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【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2013）11-0130-01
【摘要】目的：探讨肿瘤患者留置PICC导管常见并发症，提出护理措施，以改进工作?方法：对肿瘤患者在PICC留置后常见并发症原因进行客观分析，提出相应护理措施?结论：对PICC置管常见并发症进行相对积极有效的处理，成功地提高了PICC留置的时间，提高了病人置管过程中的生活质量?
【关键词】PICC；并发症；预防；护理
1 静脉炎
1.1 原因：静脉炎是PICC最常见的并发症之一，发生率为2.6%～9.7%[2]?通常发生于穿刺后48-72小时，常见原因有：①PICC置管后，由于血液流速及导管在血液内造成异物刺激，加之患者紧张致血管收缩痉挛，造成上肢肿胀?疼痛而导致静脉炎[2]；②PICC导管穿刺点一般在肘窝下，随着手臂的伸屈，肌肉带动导管在穿刺点内?外来回进出，不但容易对穿刺点刺激造成出血及感染，还对血管产生机械性损伤，引起静脉炎[3]；③置管时送入导管速度不均匀缓慢，损伤血管内膜；手套上滑石粉没冲洗干净，消毒时脱碘不彻底?滑石粉?消毒液等通过穿刺针及皮肤与血管间的窦道侵入血管而造成对血管的刺激而发生静脉炎[4]?
1.2 预防及护理：①做好患者的心理护理及健康教育，消除患者的紧张情绪，置管初期避免剧烈运动?②选择穿刺部位时尽量避开肘窝，最好是在距离肘窝上或下2 cm处穿刺，有条件的医院可选择B超定位，用改良的赛丁格技术进行穿刺，可有效的避免静脉炎的发生?③置管时动作应轻柔，送管时最好每次1 cm均匀缓慢的送入，切忌粗暴；手套上的滑石粉应冲洗干净，最好不要让手套直接接触导管，皮肤消毒时酒精脱碘要彻底，待酒精挥发皮肤干燥后再行穿刺[5]；④选择PICC材料与人体组织相容度好的导管，并根据患者的血管粗细选择适宜的导管类型，提高护士的穿刺技术；⑤发生静脉炎时可外涂喜疗妥软膏3次/d加50%硫酸镁湿热敷2次/d；非炎症急性期可用远红外线照射30 min，每日2次，如症状未见改善应先拔管，症状消失后另选静脉穿刺?
2 形成静脉血栓
2.1 原因：形成静脉血栓是PICC置管后最危险的并发症，有临床症状者发生率在1%～4%?可能的原因有：①血管损伤被认为是导管相关性血栓形成的始动因素，穿刺置管时或导管尖端的错位均可引发血管内膜的损伤；②导管引起的局部血管内膜炎性反应③留置导管使血流滞缓，还有肿瘤患者血液处于高凝状态?④导管粗细与血管腔内径不匹配和置管时间长等?
2.2 预防及护理：怀疑有血栓存在，应立即停止输液并通知医生，行血管彩超确诊，并根据血栓阻塞程度?静脉受累情况?症状严重程度等来根据医嘱作具体的处理?①若程度较轻，可先保守处理：重建静脉通路，用生理盐水250 ml+尿激酶50万U持续缓慢滴注14～16 h融栓治疗，这期间患者应避免使用置管侧的手臂并保留PICC导管直到静脉描记图显示血栓已完全溶解方可使用?②若血栓程度严重，应嘱患者避免剧烈运动，取平卧位，缓慢拔出导管，观察患者局部及全身反应，同时还应给予抗血栓治疗?
3 感染
3.1 原因：PICC导管相关的感染主要有三种类型：局部感染?隧道感染和导管相关的血流感染（CR-BSR）?局部感染是指导管入口处红肿?硬结?流脓，范围在2 cm之内；CR-BSR定义的标准是有全身感染症状，无其他明显感染来源?CR-BSR在医院感染中居第三位，占所有感染中的19%?感染后临床症状无特异性，故应高度重视，严密观察?导管相关性血源性感染严重威胁着人类的生命，也对整个卫生领域产生了很大的影响?其发生主要原因可能与操作者在各种治疗过程中无菌操作不严格或操作不够熟练污染导管装置；患者皮肤菌群迁移?患者敷料浸湿后未及时换药及导管种类?穿刺部位?患者体质及疾病等有关或来自患者其他部位的感染等?
3.2 预防及护理：①加强无菌观念，提高无菌操作水平，严格按无菌原则进行PICC导管的穿刺及护理；②尽量选择材质柔韧的硅胶管，减少导管对穿刺处周围皮肤的摩擦刺激；③尽量选择在肘窝上进行穿刺，以减少患者特别是躁动患者剧烈肢体运动导致导管频繁进出穿刺点而对周围皮肤的摩擦和细菌进入血管?④选择合适的消毒剂及皮肤消毒方法?采用合适的敷料覆盖导管部位，可选用火棉胶敷料，其可释放银离子抑制细菌生长?
4 导管堵塞
4.1 原因：导管堵塞是发生率较高的问题之一，发生率可达7%，并且随时间的延长而增加?如发现输液速度变慢，冲管时阻力加大常表明导管有堵塞?与药物沉积?血液返流?导管打折等因素有关?根据导管受阻程度分为完全性导管阻塞和部分性导管阻塞：完全性导管阻塞常见原因有血块或纤维凝块?药物沉淀?导管错位?导管扭结或破裂?肿瘤或赘生物等；部分性导管阻塞最常见原因是导管尖端形成的纤维鞘，抽回血时回血速度缓慢或无回血，原因在于在抽回血时对导管施加的是负压，纤维鞘因抽吸作用挡住了导管尖端从而阻断了血液向管腔的流动?纤维鞘的存在不容忽视，它不仅影响输液治疗的进行而且会滋生细菌，当冲洗导管或是抽回血时，细菌就会随导管进入血液；再者纤维鞘的存在也会引发药物管外逸出，如果纤维鞘沿替整个管道发生机化，那么药物管外逸出机率就会更大?
4.2 预防及护理：①导管堵塞后首先检查外部因素和患者体位，导管扭曲打折时，一般阻塞部位在导管的体外段，经仔细检查便可发现，解除扭曲和打折即可解除阻塞?②使用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管，具有防止血液逆流的功能，但价格较贵，临床使用受到一定限制?③使用可来福2000型输液接头正压封管是防止某些药物残留在管腔，造成中心静脉导管内阻塞的必要措施之一?④特殊药品如高营养液?甘露醇?血液制品等，因其分子量大，粘稠性高，故容易粘附在导管腔内导致堵塞，输液完毕后，应用生理盐水冲管，减少有形成份的附着，可预防堵管?⑤老年患者红细胞老化，变形能力差，聚集性增强，血浆比粘度增高，易促进血液凝固和血栓形成，对留置PICC老年患者，建议使用输液泵，输液完毕应用低浓度肝素25 u/ml肝素液15～20 ml封管，能较好的预防和减少导管堵塞的发生?⑥PICC导管一旦堵塞就不易再通?当导管出现输液不畅时，导管尚未完全堵塞，应立即注入5～10 ml（125 u/m1）肝素液，夹管20 min进行溶栓，若导管堵塞考虑为血凝块，可先用10 ml注射器轻轻地回抽，尽可能将凝块从管中抽出但注意不可用暴力?以免导管发生意外，若回抽不成功，可试用1 ml（104u/ml）尿激酶进行负压溶栓?⑦不要经PICC导管采血，一旦导管堵塞千万不能强行推注液体，否则有导致栓塞或导管破裂的危险? 5 导管脱出和断裂
5.1 导管的移位或脱出：有文献报道发生率在5%～31%?导管的脱出主要由于：①固定不妥?肢体活动过度和外力的牵拉?使用不当反复夹管，接触了尖锐物品?②不正确的固定（如用胶带缠绕导管或换药不当）所致?③导管断裂主要是因为在剪切导管?注射器操作或输液泵输液时，压力过大均可能导致导管断裂?
5.2 护理：①做好患者的健康宣教，指导患者置管侧肢体勿负重和过度活动，以防止导管脱出?换药时应严格观察并记录导管的刻度，自下向上小心拆除原有的贴膜，避免牵拉导管，严禁导管体外部分移入体内?②应将透明贴膜贴到连接器翼形部分的一半处固定导管，使导管的体外部分完全置于贴膜的无菌保护下，并且使留在体外的导管呈“S”型或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地?③禁止使用小于10 ml的注射器冲管?给药，因为注射器的管腔容积越小，施加在导管壁上的压力就越大；不应用于高压注射泵推注造影剂，不可用暴力冲管，以免造成导管的损坏?④为避免损伤导管，不要使用锐器去除敷料，如导管外部分断裂时可以进行修复，可在绝对的无菌下自断裂处剪断远端的导管，重新接上连接器和肝素帽，严重者拔管?体内部分断裂时应立即处理，首先加压固定导管，用手指压住导管远端的血管或上臂近腋窝处扎止血带，及时行X线检查，确定导管位置，行介入手术取出导管?
PICC为长期静脉输液的肿瘤患者提供了一条安全高效的治疗途径，它具有许多优点，但也存在一些并发症?我们在使用过程中应密切观察，及时有效的发现和处理相应的并发症，认真加以维护，才能保证导管的正常使用，减轻患者的痛苦，使PICC置管發挥最大的价值，让PICC的应用为广大肿瘤患者带来更大的实惠?
参考文献
[1] 赵丽琴.肿瘤化疗患者PICC置管常见并发症护理体会[J].实用医技杂志，2008，15（21）：2830.
[2] 刘梅娟，徐沛纯.PICC置管并发静脉炎的预防与护理进展[J].现代消化及介入诊疗，2009，14（1）：59.
[3] 黄玉葵.PICC置管后并发症的护理进展[J].中国医学文摘老年医学，2006，15（2）：80.
[4] 曾秀良.PICC置管常见并发症原因分析与护理[J].当代护士，2008，21（11）：69.
[5] 杨旭女.化疗患者PICC应用中常见并发症的护理[J].观代实用医学，2008，20（6）：491.
【摘要】目的：探讨肿瘤患者留置PICC导管常见并发症，提出护理措施，以改进工作?方法：对肿瘤患者在PICC留置后常见并发症原因进行客观分析，提出相应护理措施?结论：对PICC置管常见并发症进行相对积极有效的处理，成功地提高了PICC留置的时间，提高了病人置管过程中的生活质量?
【关键词】PICC；并发症；预防；护理
1 静脉炎
1.1 原因：静脉炎是PICC最常见的并发症之一，发生率为2.6%～9.7%[2]?通常发生于穿刺后48-72小时，常见原因有：①PICC置管后，由于血液流速及导管在血液内造成异物刺激，加之患者紧张致血管收缩痉挛，造成上肢肿胀?疼痛而导致静脉炎[2]；②PICC导管穿刺点一般在肘窝下，随着手臂的伸屈，肌肉带动导管在穿刺点内?外来回进出，不但容易对穿刺点刺激造成出血及感染，还对血管产生机械性损伤，引起静脉炎[3]；③置管时送入导管速度不均匀缓慢，损伤血管内膜；手套上滑石粉没冲洗干净，消毒时脱碘不彻底?滑石粉?消毒液等通过穿刺针及皮肤与血管间的窦道侵入血管而造成对血管的刺激而发生静脉炎[4]?
1.2 预防及护理：①做好患者的心理护理及健康教育，消除患者的紧张情绪，置管初期避免剧烈运动?②选择穿刺部位时尽量避开肘窝，最好是在距离肘窝上或下2 cm处穿刺，有条件的医院可选择B超定位，用改良的赛丁格技术进行穿刺，可有效的避免静脉炎的发生?③置管时动作应轻柔，送管时最好每次1 cm均匀缓慢的送入，切忌粗暴；手套上的滑石粉应冲洗干净，最好不要让手套直接接触导管，皮肤消毒时酒精脱碘要彻底，待酒精挥发皮肤干燥后再行穿刺[5]；④选择PICC材料与人体组织相容度好的导管，并根据患者的血管粗细选择适宜的导管类型，提高护士的穿刺技术；⑤发生静脉炎时可外涂喜疗妥软膏3次/d加50%硫酸镁湿热敷2次/d；非炎症急性期可用远红外线照射30 min，每日2次，如症状未见改善应先拔管，症状消失后另选静脉穿刺?
2 形成静脉血栓
2.1 原因：形成静脉血栓是PICC置管后最危险的并发症，有临床症状者发生率在1%～4%?可能的原因有：①血管损伤被认为是导管相关性血栓形成的始动因素，穿刺置管时或导管尖端的错位均可引发血管内膜的损伤；②导管引起的局部血管内膜炎性反应③留置导管使血流滞缓，还有肿瘤患者血液处于高凝状态?④导管粗细与血管腔内径不匹配和置管时间长等?
2.2 预防及护理：怀疑有血栓存在，应立即停止输液并通知医生，行血管彩超确诊，并根据血栓阻塞程度?静脉受累情况?症状严重程度等来根据医嘱作具体的处理?①若程度较轻，可先保守处理：重建静脉通路，用生理盐水250 ml+尿激酶50万U持续缓慢滴注14～16 h融栓治疗，这期间患者应避免使用置管侧的手臂并保留PICC导管直到静脉描记图显示血栓已完全溶解方可使用?②若血栓程度严重，应嘱患者避免剧烈运动，取平卧位，缓慢拔出导管，观察患者局部及全身反应，同时还应给予抗血栓治疗?
3 感染
3.1 原因：PICC导管相关的感染主要有三种类型：局部感染?隧道感染和导管相关的血流感染（CR-BSR）?局部感染是指导管入口处红肿?硬结?流脓，范围在2 cm之内；CR-BSR定义的标准是有全身感染症状，无其他明显感染来源?CR-BSR在医院感染中居第三位，占所有感染中的19%?感染后临床症状无特异性，故应高度重视，严密观察?导管相关性血源性感染严重威胁着人类的生命，也对整个卫生领域产生了很大的影响?其发生主要原因可能与操作者在各种治疗过程中无菌操作不严格或操作不够熟练污染导管装置；患者皮肤菌群迁移?患者敷料浸湿后未及时换药及导管种类?穿刺部位?患者体质及疾病等有关或来自患者其他部位的感染等?
3.2 预防及护理：①加强无菌观念，提高无菌操作水平，严格按无菌原则进行PICC导管的穿刺及护理；②尽量选择材质柔韧的硅胶管，减少导管对穿刺处周围皮肤的摩擦刺激；③尽量选择在肘窝上进行穿刺，以减少患者特别是躁动患者剧烈肢体运动导致导管频繁进出穿刺点而对周围皮肤的摩擦和细菌进入血管?④选择合适的消毒剂及皮肤消毒方法?采用合适的敷料覆盖导管部位，可选用火棉胶敷料，其可释放银离子抑制细菌生长?
4 导管堵塞
4.1 原因：导管堵塞是发生率较高的问题之一，发生率可达7%，并且随时间的延长而增加?如发现输液速度变慢，冲管时阻力加大常表明导管有堵塞?与药物沉积?血液返流?导管打折等因素有关?根据导管受阻程度分为完全性导管阻塞和部分性导管阻塞：完全性导管阻塞常见原因有血块或纤维凝块?药物沉淀?导管错位?导管扭结或破裂?肿瘤或赘生物等；部分性导管阻塞最常见原因是导管尖端形成的纤维鞘，抽回血时回血速度缓慢或无回血，原因在于在抽回血时对导管施加的是负压，纤维鞘因抽吸作用挡住了导管尖端从而阻断了血液向管腔的流动?纤维鞘的存在不容忽视，它不仅影响输液治疗的进行而且会滋生细菌，当冲洗导管或是抽回血时，细菌就会随导管进入血液；再者纤维鞘的存在也会引发药物管外逸出，如果纤维鞘沿替整个管道发生机化，那么药物管外逸出机率就会更大?
4.2 预防及护理：①导管堵塞后首先检查外部因素和患者体位，导管扭曲打折时，一般阻塞部位在导管的体外段，经仔细检查便可发现，解除扭曲和打折即可解除阻塞?②使用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管，具有防止血液逆流的功能，但价格较贵，临床使用受到一定限制?③使用可来福2000型输液接头正压封管是防止某些药物残留在管腔，造成中心静脉导管内阻塞的必要措施之一?④特殊药品如高营养液?甘露醇?血液制品等，因其分子量大，粘稠性高，故容易粘附在导管腔内导致堵塞，输液完毕后，应用生理盐水冲管，减少有形成份的附着，可预防堵管?⑤老年患者红细胞老化，变形能力差，聚集性增强，血浆比粘度增高，易促进血液凝固和血栓形成，对留置PICC老年患者，建议使用输液泵，输液完毕应用低浓度肝素25 u/ml肝素液15～20 ml封管，能较好的预防和减少导管堵塞的发生?⑥PICC导管一旦堵塞就不易再通?当导管出现输液不畅时，导管尚未完全堵塞，应立即注入5～10 ml（125 u/m1）肝素液，夹管20 min进行溶栓，若导管堵塞考虑为血凝块，可先用10 ml注射器轻轻地回抽，尽可能将凝块从管中抽出但注意不可用暴力?以免导管发生意外，若回抽不成功，可试用1 ml（104u/ml）尿激酶进行负压溶栓?⑦不要经PICC导管采血，一旦导管堵塞千万不能强行推注液体，否则有导致栓塞或导管破裂的危险? 5 导管脱出和断裂
5.1 导管的移位或脱出：有文献报道发生率在5%～31%?导管的脱出主要由于：①固定不妥?肢体活动过度和外力的牵拉?使用不当反复夹管，接触了尖锐物品?②不正确的固定（如用胶带缠绕导管或换药不当）所致?③导管断裂主要是因为在剪切导管?注射器操作或输液泵输液时，压力过大均可能导致导管断裂?
5.2 护理：①做好患者的健康宣教，指导患者置管侧肢体勿负重和过度活动，以防止导管脱出?换药时应严格观察并记录导管的刻度，自下向上小心拆除原有的贴膜，避免牵拉导管，严禁导管体外部分移入体内?②应将透明贴膜贴到连接器翼形部分的一半处固定导管，使导管的体外部分完全置于贴膜的无菌保护下，并且使留在体外的导管呈“S”型或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地?③禁止使用小于10 ml的注射器冲管?给药，因为注射器的管腔容积越小，施加在导管壁上的压力就越大；不应用于高压注射泵推注造影剂，不可用暴力冲管，以免造成导管的损坏?④为避免损伤导管，不要使用锐器去除敷料，如导管外部分断裂时可以进行修复，可在绝对的无菌下自断裂处剪断远端的导管，重新接上连接器和肝素帽，严重者拔管?体内部分断裂时应立即处理，首先加压固定导管，用手指压住导管远端的血管或上臂近腋窝处扎止血带，及时行X线检查，确定导管位置，行介入手术取出导管?
PICC为长期静脉输液的肿瘤患者提供了一条安全高效的治疗途径，它具有许多优点，但也存在一些并发症?我们在使用过程中应密切观察，及时有效的发现和处理相应的并发症，认真加以维护，才能保证导管的正常使用，减轻患者的痛苦，使PICC置管發挥最大的价值，让PICC的应用为广大肿瘤患者带来更大的实惠?
参考文献
[1] 赵丽琴.肿瘤化疗患者PICC置管常见并发症护理体会[J].实用医技杂志，2008，15（21）：2830.
[2] 刘梅娟，徐沛纯.PICC置管并发静脉炎的预防与护理进展[J].现代消化及介入诊疗，2009，14（1）：59.
[3] 黄玉葵.PICC置管后并发症的护理进展[J].中国医学文摘老年医学，2006，15（2）：80.
[4] 曾秀良.PICC置管常见并发症原因分析与护理[J].当代护士，2008，21（11）：69.
[5] 杨旭女.化疗患者PICC应用中常见并发症的护理[J].观代实用医学，2008，20（6）：491.