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摘 要 目的:探讨重症手足口病的临床特征,分析高危因素,总结诊治经验。方法:回顾分析重症手足口病患儿208例的临床资料。结果:本组重症患儿发病年龄集中于4个月～6岁,尤以1～3岁占绝大多数。部分患儿皮疹不典型。诊治不可过于拘泥于临床分期。持续高热不退,频繁惊颤或抽搐,呼吸困难或节律异常,肺部湿性啰音或胸片渗出性改变,心率增快,出冷汗,末梢循环障碍,血压升高或降低,高血糖等均为高危因素。针对高危因素及时果断处理,阻止其恶化,绝大多数患儿能够转危为安。本组治疗成功率99.58%,病死率0.42%。结论:重症手足口病症状复杂多样,变化迅速,临床应密切观察患儿病情变化,及时发现高危因素并积极果断地干预诊疗,是提高救治成功率的关键。
关键词 手足口病 重症 回顾性分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.074
资料与方法
2008年4～6月收治重症手足口病患儿208例,男137例,女71例。婴儿(4～12个月)20例,幼儿(1～3周岁)169例,学龄前儿童(3～6周岁)19例。均经县级及县级以上医院手足口病专家小组会诊后决定转诊,填写手足口病重症患儿转诊表,由转出医院医护人员专车护送至我院病房,办理交接手续。
入院情况:均符合手足口病重症诊断标准[1]。发病至转入本院时间2～6天,平均3.5天。
临床表现:发热201例,手足臀部及膝部典型皮疹164例,皮疹不典型或不明显44例,口腔疱疹或小溃疡204例,咳嗽64例,流涕33例,纳差142例,腹胀169例,易惊或惊抖204例,精神差,嗜睡或昏睡201例,昏迷3例,呕吐129例,腹泻62例,便秘17例,眼球震颤28例,共济失调64例,肢体无力或瘫痪58例,呼吸急促、困难或呼吸节律改变89例,紫绀32例,肺部湿啰音36例,血性泡沫痰1例,心率明显增快68例,心动过缓22例,高血压23例,低血压3例,出凉汗30例,四肢末端发凉62例,皮肤花纹27例,毛细血管充盈时间延长(>3秒)32例。
辅助检查:血常规WBC升高140例,CRP升高42例,心肌酶谱异常43例,脑脊液检查(均在病情稳定后,无明显颅压增高症状时进行)压力升高7/37例,脑脊液WBC升高15/37例,脑脊液未发现异常15/37例,胸部X线摄片检查:双肺纹理增多53例,肺部斑片状阴影25例。病原学检查,RT-PCR对患儿咽拭子、类便标本检测:总肠道病毒(pan-EV)阳性164例,其中EV71阳性56例,CoxA16 32例,EV71与CoxA16均阳性13例。
治疗情况:入院初期均给予重症监护、酌情吸氧、积极降温,利巴伟林注射液10～15mg/(kg•日),分2次加液体静脉给药。神经系统受累阶段控制颅内高压限制入量,应用甘露醇0.5～1.0g/kg,每4～8小时1次,20～30分钟泵入;部分病例加用速尿针1mg/(kg•次)静脉注射;大剂量静注丙种球蛋白,总量2g/kg,分2～3天给予;皮质激素应用甲基强的松龙2～5mg/kg次,每天2次。加用奥美拉唑针抑制胃酸分泌,保护胃黏膜。病情恶化或有明确高危指征时应用甲基强的松龙冲击治疗,10～20mg/(kg•次)。心肺功能衰竭阶段入住ICU病房,吸氧,确保两条静脉通道通畅。严重呼吸,循环功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气。呼吸机初调参数一般设定为PIP 20～30cmH2O,PeeP 4～8cmH2O,F 20～40次/分,吸氧浓度80%～100%,根据血气分析,胸片情况随时调整呼吸机参数。留置胃管、尿管、观察尿量、胃液。血糖>11mmo1/L时,给予正规胰岛素0.03～01U/(kg•小时)泵入,使血糖维持在40～60mmol/L,使用有效抗生素防治继发肺部细菌感染。血管活性药物选用米力农,酚妥拉明、硝普钠、654-2,多巴胺,多巴酚丁胺等。根据心率,血压及循环情况调整药物及剂量,一般对血压增高,心率加快,末梢循环不良者,给予米力农0.25～0.75μg/(kg•分)泵入,心率快、血压低、尿量少者,给予多巴胺、多巴酚丁胺各5～10μg/(kg•分)泵入。严重房室传导阻滞时,应用异丙肾上腺素0.2μg/(kg•分)静脉维持。适量补液维持血压及尿量,酌情利尿。加强呼吸道管理,恢复期加强支持治疗,补充能量,营养物质,维生素等。
结 果
经治疗5～11天,有186例体温正常3天,饮食恢复,生命体征稳定,神经精神症状消失,痊愈出院;另外22例行机械通气呼吸支持及生命器官维持治疗。机械通气时间3～14天,住院时间10～23天。其中存活21例,17例完全康复,4例出院时仍有轻度肌力下降或共济失调;死亡1例,死因为肺出血、多器官功能衰竭。
半年后电话随访207例患儿亲属,结果显示所有患儿均完全康复。未发现任何药源性疾患信息。
讨 论
重症患儿入院后应常规监测生命体征变化,特别是在病程2～5天内,应由专人看护,发现异常情况及时会诊,随时评估病情变化,并进行相应处理。绝大多数患儿经及时有效地救治可迅速转危为安。笔者体会:危重患儿应在2～3日内足量应用免疫球蛋白,早期足量应用的效果明显优于小剂量多日应用。甘露醇以每6小时1次或每4小时1次为佳,并酌加速尿针。甲基强的松龙以5mg/(kg•次)为宜,2mg/(kg•次)通常不能阻止危重患儿病情进展。如发现以下情况之一者,应立刻大剂量激素冲击治疗,若冲击后半小时病情无明显改善,即应开始施行机械通气治疗。①呼吸困难及呼吸节律改变,如双吸气、叹气样呼吸,抽泣样呼吸等;②颇繁抽搐;③安静时与体温无关的呼吸频率增快,>50～60次/分;④安静时与体温无关的心率增快>160～180次/分,或心率减慢<60～50次/分,同时出现皮肤黏膜湿冷,苍白或紫绀,毛细血管充盈时间延长(>3秒)。短期内肺部出现湿性啰音、胸片显示肺部有明显渗出性改变。
笔者认为,卫生部《手足口病诊疗指南》(2008版)对手足口病重症的处理原则以及当地政府强有力的组织协调,对本组病例救治成功率的提高,发挥了良好的基础保障作用。脱水降颅压、大剂量激素应用和静脉用丙种球蛋白,是治疗重症手足口病的有力措施。应用及时得当,可有效阻止重症向危症发展,减少机械通气病例的出现,减少伤残和死亡。这里存在着一个积极治疗与治疗过度的矛盾。只有在对每一位重症患儿细心观察、分析的基础上,才有可能做到既不浪费资源,又不贻误治疗时机,比较恰当合理地应用各种治疗手段,包括以呼吸循环支持治疗为主的综合治疗措施。
參考文献
1 卫办医政发.[2008]193号.卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南(2008年版)》的通知.手足口病诊指南(2008年版),2008,11,19.
2 余吉先,黄劲松,吕铁锋.杭州市1000例手足口病分析.浙江预防医学,2009,21(3):21-23.
3 Lin TY,Chang LY,Hsis SH,etal The 1998 enterovirus 71 outbreak in Taiwan:pathogenesis and management Clin infect Dis 2002,34(suppl 2):S52-57.
关键词 手足口病 重症 回顾性分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.074
资料与方法
2008年4～6月收治重症手足口病患儿208例,男137例,女71例。婴儿(4～12个月)20例,幼儿(1～3周岁)169例,学龄前儿童(3～6周岁)19例。均经县级及县级以上医院手足口病专家小组会诊后决定转诊,填写手足口病重症患儿转诊表,由转出医院医护人员专车护送至我院病房,办理交接手续。
入院情况:均符合手足口病重症诊断标准[1]。发病至转入本院时间2～6天,平均3.5天。
临床表现:发热201例,手足臀部及膝部典型皮疹164例,皮疹不典型或不明显44例,口腔疱疹或小溃疡204例,咳嗽64例,流涕33例,纳差142例,腹胀169例,易惊或惊抖204例,精神差,嗜睡或昏睡201例,昏迷3例,呕吐129例,腹泻62例,便秘17例,眼球震颤28例,共济失调64例,肢体无力或瘫痪58例,呼吸急促、困难或呼吸节律改变89例,紫绀32例,肺部湿啰音36例,血性泡沫痰1例,心率明显增快68例,心动过缓22例,高血压23例,低血压3例,出凉汗30例,四肢末端发凉62例,皮肤花纹27例,毛细血管充盈时间延长(>3秒)32例。
辅助检查:血常规WBC升高140例,CRP升高42例,心肌酶谱异常43例,脑脊液检查(均在病情稳定后,无明显颅压增高症状时进行)压力升高7/37例,脑脊液WBC升高15/37例,脑脊液未发现异常15/37例,胸部X线摄片检查:双肺纹理增多53例,肺部斑片状阴影25例。病原学检查,RT-PCR对患儿咽拭子、类便标本检测:总肠道病毒(pan-EV)阳性164例,其中EV71阳性56例,CoxA16 32例,EV71与CoxA16均阳性13例。
治疗情况:入院初期均给予重症监护、酌情吸氧、积极降温,利巴伟林注射液10～15mg/(kg•日),分2次加液体静脉给药。神经系统受累阶段控制颅内高压限制入量,应用甘露醇0.5～1.0g/kg,每4～8小时1次,20～30分钟泵入;部分病例加用速尿针1mg/(kg•次)静脉注射;大剂量静注丙种球蛋白,总量2g/kg,分2～3天给予;皮质激素应用甲基强的松龙2～5mg/kg次,每天2次。加用奥美拉唑针抑制胃酸分泌,保护胃黏膜。病情恶化或有明确高危指征时应用甲基强的松龙冲击治疗,10～20mg/(kg•次)。心肺功能衰竭阶段入住ICU病房,吸氧,确保两条静脉通道通畅。严重呼吸,循环功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气。呼吸机初调参数一般设定为PIP 20～30cmH2O,PeeP 4～8cmH2O,F 20～40次/分,吸氧浓度80%～100%,根据血气分析,胸片情况随时调整呼吸机参数。留置胃管、尿管、观察尿量、胃液。血糖>11mmo1/L时,给予正规胰岛素0.03～01U/(kg•小时)泵入,使血糖维持在40～60mmol/L,使用有效抗生素防治继发肺部细菌感染。血管活性药物选用米力农,酚妥拉明、硝普钠、654-2,多巴胺,多巴酚丁胺等。根据心率,血压及循环情况调整药物及剂量,一般对血压增高,心率加快,末梢循环不良者,给予米力农0.25～0.75μg/(kg•分)泵入,心率快、血压低、尿量少者,给予多巴胺、多巴酚丁胺各5～10μg/(kg•分)泵入。严重房室传导阻滞时,应用异丙肾上腺素0.2μg/(kg•分)静脉维持。适量补液维持血压及尿量,酌情利尿。加强呼吸道管理,恢复期加强支持治疗,补充能量,营养物质,维生素等。
结 果
经治疗5～11天,有186例体温正常3天,饮食恢复,生命体征稳定,神经精神症状消失,痊愈出院;另外22例行机械通气呼吸支持及生命器官维持治疗。机械通气时间3～14天,住院时间10～23天。其中存活21例,17例完全康复,4例出院时仍有轻度肌力下降或共济失调;死亡1例,死因为肺出血、多器官功能衰竭。
半年后电话随访207例患儿亲属,结果显示所有患儿均完全康复。未发现任何药源性疾患信息。
讨 论
重症患儿入院后应常规监测生命体征变化,特别是在病程2～5天内,应由专人看护,发现异常情况及时会诊,随时评估病情变化,并进行相应处理。绝大多数患儿经及时有效地救治可迅速转危为安。笔者体会:危重患儿应在2～3日内足量应用免疫球蛋白,早期足量应用的效果明显优于小剂量多日应用。甘露醇以每6小时1次或每4小时1次为佳,并酌加速尿针。甲基强的松龙以5mg/(kg•次)为宜,2mg/(kg•次)通常不能阻止危重患儿病情进展。如发现以下情况之一者,应立刻大剂量激素冲击治疗,若冲击后半小时病情无明显改善,即应开始施行机械通气治疗。①呼吸困难及呼吸节律改变,如双吸气、叹气样呼吸,抽泣样呼吸等;②颇繁抽搐;③安静时与体温无关的呼吸频率增快,>50～60次/分;④安静时与体温无关的心率增快>160～180次/分,或心率减慢<60～50次/分,同时出现皮肤黏膜湿冷,苍白或紫绀,毛细血管充盈时间延长(>3秒)。短期内肺部出现湿性啰音、胸片显示肺部有明显渗出性改变。
笔者认为,卫生部《手足口病诊疗指南》(2008版)对手足口病重症的处理原则以及当地政府强有力的组织协调,对本组病例救治成功率的提高,发挥了良好的基础保障作用。脱水降颅压、大剂量激素应用和静脉用丙种球蛋白,是治疗重症手足口病的有力措施。应用及时得当,可有效阻止重症向危症发展,减少机械通气病例的出现,减少伤残和死亡。这里存在着一个积极治疗与治疗过度的矛盾。只有在对每一位重症患儿细心观察、分析的基础上,才有可能做到既不浪费资源,又不贻误治疗时机,比较恰当合理地应用各种治疗手段,包括以呼吸循环支持治疗为主的综合治疗措施。
參考文献
1 卫办医政发.[2008]193号.卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南(2008年版)》的通知.手足口病诊指南(2008年版),2008,11,19.
2 余吉先,黄劲松,吕铁锋.杭州市1000例手足口病分析.浙江预防医学,2009,21(3):21-23.
3 Lin TY,Chang LY,Hsis SH,etal The 1998 enterovirus 71 outbreak in Taiwan:pathogenesis and management Clin infect Dis 2002,34(suppl 2):S52-57.