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【提要】目的 探讨Dieulafoy病内镜治疗方法。方法局部喷洒、注射肾上腺素液,高频电凝、鳄口钳压迫病灶、病灶充填医用生物蛋白胶。结果 13例Dieulafoy病患者:11例经上述处理出血停止,有效率84.6%。开腹手术2例。结论 联合应用喷洒、注射、电凝、局部压迫、充填方法能达到确切的止血效果。
【关键词】Dieulafoy病;内镜;止血
【中图分类号】:Q48【文献标识码】:A【 文章编号】:1004-7484 (2010)03-0000-00
Dieulafoy(简称杜氏溃疡)病是引起消化道大出血的病因之一。在临床消化道出血中,Dieulafoy病所占比例各报道不一,约占0.15%～5.80%,平均2%[1]。随着胃镜检查的普及和对该病的认识进一步加深,报告率逐年增高。我院3600例胃镜检查发现13例(0.4%)。占上消化道出血11.2%(13/116)。其中11例行内镜止血,2例行开腹手术治疗,现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料:男11例,女2例,男女之比5~6∶1。最小年龄20岁,最大年龄79岁,平均年龄48岁。病程1~5年。起病突然,发病时间都在傍晚和夜间。部分患者发病前有饮酒、刺激性药品或食物等诱因。既往无肝硬化、消化性溃疡、家族遗传病病史。
1.2 症状体征:腹痛、眼花、乏力、冷汗、呕血、便血、面色苍白、心悸、血压下降。其中8例患者既往有胃出血病史,表现为间歇性、反复性发作。
1.3 胃镜检查:胃内大量咖啡样物和凝血块,常和食物混杂在一起。出血灶胃底6例、胃体2例、胃窦2例、胃角1例、球部2例。病灶直径4～6mm,大者近10mm。粘膜呈园形或椭圆形糜烂或缺损,其表面可见凝血块或血栓附着。周围粘膜色泽正常,无炎性改变。缺损中央或边缘见搏动性出血。喷射状出血4例,非喷射状出血9例。
1.4 内镜治疗:对病情稳定、非喷射状出血9例、喷射状出血4例患者首先用生量盐水和双氧水冲洗出血病灶至干净,显露出血点,喷洒肾上腺素液,效果不明显时,在出血病灶周
围组织按0、3、6、9点分别注射3%氯化钠(10ml)与1∶1000肾上腺素(0.5 ml)混合液2ml,
继用张口鳄鱼钳压迫病灶直至出血停止,若仍有轻微出血则用高频电钳在溃疡表面电灼止血,对于出血停止病灶通过注水塑料管向病灶注入医用生物蛋白胶。
1.5 手术治疗:胃底 1例、球部1例出血量大导致休克患者内镜止血处理失败,在出血灶旁注射1ml美兰液后立即送手术室行剖胃探查,胃底Dieulafoy溃疡行胃楔形切除术,球部者行缝扎术。
2结果
内镜治疗组即时止血11例,止血率84。6%。住院1周无继续出血,回访9例(1~3年),暂无出血复发,胃镜检查原溃疡创面已彻底愈合。手术组术后恢复良好,均痊愈出院。
3讨论
Dieulafoy病系粘膜下恒径动脉先天性畸形疾患,胃粘膜下恒径动脉主要来源于胃左动脉(85 %),经浆膜进入肌层后缺乏渐细的过程,而以类同于粘膜下的口径进入粘膜肌层。在来自胃左动脉高压力血流的冲击下,局部扩张使覆盖于其上的粘膜受压萎缩,造成压迫性溃疡。表面粘膜脱落使血管裸露,失去外周支持,易扩张而致破裂出血。Dieulafoy病约83%病灶在距胃食管交界处6cm内的胃体后、前壁且近小弯侧,近年来随着诊断技术的提高,发现病灶部位可遍及全消化道,如食管、胃、幽门、十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠、胆囊等部位。Dieulafoy病的诊断主要依靠纤维内镜、血管造影、同位素扫描检查和术中诊断。
内镜、血管栓塞及手术治疗是目前主要的治疗方法。内镜治疗:如硬化疗法、理化疗法、弹力带套扎及钛夹止血等。硬化疗法是经内镜喷洒Monsell液、凝血酶、肾上腺素液等,现在多联合应用多种药物、喷洒或注射疗法并用。电凝、激光、热探子、微波等理化疗法均为热凝固原理,使受热局部组织水分蒸发,蛋白质凝固变性,组织挛缩而止血。但对于动脉出血严重,尤其是动脉的喷血,硬化疗法及电凝等往往难以奏效。血管栓塞:由于栓塞时要求选择性进入供血动脉如胃左动脉、肠系膜上动脉远端且出血灶无侧枝血管,技术难度大,且需患者状态平稳,临床应用较少。手术治疗:急诊内镜治疗往往作为Dieulafoy病的首选治疗手段,而手术是治疗该病的根本方法。如病灶楔形切除术、胃左动脉缝扎术。近年来也有在内镜指引下腹腔镜治疗Dieulafoy病的报道[2]。
内镜下止血因操作时间长,宜选择异丙酚静脉麻醉。先经胃镜注水管插入注水塑料管吸引胃内液体,此方法可避免胃镜吸引时因堵塞而延长操作时间。当出血速度慢时,给予创面喷洒肾上腺素溶液后再行高频电凝。动脉喷血时先用鳄口钳压迫1~3分钟,观察是否继续出血,若继续出血则在病灶周围注射肾上腺素溶液后继续压迫数分钟。压迫方法:张开鳄口钳直接压于病灶上,其次是钳夹病灶和周围正常组织,直到出血停止,要点是根据出血情况调节施压的方向、力度和腔内充气量。
应用医用生物蛋白胶封盖创面,目的是止血和保护创面,防止创面被H+侵袭或食物磨擦引发再出血。医用生物蛋白胶主要由粘合蛋白包括纤维蛋白原和凝血因子ⅩⅢ、凝血酶、钙离子等组成,具有止血、直接封闭覆盖组织、杀菌、优良的生物降解功能同时还能启动机体自身凝血系统进一步加强止血效果,从而防止出血、血肿的发生。另外,医用生物蛋白胶还具有封闭淋巴管和损伤组织、促使组织再生,促进伤口愈合、防止膜性组织粘连等作用[3-5]。国内也有用生物蛋白胶喷洒治疗胃静脉曲张破裂出血的报道[6]。充填医用蛋白胶时,先将注水塑料管远端开口靠近病灶,用100ml注射器反复多次加压注气,吹净病灶和周围的水份,再经该管注入生物蛋白胶。目的是防止胶液不能粘附。也可将生物蛋白胶注射到病灶旁组织内。
行内镜止血时,对病灶位置特殊,操作困难和可能穿透胃肠壁病例或经内镜止血效果不佳者。应在病灶旁注射美兰溶液,有利于指导术中切除病灶。
【参考文献】
[1]何利平,伍璇华,李建党. 内镜诊治Dieulafoy病七例分析.中华消化内镜杂志,1997,14:50-51.
[2]冯家宁,陈小伍,戎祯祥. Dieulafoy病的微创诊治.中华胃肠外科杂志,2005,8(3):261-262.
[3]Gibble JW, et al. Fibrin glue: the perfect operative sealant? Trans-fusion, 1990, 30: 741.
[4] 潘仕荣,等. 氨基酸共聚物的生物降解性研究. 中国生物医学工程学报,1993,12(3):161.
[5]Davidson BR,Bumett S,Javed MS,et al.Study of a novel fibrin sealant for achieving hemostasis following partial hepatectomy.
Br J Surg,2000,87(6):790-795.
[6]郑真,李新建,王红春等.内镜喷洒生物蛋白胶治疗胃静脉曲张破裂出血的探讨.中华消化内镜杂志,2001;18(2):98-99.
【关键词】Dieulafoy病;内镜;止血
【中图分类号】:Q48【文献标识码】:A【 文章编号】:1004-7484 (2010)03-0000-00
Dieulafoy(简称杜氏溃疡)病是引起消化道大出血的病因之一。在临床消化道出血中,Dieulafoy病所占比例各报道不一,约占0.15%～5.80%,平均2%[1]。随着胃镜检查的普及和对该病的认识进一步加深,报告率逐年增高。我院3600例胃镜检查发现13例(0.4%)。占上消化道出血11.2%(13/116)。其中11例行内镜止血,2例行开腹手术治疗,现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料:男11例,女2例,男女之比5~6∶1。最小年龄20岁,最大年龄79岁,平均年龄48岁。病程1~5年。起病突然,发病时间都在傍晚和夜间。部分患者发病前有饮酒、刺激性药品或食物等诱因。既往无肝硬化、消化性溃疡、家族遗传病病史。
1.2 症状体征:腹痛、眼花、乏力、冷汗、呕血、便血、面色苍白、心悸、血压下降。其中8例患者既往有胃出血病史,表现为间歇性、反复性发作。
1.3 胃镜检查:胃内大量咖啡样物和凝血块,常和食物混杂在一起。出血灶胃底6例、胃体2例、胃窦2例、胃角1例、球部2例。病灶直径4～6mm,大者近10mm。粘膜呈园形或椭圆形糜烂或缺损,其表面可见凝血块或血栓附着。周围粘膜色泽正常,无炎性改变。缺损中央或边缘见搏动性出血。喷射状出血4例,非喷射状出血9例。
1.4 内镜治疗:对病情稳定、非喷射状出血9例、喷射状出血4例患者首先用生量盐水和双氧水冲洗出血病灶至干净,显露出血点,喷洒肾上腺素液,效果不明显时,在出血病灶周
围组织按0、3、6、9点分别注射3%氯化钠(10ml)与1∶1000肾上腺素(0.5 ml)混合液2ml,
继用张口鳄鱼钳压迫病灶直至出血停止,若仍有轻微出血则用高频电钳在溃疡表面电灼止血,对于出血停止病灶通过注水塑料管向病灶注入医用生物蛋白胶。
1.5 手术治疗:胃底 1例、球部1例出血量大导致休克患者内镜止血处理失败,在出血灶旁注射1ml美兰液后立即送手术室行剖胃探查,胃底Dieulafoy溃疡行胃楔形切除术,球部者行缝扎术。
2结果
内镜治疗组即时止血11例,止血率84。6%。住院1周无继续出血,回访9例(1~3年),暂无出血复发,胃镜检查原溃疡创面已彻底愈合。手术组术后恢复良好,均痊愈出院。
3讨论
Dieulafoy病系粘膜下恒径动脉先天性畸形疾患,胃粘膜下恒径动脉主要来源于胃左动脉(85 %),经浆膜进入肌层后缺乏渐细的过程,而以类同于粘膜下的口径进入粘膜肌层。在来自胃左动脉高压力血流的冲击下,局部扩张使覆盖于其上的粘膜受压萎缩,造成压迫性溃疡。表面粘膜脱落使血管裸露,失去外周支持,易扩张而致破裂出血。Dieulafoy病约83%病灶在距胃食管交界处6cm内的胃体后、前壁且近小弯侧,近年来随着诊断技术的提高,发现病灶部位可遍及全消化道,如食管、胃、幽门、十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠、胆囊等部位。Dieulafoy病的诊断主要依靠纤维内镜、血管造影、同位素扫描检查和术中诊断。
内镜、血管栓塞及手术治疗是目前主要的治疗方法。内镜治疗:如硬化疗法、理化疗法、弹力带套扎及钛夹止血等。硬化疗法是经内镜喷洒Monsell液、凝血酶、肾上腺素液等,现在多联合应用多种药物、喷洒或注射疗法并用。电凝、激光、热探子、微波等理化疗法均为热凝固原理,使受热局部组织水分蒸发,蛋白质凝固变性,组织挛缩而止血。但对于动脉出血严重,尤其是动脉的喷血,硬化疗法及电凝等往往难以奏效。血管栓塞:由于栓塞时要求选择性进入供血动脉如胃左动脉、肠系膜上动脉远端且出血灶无侧枝血管,技术难度大,且需患者状态平稳,临床应用较少。手术治疗:急诊内镜治疗往往作为Dieulafoy病的首选治疗手段,而手术是治疗该病的根本方法。如病灶楔形切除术、胃左动脉缝扎术。近年来也有在内镜指引下腹腔镜治疗Dieulafoy病的报道[2]。
内镜下止血因操作时间长,宜选择异丙酚静脉麻醉。先经胃镜注水管插入注水塑料管吸引胃内液体,此方法可避免胃镜吸引时因堵塞而延长操作时间。当出血速度慢时,给予创面喷洒肾上腺素溶液后再行高频电凝。动脉喷血时先用鳄口钳压迫1~3分钟,观察是否继续出血,若继续出血则在病灶周围注射肾上腺素溶液后继续压迫数分钟。压迫方法:张开鳄口钳直接压于病灶上,其次是钳夹病灶和周围正常组织,直到出血停止,要点是根据出血情况调节施压的方向、力度和腔内充气量。
应用医用生物蛋白胶封盖创面,目的是止血和保护创面,防止创面被H+侵袭或食物磨擦引发再出血。医用生物蛋白胶主要由粘合蛋白包括纤维蛋白原和凝血因子ⅩⅢ、凝血酶、钙离子等组成,具有止血、直接封闭覆盖组织、杀菌、优良的生物降解功能同时还能启动机体自身凝血系统进一步加强止血效果,从而防止出血、血肿的发生。另外,医用生物蛋白胶还具有封闭淋巴管和损伤组织、促使组织再生,促进伤口愈合、防止膜性组织粘连等作用[3-5]。国内也有用生物蛋白胶喷洒治疗胃静脉曲张破裂出血的报道[6]。充填医用蛋白胶时,先将注水塑料管远端开口靠近病灶,用100ml注射器反复多次加压注气,吹净病灶和周围的水份,再经该管注入生物蛋白胶。目的是防止胶液不能粘附。也可将生物蛋白胶注射到病灶旁组织内。
行内镜止血时,对病灶位置特殊,操作困难和可能穿透胃肠壁病例或经内镜止血效果不佳者。应在病灶旁注射美兰溶液,有利于指导术中切除病灶。
【参考文献】
[1]何利平,伍璇华,李建党. 内镜诊治Dieulafoy病七例分析.中华消化内镜杂志,1997,14:50-51.
[2]冯家宁,陈小伍,戎祯祥. Dieulafoy病的微创诊治.中华胃肠外科杂志,2005,8(3):261-262.
[3]Gibble JW, et al. Fibrin glue: the perfect operative sealant? Trans-fusion, 1990, 30: 741.
[4] 潘仕荣,等. 氨基酸共聚物的生物降解性研究. 中国生物医学工程学报,1993,12(3):161.
[5]Davidson BR,Bumett S,Javed MS,et al.Study of a novel fibrin sealant for achieving hemostasis following partial hepatectomy.
Br J Surg,2000,87(6):790-795.
[6]郑真,李新建,王红春等.内镜喷洒生物蛋白胶治疗胃静脉曲张破裂出血的探讨.中华消化内镜杂志,2001;18(2):98-99.