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【摘 要】 目的：通过对2015年3月份河南省新乡市第一人民医院血液净化中心维持性血液透析（MHD）患者的横断面调查，了解MHD患者的现状。 方法 选择2015年3月1日至2015年3月31日透析龄3个月以上的患者275例，用调查表统计患者年龄、性别、原发病、透析龄、透析频次、血管通路及透析期间并发症发生情况和就医费用状况进行横断面调查研究，对所得数据进行统计分析。 结果275名MHD患者平均年龄55.02±0.913岁（18-86岁）；男女比例1.4：1。慢性肾衰竭的原发病因为占第1位的为慢性肾小球肾炎117例（占：42.5%）；其次为2型糖尿病肾病的80例（占29.1%），高血压的24例（占8.7%），多囊肾16例（占5.8%），病因不明的14例（占5.1%）；透析频率1周3次41例（占14.9%），2周5次123例（占44.7%），1周2次104例（占37.8%），透析年限大于2年的患者173例（占62.9%）；動静脉内瘘患者202例（占73.5%），长期管69例（占25%），3月份透析总例次2891例次，透析期间高血压发生率为11.21%（324/2891），低血压发生率为2.53%（73/2891）；分别占透析期间所有并发症的70.4%、15.9%，医保患者181例（占65.8%），新农合医疗患者94例（占34.2%）。 结论： 新乡地区MHD患者男性多于女性；慢性肾小球肾炎仍是终末期肾脏病的第1位原因；透析龄最长16年，透析龄≤5年患者占72.3%，近5年新增较多血液透析患者，透析频率主要为2周5次和1周2次患者，大多数患者选择低分子肝素抗凝，动静脉内瘘仍是透析患者主要血管通路，透析期间高血压、低血压发生率高。医保覆盖率较高。
【关键词】 维持性血液透析 慢性肾衰竭 现况调查
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）正在世界范围内增加，并可能导致终末期肾脏病（end stage renal di sease，ESRD）[1]，在我国，血液透析是治疗ESRD的主要手段，近十年来，随着人们生活水平的提高和医疗保障制度的不断完善，以及医疗水平的提高，有能力维持血液透析患者人数不断增加，患者的生存时间和生存质量有了大幅度的提高。新乡市第一人民医院是新乡地区规模最大的血液净化中心，通过对本院MHD患者临床资料、相关数据进行分析，了解MHD患者的流行病学资料，促进透析治疗质量的改进。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2015年3月1日至2015年3月31日，在新乡市第一人民医院血液净化中心接受MHD治疗，透析龄在3个月以上的患者共275例。
1.2 研究方法
采用横断面调查的方式，收集患者年龄、性别、原发病、透析龄、血管通路、透析频率、透析期间并发症、同时详细询问患者既往史、医疗保险等资料。
1.3 统计学处理
计量资料结果数据以；x±s表示，计数资料用实际构成比表示，使用SPSSl7.0统计学软件对资料进行分析。
2 结果
2.1 性别和年龄
入选MHD患者共275例，其中男161例（占58.5%），女114例（占41.5%），男女比例为1.4：1，平均年龄（55.02±0.913）岁（18～86岁）。275例患者性别年龄分布频数表见表1
2.2导致肾功能衰竭的原发病因
慢性肾小球肾炎117例（占42.5%）；2型糖尿病肾病80例（占29.1%），高血压肾病的24例（占8.7%），多囊肾16例（占5.8），原因不明肾衰竭14例（占5.1%），梗阻性肾病4例（占1.5%），狼疮性肾病4例（占1.5%），1型糖尿病肾病4例（占1.5%），乙型病毒性肝炎相关性肾病3例（占1.1%），血管炎2例（占0.7%），药物性肾损害2例（占0.7%），ANCA相关性血管炎1例（占0.4%），膀胱肿瘤1例（占0.4%），家族遗传病1例（占0.4%），肾外伤1例（占0.4%），肾淀粉样变性1例（占0.4%）
2.3 透析龄分布
其中最长16年。透析龄>2年患者173例，占62.9%，透析龄>3年的患者131例（占47.6%），透析龄>5年76例，占27.6%；透析龄>10年8例，占3.3%；透析龄>15年1例，占0.4%。见表2。
透析龄分布
2.4 透析频率
透析频率：3次/周41例，（14.9%），5次/2周123例（44.7%），2次/周104例，（37.8%）。3次/2周2例，（0.7%），1次/周2例，（0.7%），透析不规律3例，（1.1%）
2.5 透析血管通路
自体动静脉内瘘202例（73.5%），其中全部为前臂内瘘，无上臂内瘘；永久性中心静脉插管69例（25%），临时管4例（1.5%）。
2.6 肝炎病毒血清学检测结果
275例患者中乙型肝炎感染者18例（6.50%），丙型肝炎感染者14例（5.09%）
2.7 透析期间并发症，其中高血压发生率最高，占70.4%，见表3
透析并发症
2.8费用支付方式
医疗保险181例（65.8%），新型农村合作医疗保险94例（34.2%），无自费患者。
见表4
报销类型
3 讨论
维持性血液透析术是终末期肾病主要替代治疗方法，随着血液净化技术的逐渐成熟，尿毒症患者可以依靠透析长期存活，目前我国慢性肾脏病发病率呈增长趋势，维持性血液透析患者也逐年增加[2]。
该调查结果显示，275例MHD患者中，其中男161例（占58.5%），女114例（占41.5%），男女比例为1.4：1，男性明显多于女性，平均年龄（55.02±0.913）岁（18～86岁）；在原发病构成上，原发性肾小球肾炎仍是导致ESRD的主要原因，（占42.5%）；第2为糖尿病，占30.6%；第3位为高血压病，5.8%，与国内文献报道基本一致[3-7]。本调查中糖尿病肾病发病率明显高于1999年全国数据（13.5%），与北京市密云区2014年数据（27.19%），甘肃省2015年数据（31%）基本接近[3-7]，说明近十几年来糖尿病肾病患者有逐年增高趋势，可能与下列因素有关，1.经济水平提高，生活水平改善，饮食多，运动少，肥胖导致血糖升高，2.大多数人对糖尿病的重视程度不够，血糖长期控制不佳，过早进入肾衰竭，3.人口老龄化、环境污染等，因此提高对糖尿病认识，定期体检，早期科学规范治疗是预防糖尿病肾病关键。也有一部分患者发病时即达ESRD终末期，需行肾脏替代治疗，这可能与CKD发病率逐年升高、起病较隐匿、部分病理类型差、进展迅速等相关，提示对CKD早期普查、明确诊断、规范治疗，对遏制急慢性肾脏病进展至ESRD具有重要意义。 本调查中心MHD患者平均透析龄42.57±2.102年，较10年前明显延长，其中最长16年，与其他地区研究结果类似[3-7]；透析龄>2年患者占62.9%，>3年的患者（占47.6%），透析龄>5年患者占27.6%，透析龄≤5年患者占72.3%；证明近5年新增透析人数增长迅速，透析龄延长及透析人数的增加与透析技术的不断改进，透析质量的持续提高；人们对疾病的认识提高以及医保政策改进，报销比率提高有关。
血管通路是血液透析患者的生命线，本调查中心MHD患者的血管通路以自体动静脉内瘘为主，占73.5%；永久性中心静脉插管69例（25%），由于内瘘具有创伤小、安全、血流量充足透析更充分、对心脏影响较小、使用时间长、感染率低。是KDIGO指南推荐的MHD患者首选的长期血管通路。但我中心內瘘使用率低于国内其他文献报道，部分人在内瘘的使用过程中出现血栓形成、内瘘闭塞，转为永久性中心静脉插管。血栓形成原因：主要有过早使用内瘘，血管自身条件差，术后包扎过紧，血液高凝状态，穿刺部位不当，反复穿刺造成静脉内膜损伤等。因此，老年患者、糖尿病、血管炎以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术，最好在慢性肾脏病4期，并在早期做好功能锻炼，以促进内瘘成熟，最好在内瘘形成后3-4个月甚至半年后开始使用，健康宣教教会患者自我观察和保护内瘘的方法，禁止患者在内瘘侧的肢体测量血压、静脉输液或注射，避免瘘侧肢体提重物，睡眠时避免瘘侧肢体受压，不可将瘘侧肢体放在枕后或长时间抬高超过心脏水平，以防止血液循环受阻或血流量减少，每天清洗局部，保持清洁，学会判断内瘘是否通畅的方法，初期内瘘使用时血流量勿过大，选择正确的穿刺部位及进针方法等可明显延长内瘘使用寿命。
本中心对乙肝、丙肝感染病人与未感染病人进行分区分机透析治疗，严格按照血液净化中心操作规程规定，所有患者每半年化验一次病毒学检查，减少了透析机破膜、操作过程中导致的交叉感染可能。感染率较低。
每周3次血液透析是目前已被国际上广泛接受的常规透析模式。本调查中心每周透析3次患者仅占（14.9%），且大多为医保病人，2周5次患者占44.7%，1周2次患者占37.8%，3次/2周2例，（0.7%），1次/周2例，（0.7%），透析不规律3例，（1.1%）。尽管ESRD被列入重大疾病范围，医疗费用报销比例比一般疾病高，但目前透析治疗在我国仍然是一项比较昂贵的治疗且由于部分城镇医保次数、新农合报销方式限制及自付比例限制等，部分患者因无力承担医疗费用而减少透析次数甚至放弃治疗。
在抗凝方式的选择上，低分子肝素较肝素半衰期短，不易引起出血、血小板减少及骨折疏松等，为首选抗凝药物，本中心低分子肝素使用率占85%，部分患者由于报销限制或者应用低分子肝素出现过敏、血小板严重减少等并发症而改用肝素抗凝治疗。
心血管疾病是MHD患者的主要并发症及死亡原因，高血压是心血管疾病发生事件的独立危险因素[8]，纠正高血压，可以改善远期预后，本中心透析过程中高血压低血压发生率相对较高分别占70.4%，我透析过程中高血压发生的主要原因是：①大部分人透析不充分，透析间期体重增长过多，透析脱水过多，透析时相对血容量不足，肾素血管紧张素受刺激兴奋，血压升高，②透析时情绪较紧张，肾素分泌增加，或原有高血压病史平时未规律服用降压药物；③超滤不足，干体重不到位，或者应用促红细胞生成素，血压难以控制。对患者加强宣教控制血压，控制水盐的摄入量，家里自备体重计，保持透析间期干体重增长不超过5%。对于肾素依赖性高血压，透析期间可含服降压药物，如硝苯地平片、卡托普利，调整透析液钠浓度及电导度，必要时静脉滴注硝普钠，加强透析期间血压监测，可以有效预防心脑血管并发症。
参考文献
[1]Bah AO1，Lamine C1，Balde MC1，Bah ML1，Rostaing.L2.Epidemiology of chronic kidney diseases in the Republic of Guinea； future dialysis needs.J Nephropathol.，2015 Oct；4（4）：127-33.
[2]Zhang LX，Wang F，Wang L，et a1.Prevalence of chronic kidney disease disease in China：a cross—sectional survey[J].Lancet，2012，379（3）：815—822.
[3]唐盛，龚智峰，彭小梅，等.广西15个透析中心维持性血液透析患者治疗现况调查[J].中国血液净化，2010，9：341—343.
[4] 申玉兰，杨清华.北京市密云地区单中心维持性血液透析患者的现况调查.中国血液净化，2914，01：59-61.？
[5]张文君， 王文革， 梁耀军， 等.甘肃省终末期肾病患者的临床特征和治疗现状.中华肾脏病杂志，2015，08：567-571.
[6]湛娜，陈芝，崔冬妮，等.丰台地区维持性血液透析患者现况单中心调查[J].中国血液净化， 2012， 09：515-517.
[7] 殷红梅，刘辉.维持性血液透析患者现况调查[J].中国医学创新，2012，9：84—86.
[8]任红旗， 何慈. 透析中高血压的发病机制及干预措施[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志，2011， 06：565-570.
【作者简介】魏丽，女，1986-08-27，湖北省谷城县，住院医师，硕士研究生，肾病、血液净化方向。
【通讯地址】河南省新乡市卫滨区一横街63号，453000。
【通讯作者】魏崇一，女，1956-11-03，河南省濮阳县，主任医师，肾病、血液净化方向，新乡市第一人民医院，453000
【关键词】 维持性血液透析 慢性肾衰竭 现况调查
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）正在世界范围内增加，并可能导致终末期肾脏病（end stage renal di sease，ESRD）[1]，在我国，血液透析是治疗ESRD的主要手段，近十年来，随着人们生活水平的提高和医疗保障制度的不断完善，以及医疗水平的提高，有能力维持血液透析患者人数不断增加，患者的生存时间和生存质量有了大幅度的提高。新乡市第一人民医院是新乡地区规模最大的血液净化中心，通过对本院MHD患者临床资料、相关数据进行分析，了解MHD患者的流行病学资料，促进透析治疗质量的改进。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2015年3月1日至2015年3月31日，在新乡市第一人民医院血液净化中心接受MHD治疗，透析龄在3个月以上的患者共275例。
1.2 研究方法
采用横断面调查的方式，收集患者年龄、性别、原发病、透析龄、血管通路、透析频率、透析期间并发症、同时详细询问患者既往史、医疗保险等资料。
1.3 统计学处理
计量资料结果数据以；x±s表示，计数资料用实际构成比表示，使用SPSSl7.0统计学软件对资料进行分析。
2 结果
2.1 性别和年龄
入选MHD患者共275例，其中男161例（占58.5%），女114例（占41.5%），男女比例为1.4：1，平均年龄（55.02±0.913）岁（18～86岁）。275例患者性别年龄分布频数表见表1
2.2导致肾功能衰竭的原发病因
慢性肾小球肾炎117例（占42.5%）；2型糖尿病肾病80例（占29.1%），高血压肾病的24例（占8.7%），多囊肾16例（占5.8），原因不明肾衰竭14例（占5.1%），梗阻性肾病4例（占1.5%），狼疮性肾病4例（占1.5%），1型糖尿病肾病4例（占1.5%），乙型病毒性肝炎相关性肾病3例（占1.1%），血管炎2例（占0.7%），药物性肾损害2例（占0.7%），ANCA相关性血管炎1例（占0.4%），膀胱肿瘤1例（占0.4%），家族遗传病1例（占0.4%），肾外伤1例（占0.4%），肾淀粉样变性1例（占0.4%）
2.3 透析龄分布
其中最长16年。透析龄>2年患者173例，占62.9%，透析龄>3年的患者131例（占47.6%），透析龄>5年76例，占27.6%；透析龄>10年8例，占3.3%；透析龄>15年1例，占0.4%。见表2。
透析龄分布
2.4 透析频率
透析频率：3次/周41例，（14.9%），5次/2周123例（44.7%），2次/周104例，（37.8%）。3次/2周2例，（0.7%），1次/周2例，（0.7%），透析不规律3例，（1.1%）
2.5 透析血管通路
自体动静脉内瘘202例（73.5%），其中全部为前臂内瘘，无上臂内瘘；永久性中心静脉插管69例（25%），临时管4例（1.5%）。
2.6 肝炎病毒血清学检测结果
275例患者中乙型肝炎感染者18例（6.50%），丙型肝炎感染者14例（5.09%）
2.7 透析期间并发症，其中高血压发生率最高，占70.4%，见表3
透析并发症
2.8费用支付方式
医疗保险181例（65.8%），新型农村合作医疗保险94例（34.2%），无自费患者。
见表4
报销类型
3 讨论
维持性血液透析术是终末期肾病主要替代治疗方法，随着血液净化技术的逐渐成熟，尿毒症患者可以依靠透析长期存活，目前我国慢性肾脏病发病率呈增长趋势，维持性血液透析患者也逐年增加[2]。
该调查结果显示，275例MHD患者中，其中男161例（占58.5%），女114例（占41.5%），男女比例为1.4：1，男性明显多于女性，平均年龄（55.02±0.913）岁（18～86岁）；在原发病构成上，原发性肾小球肾炎仍是导致ESRD的主要原因，（占42.5%）；第2为糖尿病，占30.6%；第3位为高血压病，5.8%，与国内文献报道基本一致[3-7]。本调查中糖尿病肾病发病率明显高于1999年全国数据（13.5%），与北京市密云区2014年数据（27.19%），甘肃省2015年数据（31%）基本接近[3-7]，说明近十几年来糖尿病肾病患者有逐年增高趋势，可能与下列因素有关，1.经济水平提高，生活水平改善，饮食多，运动少，肥胖导致血糖升高，2.大多数人对糖尿病的重视程度不够，血糖长期控制不佳，过早进入肾衰竭，3.人口老龄化、环境污染等，因此提高对糖尿病认识，定期体检，早期科学规范治疗是预防糖尿病肾病关键。也有一部分患者发病时即达ESRD终末期，需行肾脏替代治疗，这可能与CKD发病率逐年升高、起病较隐匿、部分病理类型差、进展迅速等相关，提示对CKD早期普查、明确诊断、规范治疗，对遏制急慢性肾脏病进展至ESRD具有重要意义。 本调查中心MHD患者平均透析龄42.57±2.102年，较10年前明显延长，其中最长16年，与其他地区研究结果类似[3-7]；透析龄>2年患者占62.9%，>3年的患者（占47.6%），透析龄>5年患者占27.6%，透析龄≤5年患者占72.3%；证明近5年新增透析人数增长迅速，透析龄延长及透析人数的增加与透析技术的不断改进，透析质量的持续提高；人们对疾病的认识提高以及医保政策改进，报销比率提高有关。
血管通路是血液透析患者的生命线，本调查中心MHD患者的血管通路以自体动静脉内瘘为主，占73.5%；永久性中心静脉插管69例（25%），由于内瘘具有创伤小、安全、血流量充足透析更充分、对心脏影响较小、使用时间长、感染率低。是KDIGO指南推荐的MHD患者首选的长期血管通路。但我中心內瘘使用率低于国内其他文献报道，部分人在内瘘的使用过程中出现血栓形成、内瘘闭塞，转为永久性中心静脉插管。血栓形成原因：主要有过早使用内瘘，血管自身条件差，术后包扎过紧，血液高凝状态，穿刺部位不当，反复穿刺造成静脉内膜损伤等。因此，老年患者、糖尿病、血管炎以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术，最好在慢性肾脏病4期，并在早期做好功能锻炼，以促进内瘘成熟，最好在内瘘形成后3-4个月甚至半年后开始使用，健康宣教教会患者自我观察和保护内瘘的方法，禁止患者在内瘘侧的肢体测量血压、静脉输液或注射，避免瘘侧肢体提重物，睡眠时避免瘘侧肢体受压，不可将瘘侧肢体放在枕后或长时间抬高超过心脏水平，以防止血液循环受阻或血流量减少，每天清洗局部，保持清洁，学会判断内瘘是否通畅的方法，初期内瘘使用时血流量勿过大，选择正确的穿刺部位及进针方法等可明显延长内瘘使用寿命。
本中心对乙肝、丙肝感染病人与未感染病人进行分区分机透析治疗，严格按照血液净化中心操作规程规定，所有患者每半年化验一次病毒学检查，减少了透析机破膜、操作过程中导致的交叉感染可能。感染率较低。
每周3次血液透析是目前已被国际上广泛接受的常规透析模式。本调查中心每周透析3次患者仅占（14.9%），且大多为医保病人，2周5次患者占44.7%，1周2次患者占37.8%，3次/2周2例，（0.7%），1次/周2例，（0.7%），透析不规律3例，（1.1%）。尽管ESRD被列入重大疾病范围，医疗费用报销比例比一般疾病高，但目前透析治疗在我国仍然是一项比较昂贵的治疗且由于部分城镇医保次数、新农合报销方式限制及自付比例限制等，部分患者因无力承担医疗费用而减少透析次数甚至放弃治疗。
在抗凝方式的选择上，低分子肝素较肝素半衰期短，不易引起出血、血小板减少及骨折疏松等，为首选抗凝药物，本中心低分子肝素使用率占85%，部分患者由于报销限制或者应用低分子肝素出现过敏、血小板严重减少等并发症而改用肝素抗凝治疗。
心血管疾病是MHD患者的主要并发症及死亡原因，高血压是心血管疾病发生事件的独立危险因素[8]，纠正高血压，可以改善远期预后，本中心透析过程中高血压低血压发生率相对较高分别占70.4%，我透析过程中高血压发生的主要原因是：①大部分人透析不充分，透析间期体重增长过多，透析脱水过多，透析时相对血容量不足，肾素血管紧张素受刺激兴奋，血压升高，②透析时情绪较紧张，肾素分泌增加，或原有高血压病史平时未规律服用降压药物；③超滤不足，干体重不到位，或者应用促红细胞生成素，血压难以控制。对患者加强宣教控制血压，控制水盐的摄入量，家里自备体重计，保持透析间期干体重增长不超过5%。对于肾素依赖性高血压，透析期间可含服降压药物，如硝苯地平片、卡托普利，调整透析液钠浓度及电导度，必要时静脉滴注硝普钠，加强透析期间血压监测，可以有效预防心脑血管并发症。
参考文献
[1]Bah AO1，Lamine C1，Balde MC1，Bah ML1，Rostaing.L2.Epidemiology of chronic kidney diseases in the Republic of Guinea； future dialysis needs.J Nephropathol.，2015 Oct；4（4）：127-33.
[2]Zhang LX，Wang F，Wang L，et a1.Prevalence of chronic kidney disease disease in China：a cross—sectional survey[J].Lancet，2012，379（3）：815—822.
[3]唐盛，龚智峰，彭小梅，等.广西15个透析中心维持性血液透析患者治疗现况调查[J].中国血液净化，2010，9：341—343.
[4] 申玉兰，杨清华.北京市密云地区单中心维持性血液透析患者的现况调查.中国血液净化，2914，01：59-61.？
[5]张文君， 王文革， 梁耀军， 等.甘肃省终末期肾病患者的临床特征和治疗现状.中华肾脏病杂志，2015，08：567-571.
[6]湛娜，陈芝，崔冬妮，等.丰台地区维持性血液透析患者现况单中心调查[J].中国血液净化， 2012， 09：515-517.
[7] 殷红梅，刘辉.维持性血液透析患者现况调查[J].中国医学创新，2012，9：84—86.
[8]任红旗， 何慈. 透析中高血压的发病机制及干预措施[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志，2011， 06：565-570.
【作者简介】魏丽，女，1986-08-27，湖北省谷城县，住院医师，硕士研究生，肾病、血液净化方向。
【通讯地址】河南省新乡市卫滨区一横街63号，453000。
【通讯作者】魏崇一，女，1956-11-03，河南省濮阳县，主任医师，肾病、血液净化方向，新乡市第一人民医院，453000