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企业补充医疗保险是国家多层次的医疗保障体系的重要组成部分，也是企业对员工的责任，目的是弥补基本医疗保险保障水平的不足，缓解员工的医疗负担。然而在实际的操作过程中，存在着一些问题，本文提出四项措施用于解决目前的问题。
一、引言
企业补充医疗保险是企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。企业补充医疗保险是国家多层次的医疗保障体系的重要组成部分，也是企业对员工的责任，目的是弥补基本医疗保险保障水平的不足，缓解员工的医疗负担。
企业补充医疗保险属于我国社会保障体系的第二支柱，截止目前，我国关于企业补充医疗保险政策规定仅有几个文件：1998年国务院颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、2002年财政部、劳动保障部下发的《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》及财政部、国家税务总局下发的《关于补充养老保险补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》。这三个文件仅从建立条件、原则、待遇支付、费用列支、资金监管等方面对企业补充医疗保险做出了规定。目前，我国尚未出台全国性的、系统专业的法律对企业补充医疗保险进行管理。由于法律的不健全导致企业在实际的管理过程中产生了种种问题。
二、目前企业补充医疗保险实施过程中的常见问题
目前，企业补充医疗保险常见的管理模式是企业自主管理模式，即企业补充医疗管理部门设企业补充医疗保险专户，自行管理补充医疗保险的基金归集、资金报销和资金划拨。在具体的业务操作中，由省级公司设立专户集中统筹使用资金，具体业务由各市、县局单位自行操作。在这样的管理模式下，容易出现以下的问题：
（一）企业采用包干形式报销
补充医疗保险设立的初衷本是为了减轻员工的医疗压力，体现企业对员工的关心。在实际的操作过程中，却被歪曲了意图。个别企业采用包干形式报销，按工龄、级别等因素确定额度，以人均定额式包干报销医疗费。员工则认为定额即是人人皆有，于是通过提供虚假发票、虚构医疗事件等不正当手段套取补充医疗资金。
（二）员工虚构医疗事实套取补充医保资金
员工报销中的不道德行为滋生。员工树立了错误的补充医疗保险意识，认为这是普惠性的福利，而非对就医的救助，引发了一系列道德风险，如“一人看病全家吃药”，“小病大养”等。在此理念下，员工提供虚假病历、处方、疾病诊断证明而虚开医疗票据等虚构医疗事实，利用假处方连续几天开具多张金额相似的发票套取补充医保基金，部分职工家属冒用职工身份就医，套取补充医保基金。
（三）对员工违规使用医保报销监管不到位
部分企业对职工医药费单据报销审核粗放、监管不到位，对补充医保自费费用和禁止项目，以及不正规的医疗发票等也予以全额报销。如违规报销自费费用和非医保类药品，违规报销补充医保不予报销的费用，例如对职工的生育保险、保健按摩、镶牙等项目予以全额报销。
以上种种问题，暴露了目前企业补充医疗保险管理中的过度医疗的现状，也暴露出经办人员专业能力的不足。
三、解决措施
如何能够保证企业补充医疗保险资金充分发挥其正确的保障作用，合理合规使用。本文提出如下措施：
（一）准确把握企业补充医疗保险的基本原则
“没有规矩，不成方圆”。补充医疗保险制度的建立和运作需要把握以下良个原则：
一是与基本医疗保险相协调原则。基本医疗保险的定位是“广覆盖、低保障”，企业补充医疗保险的立足点应该是对其的有效补充。因此，各单位在制定补充医疗保险实施细则时，应考虑到补充医疗保险办法与基本医疗保险制度的相互衔接与相互协调，该原则可以有效的确定补充医疗保险的报销项目与报销范围。
二是合法合理原则。企业补充医疗保险要依据国家的法律法规进行规范的管理，不管是在补充医疗资金的计提还是在资金的支出方面，都不要因为补充医疗保险是企业内部的事务，违背相关法律法规。在合法的同时，也要讲究辦法的合理性。在帮助员工缓解医疗压力的同时，要注意减少一些不合理的现象，树立员工正确的保险意识，建立合理预期。
（二）建立负面清单，规范管理
通过建立补充医疗保险的负面清单，实现有效管理。由于目前省级统筹的管理模式，省公司制定了补充医疗管理办法后，各级企业按照自身实际制定实施细则。各级企业在制定实施细则时，除参考省公司办法外，报销比例等由各单位自行制定，报销单据自行审核。在这样的工作模式下，各级企业在业务经办过程中，很容易出现原则把握不准和审核能力不足的情况。
采用负面清单的管理模式，是指规定哪些不纳入补充医疗保险报销范围，除了清单上规定的禁区，其他的都许可。负面清单的制定参考基本医疗保险禁止的范围。负面清单对于各级公司制定自己的补充医疗实施细则，具体实施补充医疗保险的报销都具有很明确的指导性。
（三）引入专业人员或者机构参与业务经办
针对本文之前列出的补充医疗基金支付问题，除了原则把控失准的原因，更多的是各级经办人员专业能力欠缺导致的。审核医疗票据需要专业的医疗知识，对于非专业人员，审核难度较大，所需的医疗知识也不是一朝一夕可以学习的。“专业的事情交给专业的人来干”是最好的解决办法。企业可以引入专业的医务人员审核补充医疗用于报销的医疗票据，也可委托保险公司进行补充医疗保险的业务办理，除审核业务外还可扩大到支付业务。据了解，目前大部分保险公司，由于自身业务的需要，已经建立了医疗单据审核系统。系统数据的支撑维护由医疗保险领域的专家负责，能够与基本医疗保险的用药目录等审核的核心数据保持一致。同时，随着科技的进步，已经能够做到通过单据的图片或者单号上传就自动获取其就医清单并录入数据，极大的提高了数据的正确性，也大大的提高了效率。
专业人员或者机构的引入，可以弥补企业内部经办机构专业能力上的欠缺，也可降低企业管理人力成本，转移企业运作风险，提高运作效率。
（四）精准支付，向重疾和贫困人员倾斜
所谓“精准支付”不但指补充医疗保险基金的支付项目和支付金额是准确的，同时也指支付针对的人群是准确的。补充医疗保险建立的目的是为了减轻企业员工的就医负担，使大家病有所医。除了面向企业所有职工的门诊、住院个人自付部分的合理报销外，更要充分发挥对于重大疾病和贫困职工的救助作用。可通过对医疗费用和医疗清单的审核，识别出重疾人员，也可通过各级工会，识别患病的贫困职工，对于这类人群可考虑提高报销比例，也可另外设置重大疾病/贫困人员医疗补助，符合条件人员可申请，可以适当减轻员工的经济负担。
四、结语
综上所述，企业应通过有效的措施强化补充医疗保险管理，确保企业补充医疗保险资金支付合理合法合规，规范化运作，让企业补充医疗保险制度真正成为职工就医看病消费的坚强后盾，充分发挥其保障作用，实现企业和员工的双赢。（作者单位：广东电网有限责任公司社保年金中心）
一、引言
企业补充医疗保险是企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。企业补充医疗保险是国家多层次的医疗保障体系的重要组成部分，也是企业对员工的责任，目的是弥补基本医疗保险保障水平的不足，缓解员工的医疗负担。
企业补充医疗保险属于我国社会保障体系的第二支柱，截止目前，我国关于企业补充医疗保险政策规定仅有几个文件：1998年国务院颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、2002年财政部、劳动保障部下发的《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》及财政部、国家税务总局下发的《关于补充养老保险补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》。这三个文件仅从建立条件、原则、待遇支付、费用列支、资金监管等方面对企业补充医疗保险做出了规定。目前，我国尚未出台全国性的、系统专业的法律对企业补充医疗保险进行管理。由于法律的不健全导致企业在实际的管理过程中产生了种种问题。
二、目前企业补充医疗保险实施过程中的常见问题
目前，企业补充医疗保险常见的管理模式是企业自主管理模式，即企业补充医疗管理部门设企业补充医疗保险专户，自行管理补充医疗保险的基金归集、资金报销和资金划拨。在具体的业务操作中，由省级公司设立专户集中统筹使用资金，具体业务由各市、县局单位自行操作。在这样的管理模式下，容易出现以下的问题：
（一）企业采用包干形式报销
补充医疗保险设立的初衷本是为了减轻员工的医疗压力，体现企业对员工的关心。在实际的操作过程中，却被歪曲了意图。个别企业采用包干形式报销，按工龄、级别等因素确定额度，以人均定额式包干报销医疗费。员工则认为定额即是人人皆有，于是通过提供虚假发票、虚构医疗事件等不正当手段套取补充医疗资金。
（二）员工虚构医疗事实套取补充医保资金
员工报销中的不道德行为滋生。员工树立了错误的补充医疗保险意识，认为这是普惠性的福利，而非对就医的救助，引发了一系列道德风险，如“一人看病全家吃药”，“小病大养”等。在此理念下，员工提供虚假病历、处方、疾病诊断证明而虚开医疗票据等虚构医疗事实，利用假处方连续几天开具多张金额相似的发票套取补充医保基金，部分职工家属冒用职工身份就医，套取补充医保基金。
（三）对员工违规使用医保报销监管不到位
部分企业对职工医药费单据报销审核粗放、监管不到位，对补充医保自费费用和禁止项目，以及不正规的医疗发票等也予以全额报销。如违规报销自费费用和非医保类药品，违规报销补充医保不予报销的费用，例如对职工的生育保险、保健按摩、镶牙等项目予以全额报销。
以上种种问题，暴露了目前企业补充医疗保险管理中的过度医疗的现状，也暴露出经办人员专业能力的不足。
三、解决措施
如何能够保证企业补充医疗保险资金充分发挥其正确的保障作用，合理合规使用。本文提出如下措施：
（一）准确把握企业补充医疗保险的基本原则
“没有规矩，不成方圆”。补充医疗保险制度的建立和运作需要把握以下良个原则：
一是与基本医疗保险相协调原则。基本医疗保险的定位是“广覆盖、低保障”，企业补充医疗保险的立足点应该是对其的有效补充。因此，各单位在制定补充医疗保险实施细则时，应考虑到补充医疗保险办法与基本医疗保险制度的相互衔接与相互协调，该原则可以有效的确定补充医疗保险的报销项目与报销范围。
二是合法合理原则。企业补充医疗保险要依据国家的法律法规进行规范的管理，不管是在补充医疗资金的计提还是在资金的支出方面，都不要因为补充医疗保险是企业内部的事务，违背相关法律法规。在合法的同时，也要讲究辦法的合理性。在帮助员工缓解医疗压力的同时，要注意减少一些不合理的现象，树立员工正确的保险意识，建立合理预期。
（二）建立负面清单，规范管理
通过建立补充医疗保险的负面清单，实现有效管理。由于目前省级统筹的管理模式，省公司制定了补充医疗管理办法后，各级企业按照自身实际制定实施细则。各级企业在制定实施细则时，除参考省公司办法外，报销比例等由各单位自行制定，报销单据自行审核。在这样的工作模式下，各级企业在业务经办过程中，很容易出现原则把握不准和审核能力不足的情况。
采用负面清单的管理模式，是指规定哪些不纳入补充医疗保险报销范围，除了清单上规定的禁区，其他的都许可。负面清单的制定参考基本医疗保险禁止的范围。负面清单对于各级公司制定自己的补充医疗实施细则，具体实施补充医疗保险的报销都具有很明确的指导性。
（三）引入专业人员或者机构参与业务经办
针对本文之前列出的补充医疗基金支付问题，除了原则把控失准的原因，更多的是各级经办人员专业能力欠缺导致的。审核医疗票据需要专业的医疗知识，对于非专业人员，审核难度较大，所需的医疗知识也不是一朝一夕可以学习的。“专业的事情交给专业的人来干”是最好的解决办法。企业可以引入专业的医务人员审核补充医疗用于报销的医疗票据，也可委托保险公司进行补充医疗保险的业务办理，除审核业务外还可扩大到支付业务。据了解，目前大部分保险公司，由于自身业务的需要，已经建立了医疗单据审核系统。系统数据的支撑维护由医疗保险领域的专家负责，能够与基本医疗保险的用药目录等审核的核心数据保持一致。同时，随着科技的进步，已经能够做到通过单据的图片或者单号上传就自动获取其就医清单并录入数据，极大的提高了数据的正确性，也大大的提高了效率。
专业人员或者机构的引入，可以弥补企业内部经办机构专业能力上的欠缺，也可降低企业管理人力成本，转移企业运作风险，提高运作效率。
（四）精准支付，向重疾和贫困人员倾斜
所谓“精准支付”不但指补充医疗保险基金的支付项目和支付金额是准确的，同时也指支付针对的人群是准确的。补充医疗保险建立的目的是为了减轻企业员工的就医负担，使大家病有所医。除了面向企业所有职工的门诊、住院个人自付部分的合理报销外，更要充分发挥对于重大疾病和贫困职工的救助作用。可通过对医疗费用和医疗清单的审核，识别出重疾人员，也可通过各级工会，识别患病的贫困职工，对于这类人群可考虑提高报销比例，也可另外设置重大疾病/贫困人员医疗补助，符合条件人员可申请，可以适当减轻员工的经济负担。
四、结语
综上所述，企业应通过有效的措施强化补充医疗保险管理，确保企业补充医疗保险资金支付合理合法合规，规范化运作，让企业补充医疗保险制度真正成为职工就医看病消费的坚强后盾，充分发挥其保障作用，实现企业和员工的双赢。（作者单位：广东电网有限责任公司社保年金中心）