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【摘要】目的：探讨中成药所致间质性肾炎的临床特点。方法：回顾分析11例服用中成药冠心苏合丸及龙胆泻肝丸所致马兜铃酸肾病患者的临床表现、病理资料及治疗情况。结果：5例患者进行了透析治疗，1例肾移植，3例病情稳定，无进展，2例应用激素治疗无明显效果。结论：对于临床表现为慢性间质性肾炎的中老年患者，应注意询问有无服用龙胆泻肝丸及冠心苏合丸史，以防漏诊及误诊。解放军总医院第一附属医院肾内科宋岩
【关键词】龙胆泻肝丸；冠心苏合丸；马兜铃酸肾病；慢性小管间质性肾病
中药肾毒性已引起国内外学者的广泛关注，其中含马兜铃酸成分的中药汤剂尤其是含关木通的中药汤剂引起的马兜铃酸肾病已有很多临床文献报道[1，2]。含马兜铃酸的中成药达20余种，现将我院近1年收治的11例服用含有马兜铃酸的中成药龙胆泻肝丸和冠心苏合丸引起的马兜铃酸肾病患者的临床资料分析如下。
1 资料及方法
1.1一般资料：11例病例均为2008年5月至2009年5月住院患者。男性4例，女性7例，年龄在43-78岁。均有服用含马兜铃酸中成药史，无糖尿病及高血压病史。马兜铃酸肾病诊断标准依据李晓玫等报道[3]。
1.2 服用中成药情况：11例中6例服用龙胆泻肝丸(含关木通)，4例服用冠心苏合丸（含青木香），1例先后服用冠心苏合丸及龙胆泻肝丸二种药。11例患者均为中老年病人，服药时间6－60个月，均为间断服用。其中10例按说明书规定服用，即龙胆泻肝丸3.0-6.0g， 2-3次/日，冠心苏合丸 1粒 ，2-3次/日，1例服用冠心苏合丸超过药典规定剂量，2-3粒 2/日。6例服用龙胆泻肝丸的患者分别患有胆囊炎、脂肪肝、眼睛红肿、美尼尔综合症。4例服用冠心苏合丸的患者患有冠心病。1例服用龙胆泻肝丸及冠心苏合丸患者患冠心病合并脂肪肝。
1.3 临床表现：11例患者均表现为慢性小管间质性肾病，均有肾小管间质功能异常：肾小管酸中毒、肾性糖尿、低渗尿。尿蛋白尿1～2+，尿糖+-++，24小时蛋白定量<1.0g。均伴有不同程度的慢性肾功能损害，肌酐清除率Ccr2.5－48.3ml/min，血肌酐Scr143-893umol/L。
起病隐匿，首发症状夜尿增多4例，乏力1例，恶心、呕吐6例。4例4已进入慢性肾功能不全氮质血症期，3例进入慢性肾功能不全尿毒症期，2例为慢性肾功能不全（失代偿期），2例为慢性肾功能不全（代偿期）。均有不同程度贫血，血色素50－90g/L。B 超9例双肾有不同程度的萎缩，2例肾脏大小正常。
1.4 病理表現：11例中2例肾脏大小正常者行肾穿刺活检，免疫荧光检查均为阴性。光镜下肾小管呈灶状或弥漫性萎缩或完全消失，肾间质灶状或弥漫性纤维化，电镜下可见相应的肾小管萎缩、肾间质纤维组织增生表现。
2 治疗及随访情况
全部病例均停用致病中药，均针对慢性肾衰竭给予低盐优质低蛋白饮食、纠正贫血和电解质紊乱等对症治疗,同时对其他伴随疾病给予相应处理,有少数患者辅以针对慢性肾衰的中药治疗。经1年随访，5例患者进行了透析治疗，透析后尿量保持800－2000ml左右，1例肾移植，3例病情稳定，无进展，2例应用激素治疗无明显效果。
3讨论
冠心苏合丸及龙胆泻肝丸为临床常用中药成剂，冠心苏合丸是冠心病急救中成药,具有芳香温通、行气止痛的功效,广泛应用于临床,在治疗冠心病心绞痛方面具有显著疗效。由苏合香、檀香、青木香、冰片、乳香等中药成分组成,近年来的研究已证实其中的AA-I和AL均具有损伤肾小管上皮细胞的作用[4]。除青木香之外的其它成分多为芳香类挥发油成分,至今尚无导致肾损害的报告,高度提示青木香可能是冠心苏合丸导致肾损害的主要成分。
龙胆泻肝丸具有清肝胆，利湿热之功。对于肝胆湿热引起的头晕目赤，耳鸣耳聋，耳肿疼痛，胁痛口苦，尿赤涩痛等疗效确切。由龙胆草、柴胡、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、 当归、地黄、炙甘草组成，木通具有清热利湿的功用，在龙胆泄肝丸中起着重要作用。历代所用木通为木通科木通，包括五叶木通、三叶木通及其变种白木通，并非马兜铃科关木通。但是在20世纪30年代，东北出产的关木通首次进入关内，并逐渐占领了市场，到了80年代已被全国广泛应用。 关木通化学成分中含有马兜铃酸。马兜铃酸对肾脏有较强的毒性，可以损害肾小管功能，导致肾功能衰竭。
因此，对于临床表现为慢性间质性肾炎的患者应注意询问有无服用龙胆泻肝丸及冠心苏合丸史，因发病隐袭，肾损害多为慢性发病，人们对其肾毒性损害认识不足，当发现时已进入到肾功能不全，肾功能恢复已不可逆，所以早期诊断、干预治疗十分关键。以免漏诊或误诊，对于需要运用冠心苏合丸或龙胆泻肝丸的中老年患者，应加强宣教，避免服用或应用替代性药物治疗，以减少马兜铃酸肾病的发生。
参考文献
[1]尹广,胡伟新,黎磊石.木通中毒的肾脏损害.肾脏病与透析移植杂志,1999,8（1）:10-14.
[2]胡伟新,刘志红,程震,等.中药木通肾脏损害的临床和病理特征.肾脏病与透析肾移植杂志,2003,12（6）:504-511.
[3]李晓玫,杨莉,于洋,等.木通所致肾小管间质肾病及其临床病理特点分析.中华内科杂志,2001,40（10）:681-687.
[4]李彪,李晓玫,张翠英,等.马兜铃酸I及马兜铃内酰胺I导致肾小管上皮细胞损伤的差异.北京大学学报(医学版), 2004, 36(1): 36-40
【关键词】龙胆泻肝丸；冠心苏合丸；马兜铃酸肾病；慢性小管间质性肾病
中药肾毒性已引起国内外学者的广泛关注，其中含马兜铃酸成分的中药汤剂尤其是含关木通的中药汤剂引起的马兜铃酸肾病已有很多临床文献报道[1，2]。含马兜铃酸的中成药达20余种，现将我院近1年收治的11例服用含有马兜铃酸的中成药龙胆泻肝丸和冠心苏合丸引起的马兜铃酸肾病患者的临床资料分析如下。
1 资料及方法
1.1一般资料：11例病例均为2008年5月至2009年5月住院患者。男性4例，女性7例，年龄在43-78岁。均有服用含马兜铃酸中成药史，无糖尿病及高血压病史。马兜铃酸肾病诊断标准依据李晓玫等报道[3]。
1.2 服用中成药情况：11例中6例服用龙胆泻肝丸(含关木通)，4例服用冠心苏合丸（含青木香），1例先后服用冠心苏合丸及龙胆泻肝丸二种药。11例患者均为中老年病人，服药时间6－60个月，均为间断服用。其中10例按说明书规定服用，即龙胆泻肝丸3.0-6.0g， 2-3次/日，冠心苏合丸 1粒 ，2-3次/日，1例服用冠心苏合丸超过药典规定剂量，2-3粒 2/日。6例服用龙胆泻肝丸的患者分别患有胆囊炎、脂肪肝、眼睛红肿、美尼尔综合症。4例服用冠心苏合丸的患者患有冠心病。1例服用龙胆泻肝丸及冠心苏合丸患者患冠心病合并脂肪肝。
1.3 临床表现：11例患者均表现为慢性小管间质性肾病，均有肾小管间质功能异常：肾小管酸中毒、肾性糖尿、低渗尿。尿蛋白尿1～2+，尿糖+-++，24小时蛋白定量<1.0g。均伴有不同程度的慢性肾功能损害，肌酐清除率Ccr2.5－48.3ml/min，血肌酐Scr143-893umol/L。
起病隐匿，首发症状夜尿增多4例，乏力1例，恶心、呕吐6例。4例4已进入慢性肾功能不全氮质血症期，3例进入慢性肾功能不全尿毒症期，2例为慢性肾功能不全（失代偿期），2例为慢性肾功能不全（代偿期）。均有不同程度贫血，血色素50－90g/L。B 超9例双肾有不同程度的萎缩，2例肾脏大小正常。
1.4 病理表現：11例中2例肾脏大小正常者行肾穿刺活检，免疫荧光检查均为阴性。光镜下肾小管呈灶状或弥漫性萎缩或完全消失，肾间质灶状或弥漫性纤维化，电镜下可见相应的肾小管萎缩、肾间质纤维组织增生表现。
2 治疗及随访情况
全部病例均停用致病中药，均针对慢性肾衰竭给予低盐优质低蛋白饮食、纠正贫血和电解质紊乱等对症治疗,同时对其他伴随疾病给予相应处理,有少数患者辅以针对慢性肾衰的中药治疗。经1年随访，5例患者进行了透析治疗，透析后尿量保持800－2000ml左右，1例肾移植，3例病情稳定，无进展，2例应用激素治疗无明显效果。
3讨论
冠心苏合丸及龙胆泻肝丸为临床常用中药成剂，冠心苏合丸是冠心病急救中成药,具有芳香温通、行气止痛的功效,广泛应用于临床,在治疗冠心病心绞痛方面具有显著疗效。由苏合香、檀香、青木香、冰片、乳香等中药成分组成,近年来的研究已证实其中的AA-I和AL均具有损伤肾小管上皮细胞的作用[4]。除青木香之外的其它成分多为芳香类挥发油成分,至今尚无导致肾损害的报告,高度提示青木香可能是冠心苏合丸导致肾损害的主要成分。
龙胆泻肝丸具有清肝胆，利湿热之功。对于肝胆湿热引起的头晕目赤，耳鸣耳聋，耳肿疼痛，胁痛口苦，尿赤涩痛等疗效确切。由龙胆草、柴胡、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、 当归、地黄、炙甘草组成，木通具有清热利湿的功用，在龙胆泄肝丸中起着重要作用。历代所用木通为木通科木通，包括五叶木通、三叶木通及其变种白木通，并非马兜铃科关木通。但是在20世纪30年代，东北出产的关木通首次进入关内，并逐渐占领了市场，到了80年代已被全国广泛应用。 关木通化学成分中含有马兜铃酸。马兜铃酸对肾脏有较强的毒性，可以损害肾小管功能，导致肾功能衰竭。
因此，对于临床表现为慢性间质性肾炎的患者应注意询问有无服用龙胆泻肝丸及冠心苏合丸史，因发病隐袭，肾损害多为慢性发病，人们对其肾毒性损害认识不足，当发现时已进入到肾功能不全，肾功能恢复已不可逆，所以早期诊断、干预治疗十分关键。以免漏诊或误诊，对于需要运用冠心苏合丸或龙胆泻肝丸的中老年患者，应加强宣教，避免服用或应用替代性药物治疗，以减少马兜铃酸肾病的发生。
参考文献
[1]尹广,胡伟新,黎磊石.木通中毒的肾脏损害.肾脏病与透析移植杂志,1999,8（1）:10-14.
[2]胡伟新,刘志红,程震,等.中药木通肾脏损害的临床和病理特征.肾脏病与透析肾移植杂志,2003,12（6）:504-511.
[3]李晓玫,杨莉,于洋,等.木通所致肾小管间质肾病及其临床病理特点分析.中华内科杂志,2001,40（10）:681-687.
[4]李彪,李晓玫,张翠英,等.马兜铃酸I及马兜铃内酰胺I导致肾小管上皮细胞损伤的差异.北京大学学报(医学版), 2004, 36(1): 36-40