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【摘 要】目的：探讨腹腔镜下复杂性胆囊手术临床治疗方法及效果。方法：回顾性分析我科2012年1月至12月收治的58例腹腔镜下复杂性胆囊手术患者临床资料。结果：本组58例行腹腔镜胆囊切除术者无一例中转开腹。手术时间40～220 min ，住院天数4～11d，所有患者均治愈出院。出院后随访1-5年，所有患者恢复良好，无严重并发症。结论：腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、视野广、对患者造成的疼痛轻、恢复快的优点，是治疗复杂性胆囊手术的“金标准”，值得大力推广。
【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；常规开腹手术
【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0665-02
腹腔镜技术是20世纪后期逐渐发展起来的一项新兴技术，现已广泛应用于治疗普通外科的多种疾病。大量临床实践证实，腹腔镜胆囊切除术（LC）是最少发生并发症和治疗胆囊疾病的最合适的方法[1]。2012年1月—12月我院共对58例复杂情况下的胆囊炎并胆囊结石患者进行了腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecstectomy LC） ，效果满意， 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择我科2012年1月—12月开展的LC患者58例，其中男28例，女30例，年龄20～65（平均51.2）岁，分别为急性胆囊炎颈部结石嵌顿19例、急性坏疽性胆囊炎11例、慢性胆囊炎颈部结石嵌顿20 例、慢性萎缩性胆囊炎4 例， 瓷化胆囊4 例.
1.2 手术方法： 患者术前均给予抗炎、解痉及补液治疗，并禁食、放置胃管以减少胃胀气。常规卧位麻醉。采用四孔法建立人工气腹。先清理胆总管前壁组织，游离胆囊管和胆囊动脉，辨认三管关系，用可吸收夹夹闭胆囊动脉并电凝切断。胆囊管明显增粗（ 直径>5mm） ，结石位于胆总管上段（ 胆囊管开口下方） ，且结石直径及数量较少者，先剥离胆囊，切断胆囊管，残端长约5mm，用胆道钳扩张胆囊管或切开胆囊管，自胆囊管开口进胆道镜探查取石，术毕用可吸收夹夹闭胆囊管残端； 结石数量多，直径大，位于胆总管下端或肝管结石，先不切除胆囊，提起胆囊管以作牵引，用弯剪刀或电凝钩在胆总管上段前壁做1.0 ～ 2.0cm 纵行切口，用分离钳直接取出开口附近的结石，然后用胆道镜探查胆总管上下方，经胆道镜置入取石网，套取左右肝管、肝总管及胆总管残余结石，细小结石及泥沙样结石注水冲洗，直至探查胆道通畅，见到十二指肠乳头开闭。用5-0可吸收线间断缝合胆总管，并自“T”管注水冲洗检查有无渗漏，然后切除胆囊。粘连严重者， 视具体情况采用先分离处理胆囊颈管、胆囊动脉后切除胆囊或从胆囊底逆行游离胆囊后再分离处理胆囊颈管、胆囊动脉， 必要时术中胆囊管造影。对致密粘连者， 胆囊切开取石后， 术中胆囊管造影， 根据造影情况， 行胆囊次全切除术或胆囊切除术。对术中胆囊分破， 创面渗液较多， 胆囊坏疽或周围炎症水肿明显者， 可在右肝下间隙置引流管。
2 结果
本组58例行腹腔镜胆囊切除术者56例， 无一例中转开腹。手术时间40～220 min ， 置腹腔引流管者56 例， 术后1～5d拔除腹腔引流管， 住院天数4～11d，所有患者均治愈出院。出院后随访1-5年，所有患者恢复良好，无严重并发症。
3 讨论
胆囊炎其具有复杂多样的发病病因，大部分的病因是由于胆囊结石嵌顿、胆管梗阻等，造成患者胆囊壁血液循环发生障碍，由此使胆囊发生充血、水肿，同时由于炎性介质刺激，从而促进胆囊和周围组织发生粘连。手术切除胆囊是其主要治疗措施。与传统胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术有明显的优势[2]： 腹腔镜可在切除胆囊的同时探查其他腹腔脏器，如有病变可一并切除，而且符合传统胆囊切除术适应证的患者均适宜腹腔镜胆囊切除术，尤其是复杂性的患者； 腹腔镜胆囊切除术患者并发症少，随着腹腔镜技术的发展，术中画面清晰度增高，对解剖结构的辨认起到了非常大的作用，在对复杂性胆囊炎的治疗中首选手术治疗，其不仅能使患者的痛苦减至最小，同能使患者得到最快的恢复。传统的开腹手术治疗，虽然其具有较好的手术视野，但是其右下腹部经过腹直肌切口对于机体会造成相对较大的创伤，腹腔脏器长期在空气中暴露，且其暴露的面积较大，则容易在术后出现感染等并发症，由此对预后的恢复进程造成影响。而随着不断发展和完善的腹腔镜技术，其通过四孔法插入腹腔，能够更好的放大手术视野局部，其产生的创伤也更小，同时其手术操作时间相对缩短，对于由于炎性侵润引起的粘连，能够做好钝性分离，尽可能的使胆囊三角恢复到自然解剖状态，此时操作应倍加小心仔细， 先用剥离钩或直角血管钳沿胆囊壁分离胆囊周围粘连， 助手用冲洗吸引管向下方挤压周围组织， 协助显露周围脏器与胆囊的解剖关系， 但不可用力过猛， 否则会损伤周围脏器，分离出胆囊后， 再仔细辨认胆总管、肝总管、胆囊管的解剖行径， 将胆囊提起， 紧贴胆囊壶腹部浆膜层用剥离钩钝性分离寻找它与胆囊管的分界部， 也就是胆囊壶腹部与胆囊管变细的部位， 沿此部位细致的解剖， 则可准确分离出胆囊管[3]。在复杂困难的病例中， 胆囊动脉的变异情况往往要多于正常病例， 稳妥处理好胆囊动脉是降低LC 中转率和保证LC 顺利进行的关键步骤[4] 。要注意下列几种情况：胆囊周围粘连， 大网膜覆盖形成侧支循环， 在Calot 三角区未能发现胆囊动脉主干。在处理完胆囊管后， 应对三角区内及胆囊床上形成的侧支血管， 不论其粗细大小， 经分离显露后一律上夹止血， 以图安全；在LC 大宗病例報告中， 已见除肝外胆道外，十二指肠、胃、空肠、升结肠或横结肠等邻近器官的损伤。此类损伤除术中及时发现给予正确果断处理外， 否则术后均会产生严重后果， 甚至死亡， 要引起LC 操作者的高度警惕。
综上所述，LC具有创伤小、视野广、对患者造成的疼痛轻、恢复快的优点，是治疗复杂性胆囊炎的“金标准”，值得大力推广。
参考文献：
[1] 牟一平 腹腔镜胆囊手术所致小胆管损伤的确定性外科治疗 中华外科杂志 2009，（9）
[2] 李振东兰顺龙王岩 探讨开腹胆囊手术与腹腔镜胆囊手术术后肠黏连发生率比较 中国保健营养（上旬刊） 2013，（3）
[3] 朱维宁 开腹胆囊手术与腹腔镜胆囊手术术后肠粘连发生率的比较 现代诊断与治疗 2012，（8）
[4] 沈育华 开腹胆囊手术与腹腔镜胆囊手术的对比观察 中国医药指南 2012，（12）
【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；常规开腹手术
【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0665-02
腹腔镜技术是20世纪后期逐渐发展起来的一项新兴技术，现已广泛应用于治疗普通外科的多种疾病。大量临床实践证实，腹腔镜胆囊切除术（LC）是最少发生并发症和治疗胆囊疾病的最合适的方法[1]。2012年1月—12月我院共对58例复杂情况下的胆囊炎并胆囊结石患者进行了腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecstectomy LC） ，效果满意， 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择我科2012年1月—12月开展的LC患者58例，其中男28例，女30例，年龄20～65（平均51.2）岁，分别为急性胆囊炎颈部结石嵌顿19例、急性坏疽性胆囊炎11例、慢性胆囊炎颈部结石嵌顿20 例、慢性萎缩性胆囊炎4 例， 瓷化胆囊4 例.
1.2 手术方法： 患者术前均给予抗炎、解痉及补液治疗，并禁食、放置胃管以减少胃胀气。常规卧位麻醉。采用四孔法建立人工气腹。先清理胆总管前壁组织，游离胆囊管和胆囊动脉，辨认三管关系，用可吸收夹夹闭胆囊动脉并电凝切断。胆囊管明显增粗（ 直径>5mm） ，结石位于胆总管上段（ 胆囊管开口下方） ，且结石直径及数量较少者，先剥离胆囊，切断胆囊管，残端长约5mm，用胆道钳扩张胆囊管或切开胆囊管，自胆囊管开口进胆道镜探查取石，术毕用可吸收夹夹闭胆囊管残端； 结石数量多，直径大，位于胆总管下端或肝管结石，先不切除胆囊，提起胆囊管以作牵引，用弯剪刀或电凝钩在胆总管上段前壁做1.0 ～ 2.0cm 纵行切口，用分离钳直接取出开口附近的结石，然后用胆道镜探查胆总管上下方，经胆道镜置入取石网，套取左右肝管、肝总管及胆总管残余结石，细小结石及泥沙样结石注水冲洗，直至探查胆道通畅，见到十二指肠乳头开闭。用5-0可吸收线间断缝合胆总管，并自“T”管注水冲洗检查有无渗漏，然后切除胆囊。粘连严重者， 视具体情况采用先分离处理胆囊颈管、胆囊动脉后切除胆囊或从胆囊底逆行游离胆囊后再分离处理胆囊颈管、胆囊动脉， 必要时术中胆囊管造影。对致密粘连者， 胆囊切开取石后， 术中胆囊管造影， 根据造影情况， 行胆囊次全切除术或胆囊切除术。对术中胆囊分破， 创面渗液较多， 胆囊坏疽或周围炎症水肿明显者， 可在右肝下间隙置引流管。
2 结果
本组58例行腹腔镜胆囊切除术者56例， 无一例中转开腹。手术时间40～220 min ， 置腹腔引流管者56 例， 术后1～5d拔除腹腔引流管， 住院天数4～11d，所有患者均治愈出院。出院后随访1-5年，所有患者恢复良好，无严重并发症。
3 讨论
胆囊炎其具有复杂多样的发病病因，大部分的病因是由于胆囊结石嵌顿、胆管梗阻等，造成患者胆囊壁血液循环发生障碍，由此使胆囊发生充血、水肿，同时由于炎性介质刺激，从而促进胆囊和周围组织发生粘连。手术切除胆囊是其主要治疗措施。与传统胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术有明显的优势[2]： 腹腔镜可在切除胆囊的同时探查其他腹腔脏器，如有病变可一并切除，而且符合传统胆囊切除术适应证的患者均适宜腹腔镜胆囊切除术，尤其是复杂性的患者； 腹腔镜胆囊切除术患者并发症少，随着腹腔镜技术的发展，术中画面清晰度增高，对解剖结构的辨认起到了非常大的作用，在对复杂性胆囊炎的治疗中首选手术治疗，其不仅能使患者的痛苦减至最小，同能使患者得到最快的恢复。传统的开腹手术治疗，虽然其具有较好的手术视野，但是其右下腹部经过腹直肌切口对于机体会造成相对较大的创伤，腹腔脏器长期在空气中暴露，且其暴露的面积较大，则容易在术后出现感染等并发症，由此对预后的恢复进程造成影响。而随着不断发展和完善的腹腔镜技术，其通过四孔法插入腹腔，能够更好的放大手术视野局部，其产生的创伤也更小，同时其手术操作时间相对缩短，对于由于炎性侵润引起的粘连，能够做好钝性分离，尽可能的使胆囊三角恢复到自然解剖状态，此时操作应倍加小心仔细， 先用剥离钩或直角血管钳沿胆囊壁分离胆囊周围粘连， 助手用冲洗吸引管向下方挤压周围组织， 协助显露周围脏器与胆囊的解剖关系， 但不可用力过猛， 否则会损伤周围脏器，分离出胆囊后， 再仔细辨认胆总管、肝总管、胆囊管的解剖行径， 将胆囊提起， 紧贴胆囊壶腹部浆膜层用剥离钩钝性分离寻找它与胆囊管的分界部， 也就是胆囊壶腹部与胆囊管变细的部位， 沿此部位细致的解剖， 则可准确分离出胆囊管[3]。在复杂困难的病例中， 胆囊动脉的变异情况往往要多于正常病例， 稳妥处理好胆囊动脉是降低LC 中转率和保证LC 顺利进行的关键步骤[4] 。要注意下列几种情况：胆囊周围粘连， 大网膜覆盖形成侧支循环， 在Calot 三角区未能发现胆囊动脉主干。在处理完胆囊管后， 应对三角区内及胆囊床上形成的侧支血管， 不论其粗细大小， 经分离显露后一律上夹止血， 以图安全；在LC 大宗病例報告中， 已见除肝外胆道外，十二指肠、胃、空肠、升结肠或横结肠等邻近器官的损伤。此类损伤除术中及时发现给予正确果断处理外， 否则术后均会产生严重后果， 甚至死亡， 要引起LC 操作者的高度警惕。
综上所述，LC具有创伤小、视野广、对患者造成的疼痛轻、恢复快的优点，是治疗复杂性胆囊炎的“金标准”，值得大力推广。
参考文献：
[1] 牟一平 腹腔镜胆囊手术所致小胆管损伤的确定性外科治疗 中华外科杂志 2009，（9）
[2] 李振东兰顺龙王岩 探讨开腹胆囊手术与腹腔镜胆囊手术术后肠黏连发生率比较 中国保健营养（上旬刊） 2013，（3）
[3] 朱维宁 开腹胆囊手术与腹腔镜胆囊手术术后肠粘连发生率的比较 现代诊断与治疗 2012，（8）
[4] 沈育华 开腹胆囊手术与腹腔镜胆囊手术的对比观察 中国医药指南 2012，（12）