局部反应；严重残疾：有意识，但认知、言语、躯体运动有严重残疾；中度残疾：有认知、行为、性格障碍；有轻度偏瘫、共济失调、言语困难等残疾，在日常生活家庭与社会活动中尚能勉强独立；恢复良好：能重新进入正常社交活动，并能恢复工作但可有各种新后遗症；完全恢复：意识、认知、语言、运动完全正常，无明显后遗症。
1.4 统计学处理
应用SPSS 17.0（产品与服务的统计学解决方案）软件来进行数据的统计及处理。以X2检验应用于计数资料，采用q检验对两组数据进行比较，将P<0.05做为其差异标准。
2 结果
2.1 研究组患者心肌梗死发生后12h内死亡1例，24h内死亡2例，脑出血并发症死亡2例，对照组心肌梗死发生后12h内死亡1例，24h内死亡1例，脑出血并发症死亡3例。
2.2 比较两组患者治疗后生存状态，两组死亡、植物状态患者无差异，但研究组完全恢复和恢复良好者多于对照组，差异存在统计学意义。（p<0.05）
3 讨论
3.1 临床途径护理建立
临床途径护理的关键在于合理评估患者状态以及制定完善合理的计划表。计划表的制定包括[2]：①表格绘制，结合各科专业人士意见，作出综合评估，各组人员商讨设计计划，合理规划患者各项检验、治疗、饮食、康复、心理等护理细节。②根据医嘱制定标准化护理计划，保证护理过程全面、准确，按照医嘱执行每一步治疗，详细记录并核对。减少术后并发症发生。③知识宣讲，包括入院宣讲，疾病知识介绍、手术介绍、康复活动讲解、心理辅导等方面。④方案试行，试行对所设临床路径进行檢测，找出存在的问题，完善修改方案。
3.2 专科护理
自脑出血症状出现开始，严密观察意识、瞳孔、肢体活动、语言等的变化，根据病情判断有无手术需要。并针对病情变化采取相应的措施[3]。对于心梗血栓溶解后脑出血患者，实行实时心电监护。由于有心脏基础疾病的存在，常常会发生再通冠脉的再闭、心律失常和充血性心力衰竭，甚至猝死。提放患者出现频繁室性早搏、房室传导阻滞以及ST-T的下移[4]。若患者出现胸闷、胸痛等症状警惕潜在的心血管系统病情变化。维持患者营养和电解质平衡，对重症患者补充足够的营养与维持电解质平衡的同时注意液体量和滴速，早期给予低脂、低钠清淡饮食。对于出现肺部感染、烦躁不安、癫痫发作等并发症者立即对症处理并向医生汇报。脑出血后早期康复对于日后患者生存状态及生活质量极为张亚平护士应配合康复师完成适合患者的个体康复计划，并协助和督促患者及其患者有效执行[5]。包括：①主动锻炼，如医疗体育、作业疗法和生物反馈训练；②被动治疗，如理疗、针灸和按摩等；③康复工程，如矫形器、拐杖和轮椅等。
总之，对心肌梗塞合并脑出血患者进行临床路径护理有助于患者后期康复及各系统功能恢复，改善生存状态，提高生存质量。
参考文献：
[1] Gebel JM， SilaCA， SloanMA，etal.Thrombolysis-related intracranial bemorrhage： a radiographic analysis of 244 cases from the GUSTO-1 trialwith clinical correlation. GlobalUtilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries[J].Stroke， 1998， 29（3）： 563-569.
[2] 富艳冰，王桂静.脑卒中患者恢复期的心理康复干预影响[J].现代康复， 2001，5（11）：105.
[3] 武 婷，贺 明，邓 莹，等.急性心肌梗死静脉溶栓治疗的护理进展[J].解放军护理杂志， 2004，21（10）： 34-35.
[4] 李筱芬.脑出血患者并发肺部感染的预见性护理[J].解放军护理杂志， 2003， 20（3）： 50-51.
[5] 杨亚娟，周 立，赵金娣.社会支持对脑卒中患者日常生活能力恢复影响的研究[J].解放军护理杂志， 2003，20（6）：32-33.