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关键词 开胸手术 肺栓塞 危险因素 护理干预
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.344
肺栓塞(PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。PE的病死率高达20%～30%，仅次于肿瘤和心血管疾病，占致死原因的第3位［1］。对PE的高危因素给予早期干预，加强术后护理，可大大降低术后肺栓塞的发病率及死亡率。
回顾性分析2006年9月～2011年9月23例患者开胸术后并发肺栓塞的高危因素，旨在寻找能有效降低本病发生率及致死率的护理干预措施。结果发现长时间卧床制动、高龄、吸烟是导致PE的三大高危因素。提高对PE的认识，做到早干预、早诊断、早治疗，能有效降低术后患者深静脉血栓发生率，进而降低围手术期PE发生率及致死率。现将开胸术后肺栓塞的高危因素、预防与护理干预措施介绍如下。
临床资料
2006年9月～2011年9月收治开胸术后并发肺栓塞患者23例，男15例，女8例，年龄39～71岁，平均56.4岁。大面积18例，非大面积5例。所有患者均有不同程度的呼吸困难，其他伴随症状有低血压、胸痛、咯血、晕厥、神志不清等。
原发疾病：肺癌5例，食管癌6例，贲门癌2例，多发肋骨骨折6例，肺大疱4例；伴慢性阻塞性肺部疾病7例，高血压3例，糖尿病5例，高脂血症4例。
危险因素分析
危险因素分布，见表1。
危险因素分析：⑴卧床、制动：15例患者因原发病卧床时间较长，均超过8天，其中1例合并高位截瘫，卧床时间长达35天。卧床患者下肢肌张力降低，血液回流减慢，血液瘀滞，极易发生下肢深静脉血栓。⑵年龄：肺栓塞可发生于任何年龄段，但随着年龄的增加，发病率显著增高。危险因素分析中，高龄21.4%。⑶吸烟：烟中的尼古丁刺激交感神经，使血管收缩，血压升高。产生的一氧化碳对血红蛋白有较强的亲和力，可引起缺氧，进而导致脂类代谢障碍和血管硬化，并导致血流黏稠度增加，血流减慢，血栓形成几率显著增加。14例患者均有超过20年吸烟史，平均每天吸烟量超过20支。⑷创伤及骨折术后发生肺栓塞的相关因素为血管壁损伤、血流减慢和血液凝固性增高，术中长时间的静脉牵拉、下肢输液，均可造成不同程度的血管内皮损伤，另外术后血容量相对不足导致血流缓慢，使用止血剂，导致抗凝物质减少，血液凝固性增高，最终导致下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的发生率显著增高。⑸血液黏滞性过高：23例中有4例存在高凝状态，其中2例血小板＞300×109/L，1例血色素＞1.6g/L，4例血脂高于正常。⑹中心静脉导管：①中心静脉置管造成血管内膜损伤，导致血小板集，进而导致血栓形成；②13例患者原发病为恶性肿瘤，肿瘤释放的物质直接或间接地激活凝血系统，导致出凝血功能紊乱。
合记 70 100%
护理干预策略
加强术前评估，做好高危人群的宣教：对存在上述高危因素的患者，应高度重视，术前认真评估，同时向患者及家属讲解预防肺栓塞的相关知识，鼓励患者养成良好的生活习惯，劝其戒烟，多饮水，避免高脂、高胆固醇饮食，保持大便通畅，避免久站、久坐；讲解术后早期活动的必要性及重要性，术后指导患者正确的卧位及活动方法。
加强术后护理：①术后鼓励患者早期活动：全麻清醒后即指导患者进行手指、手腕、足趾和脚腕的主动活动，4小时后指导患者进行双下肢屈伸等运动，每2小时做1次，每次3～5分钟。术后24～48小时鼓励患者早期下床活动，病情允许时可逐渐增加活动量。②疼痛护理：开胸手术切口较大，多数患者术后有不同程度胸痛，疼痛可引起明显的应激反应，且不利于术后早期活动，不利于排痰、深呼吸等护理措施的实施。应激状态下患者免疫力下降，凝血功能异常，易致血栓形成。③术后尽早拔除下肢静脉留置针，能自上肢输液的尽量避免下肢输液，避免因静脉炎而导致静脉血栓形成。
早期干预高危因素，降低PE发生率及死亡率：①用力解大便时，易使已形成的栓子在未溶解前脱落，导致肺栓塞。故保持大便通畅、防止便秘在避免PE发生中非常重要。②对高龄、吸烟史长、血液黏滞性高等易发生静脉血栓患者，在治疗原发病的同时，术后病情允许的情况下早日停用止血药，并可预防性应用小剂量抗凝剂，防止血栓形成。低分子肝素是术后预防深静脉血栓的安全有效的首选药物［2］。③深静脉置管患者，应严格无菌操作，避免导管感染，采用肝素稀释液封管，确保导管内充满封管液，避免导管末端形成血栓；每次输液前先抽回血，感觉无阻力，通畅的情况下再滴液，避免导管内栓子注入血管；遇滴液不畅时，禁止加压冲洗。
重视患者主诉，警惕下肢深静脉血栓形成(DVT)：如患者站立后有下肢胀痛感，应警惕深静脉血栓形成的可能，注意观察双下肢有无肿胀、色泽改变、浅静脉怒张，有无肌肉深压痛。必要时测量双下肢同一平面的周径，如周径相差＞0.5cm应高度警惕，可做腓肠肌局部压痛试验［3］，阳性者提示腓肠肌静脉丛已有血栓形成。对已有DVT，应抬高患肢(患肢高于心脏水平20～30cm)，以促进静脉回
流，缓解肿胀和疼痛；室温易维持在25℃左右，严禁冷、热敷，更不能按摩或剧烈运动，以免栓子脱落。
总之，提高对导致PE高危因素的认识及诊断知识，做好术前评估、术前宣教，加强术后护理，做到早干预、早诊断、早治疗，能有效降低开胸术后患者PE的发生率及致死率，对减少医患纠纷，构建和谐医患关系具有重要意义。
参考文献
1 许俊堂,胡大一,郑华,等.急性肺栓塞的诊断和治疗［J］.中国临床医生,2001,29(7):401-402.
2 石秀芹,郝攀,徐敏,等.高龄患者骨折术后急性深静脉血栓形成的原因分析及护理对策［J］.齐鲁护理杂志,2004,10(11):820-821.
3 李家增,贺石林,王鸿利,等.血栓病学［M］.北京:北京科学技术出版社,1998:357-361.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.344
肺栓塞(PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。PE的病死率高达20%～30%，仅次于肿瘤和心血管疾病，占致死原因的第3位［1］。对PE的高危因素给予早期干预，加强术后护理，可大大降低术后肺栓塞的发病率及死亡率。
回顾性分析2006年9月～2011年9月23例患者开胸术后并发肺栓塞的高危因素，旨在寻找能有效降低本病发生率及致死率的护理干预措施。结果发现长时间卧床制动、高龄、吸烟是导致PE的三大高危因素。提高对PE的认识，做到早干预、早诊断、早治疗，能有效降低术后患者深静脉血栓发生率，进而降低围手术期PE发生率及致死率。现将开胸术后肺栓塞的高危因素、预防与护理干预措施介绍如下。
临床资料
2006年9月～2011年9月收治开胸术后并发肺栓塞患者23例，男15例，女8例，年龄39～71岁，平均56.4岁。大面积18例，非大面积5例。所有患者均有不同程度的呼吸困难，其他伴随症状有低血压、胸痛、咯血、晕厥、神志不清等。
原发疾病：肺癌5例，食管癌6例，贲门癌2例，多发肋骨骨折6例，肺大疱4例；伴慢性阻塞性肺部疾病7例，高血压3例，糖尿病5例，高脂血症4例。
危险因素分析
危险因素分布，见表1。
危险因素分析：⑴卧床、制动：15例患者因原发病卧床时间较长，均超过8天，其中1例合并高位截瘫，卧床时间长达35天。卧床患者下肢肌张力降低，血液回流减慢，血液瘀滞，极易发生下肢深静脉血栓。⑵年龄：肺栓塞可发生于任何年龄段，但随着年龄的增加，发病率显著增高。危险因素分析中，高龄21.4%。⑶吸烟：烟中的尼古丁刺激交感神经，使血管收缩，血压升高。产生的一氧化碳对血红蛋白有较强的亲和力，可引起缺氧，进而导致脂类代谢障碍和血管硬化，并导致血流黏稠度增加，血流减慢，血栓形成几率显著增加。14例患者均有超过20年吸烟史，平均每天吸烟量超过20支。⑷创伤及骨折术后发生肺栓塞的相关因素为血管壁损伤、血流减慢和血液凝固性增高，术中长时间的静脉牵拉、下肢输液，均可造成不同程度的血管内皮损伤，另外术后血容量相对不足导致血流缓慢，使用止血剂，导致抗凝物质减少，血液凝固性增高，最终导致下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的发生率显著增高。⑸血液黏滞性过高：23例中有4例存在高凝状态，其中2例血小板＞300×109/L，1例血色素＞1.6g/L，4例血脂高于正常。⑹中心静脉导管：①中心静脉置管造成血管内膜损伤，导致血小板集，进而导致血栓形成；②13例患者原发病为恶性肿瘤，肿瘤释放的物质直接或间接地激活凝血系统，导致出凝血功能紊乱。
合记 70 100%
护理干预策略
加强术前评估，做好高危人群的宣教：对存在上述高危因素的患者，应高度重视，术前认真评估，同时向患者及家属讲解预防肺栓塞的相关知识，鼓励患者养成良好的生活习惯，劝其戒烟，多饮水，避免高脂、高胆固醇饮食，保持大便通畅，避免久站、久坐；讲解术后早期活动的必要性及重要性，术后指导患者正确的卧位及活动方法。
加强术后护理：①术后鼓励患者早期活动：全麻清醒后即指导患者进行手指、手腕、足趾和脚腕的主动活动，4小时后指导患者进行双下肢屈伸等运动，每2小时做1次，每次3～5分钟。术后24～48小时鼓励患者早期下床活动，病情允许时可逐渐增加活动量。②疼痛护理：开胸手术切口较大，多数患者术后有不同程度胸痛，疼痛可引起明显的应激反应，且不利于术后早期活动，不利于排痰、深呼吸等护理措施的实施。应激状态下患者免疫力下降，凝血功能异常，易致血栓形成。③术后尽早拔除下肢静脉留置针，能自上肢输液的尽量避免下肢输液，避免因静脉炎而导致静脉血栓形成。
早期干预高危因素，降低PE发生率及死亡率：①用力解大便时，易使已形成的栓子在未溶解前脱落，导致肺栓塞。故保持大便通畅、防止便秘在避免PE发生中非常重要。②对高龄、吸烟史长、血液黏滞性高等易发生静脉血栓患者，在治疗原发病的同时，术后病情允许的情况下早日停用止血药，并可预防性应用小剂量抗凝剂，防止血栓形成。低分子肝素是术后预防深静脉血栓的安全有效的首选药物［2］。③深静脉置管患者，应严格无菌操作，避免导管感染，采用肝素稀释液封管，确保导管内充满封管液，避免导管末端形成血栓；每次输液前先抽回血，感觉无阻力，通畅的情况下再滴液，避免导管内栓子注入血管；遇滴液不畅时，禁止加压冲洗。
重视患者主诉，警惕下肢深静脉血栓形成(DVT)：如患者站立后有下肢胀痛感，应警惕深静脉血栓形成的可能，注意观察双下肢有无肿胀、色泽改变、浅静脉怒张，有无肌肉深压痛。必要时测量双下肢同一平面的周径，如周径相差＞0.5cm应高度警惕，可做腓肠肌局部压痛试验［3］，阳性者提示腓肠肌静脉丛已有血栓形成。对已有DVT，应抬高患肢(患肢高于心脏水平20～30cm)，以促进静脉回
流，缓解肿胀和疼痛；室温易维持在25℃左右，严禁冷、热敷，更不能按摩或剧烈运动，以免栓子脱落。
总之，提高对导致PE高危因素的认识及诊断知识，做好术前评估、术前宣教，加强术后护理，做到早干预、早诊断、早治疗，能有效降低开胸术后患者PE的发生率及致死率，对减少医患纠纷，构建和谐医患关系具有重要意义。
参考文献
1 许俊堂,胡大一,郑华,等.急性肺栓塞的诊断和治疗［J］.中国临床医生,2001,29(7):401-402.
2 石秀芹,郝攀,徐敏,等.高龄患者骨折术后急性深静脉血栓形成的原因分析及护理对策［J］.齐鲁护理杂志,2004,10(11):820-821.
3 李家增,贺石林,王鸿利,等.血栓病学［M］.北京:北京科学技术出版社,1998:357-361.