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【摘 要】 腰椎小关节紊乱是一种常见疾病，多发生于中老年人群，随着人口老龄化的不断加剧，本病的发病率逐年增高。中医对于该病的治疗有较大疗效，尤其是中医手法治疗。本文旨在通过对中医手法治疗腰椎小关节紊乱的相关文献进行分析，了解目前国内外的相关治疗进展。
【关键词】 中医；手法治疗；腰椎小关节紊乱
【中图分类号】R244 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）07-0033-03
腰椎小关节紊乱症又称“腰椎后关节微移位”、“腰椎后关节炎”、“腰椎后关节滑膜嵌顿”，是脊柱小关节紊乱的常见疾病之一，中医认为脊柱小关节紊乱症称之为“腰椎小关节错缝”、“弹背”、“闪腰”等。腰椎小关节紊乱常可引起急性腰痛等症状，患者不适症状较重，影响其生活质量。目前对于该疾病的诊断主要以临床表现和体征的改变为主，而在影像学检查方面尚无诊断标准，但其诊断意见可以排除其他相关疾病。本病主要机制为腰椎间盘发生退行性变时，其水分、蛋白质及多糖大量丢失，椎间隙狭窄，相邻关节突相互靠近，关节摩擦力增加，关节面磨损严重；另外，大的椎间盘承受重量的能力下降，身体部分重量由小关节承担，因此随着疾病的不断加重，小关节受损情况会越来越重，患者自觉疼痛症状逐渐加重，生活质量严重受损。从中医角度出发，本病的基本机理是气血不足、肝肾亏损、外邪入侵或外伤、劳累等。本病目前主要的中医治疗手法如下。
1 挟脊振筋手法
年轻、病情轻的患者取坐位，高龄、剧烈疼痛等病情较重者取仰卧位，术者立于患侧。术者取双手拇指或单手示、中指第二指间关节背侧顺患者脊柱两旁的肌肉自上而下进行挟脊振筋，每次2～3min为宜，充分放松两侧肌肉组织，达到止痛、通经活络的目的，并应仔细感受手指下的筋位[1]。该手法的优势在于手指的触觉是非常灵敏的，而且手指非常灵活可以自由进行操作，此外手指的面积较小可以集中用力，作用的范围非常集中作用力可以深入患处。治疗时手指可以在脊柱位置做快速运动，刺激频率非常快。因为手指的灵活性可以根据脊椎的受损程度、腰椎小关节之间缝隙的大小以及上下关节之间的位置关系随时更改治疗时的手法和力度。该手法缺点为术者必须具备极高的操作技能，对该手法需要熟练掌握，手指要有足够的力量。
2 点穴舒筋手法
患者取俯卧位，术者立于患侧。取掌揉法将脊柱旁开肌肉自上而下进行放松，可循环多次，充分达到舒筋解痉的目的。可配合点穴手法，如利用双手拇指张侧面循经点按腰部的华佗夹脊和膀胱经的相关穴位，尤其是患侧的大肠俞、膀胱俞、委中、承山穴及阿是穴，上述穴位可在点穴时适当增加力度，以患者可耐受，并自觉酸胀得气为宜，每穴按压30s，从而舒经活血、行气止痛[2]。术者在进行点按治疗时应使患者局部有明显的酸胀感，并且酸胀感会由刺激部位向远端传导，治疗结束后让患者进行适度的腰部运动，做站起并坐下的动作，从更好地疏通体内的经络使气机通畅[3-5]。点穴治疗结束后也可以贴敷药膏，以促进血液循环，消除肿胀，减轻疼痛。该疗法缺点为患者在治疗过程中要承受一定的痛苦，所以需要提前沟通好，避免医患矛盾。
3 腰椎斜扳法
患者采取卧位于床上，医者站于患者患侧，在脊柱两侧应用掌揉、推拿等中医按摩手法，同时点按承山、昆仑等脊柱两侧的穴位，使脊柱得到充分的放松，重点是对骶脊肌和腰大肌的放松，而放松的结果会直接影响到最终的治疗效果[6]。只有经过充分的放松才可能使肌肉放松，从而增大椎体间的运动幅度，这一步对滑膜间嵌顿的解除，使半脱位的小关节回复具有重要意义，从而保证治疗效果。待肌肉放松后嘱患者侧卧位，患侧向上，患侧大腿屈膝屈髋，健侧不需要屈曲，保持伸直即可。患者患侧手臂需向后置于身后，健侧屈时向上放在枕头上面，头部则转向患侧，医者在治疗时一只手向后方推患者患侧肩膀，另一只手臂向自己身体方向压臀部，两只手一前一后向相反的方向用力，开始的时候轻轻摇动，当患者的注意力被分散之后，让患者放松身体，尤其是腰部[7]，之后向相反的方向同时用力推压，当听见腰部发出格格声响，则代表操作治疗正确。此时如果可以两侧同时进行操作可以达到更好的效果。之后在患者的患处按摩一段时间，患者腰部会有轻松感，可以做腰部运动。甚至效果好的患者可以直接下床活动，可以轻松做弯腰动作，腰部可以正常活动，不再有疼痛感[8]。治疗时需保证力度适当，不可鲁莽。该手法用力不集中，定位不准确，作用效果会因此受到影响。
该方法临床上存在改良方法，可以结合垫按法增加治疗效果。患者取坐位，双下肢伸直，嘱患者双手交叉抱肩，紧贴胸部，术者站立于患者身后。准备一约18cm×12cm×10cm大小的软垫垫于术者的手部，注意软垫的软硬程度以舒适、方便术者操作为主。术者站于患者右侧，用左手腕部抵于患椎棘突后方，同时用左手抓紧患者已交叉的双手的交叉点（即为患者左前臂的中上1/3处），轻柔的用力将患者向后仰卧位方向推动，直至术者的左手触及软垫上为止（左手的软垫作为支点），当左手触及软垫的瞬间嘱患者吸气，术者右手顺势用下下压，此时可听到“咔哒”的声音，同时术者左手自觉有滑动感，提示复位成功[9]。对于存在多关节紊乱时，应按照自下而上的顺序逐个椎体进行复位，对于部分患者可仅选取解剖结构改变最明显的椎体进行复位。注意手法复位后，应注意复位局部的放松，通常选择捶法，缓解由于操作过程中患者紧张情绪造成的积聚之气[10]。陶琪使用改良斜板法治疗腰椎小关节紊乱有效率达到98.9%。
3.1 双向斜扳法 ①正向斜扳法同常规腰椎斜扳法的操作。 患者侧卧位，医者面对其腹侧，患侧下肢屈髋屈膝在上，健侧下肢自然伸直，医者以一肘或手抵住其肩前部向患者背侧发力，另一肘或手抵于其臀部向患者腹侧发力，两肘或手协调施力 （可先做数次腰部小幅度的扭转活动），即主要使患者腰部脊柱逆时针旋转， 当达到弹性位时，做一个突发的、增大幅度的快速扳动，以出现关节的弹响声为宜，但不可强求此声响。然后患者健侧下肢在上，同样施上述的方法一遍。反向斜扳法患者侧卧位，医者仍面对其腹侧，患侧下肢伸髋伸膝在上，健侧下肢屈髋屈膝在下，医者以一肘或手抵住其肩后部向患者腹侧发力，另一肘或手抵于其大腿前侧部或髂前上下棘处向患者背侧发力，两肘或手协调施力 （也可做数次腰部小幅度的扭转活动 ），即主要使患者腰部脊柱顺时针旋转，同样达到弹性位时，做一个突发的、增大幅度的快速扳动，也以出现关节的弹响声为宜，但不可强求此声响。然后患者健侧下肢在上，施上述同样的方法一遍。但在应用双向斜扳法时可重复几次。吴振坤等[11]采用双向斜扳法治疗腰椎小关节紊乱症的临床效果，痊愈达到65.8%，显效达到13.2%；有效达到10.5%。 3.2 一牵三扳法
3.2.1 患者仰卧位 术者立于患者足侧端，以双手握住患者双踝上，把双腿提前，使腰部后伸，缓缓用力牵伸（以助手行对抗牵伸），重复 3 次。
3.2.2 一扳仰卧位 ①扳肩压腰法：术者一手以掌根按压患者第 4—5 腰椎，一手将肩扳起，与压腰的手交错用力。对侧再做 1 次。②扳腿压腰法：术者一手以掌根按压患者第 3—4 腰椎，一手将一侧大腿外展抬起，与压腰的手上下交错用力，对侧再做 1 次。③双髋引伸压腰法：术者一手以掌根按压患者第 3—4 腰椎，一手与前臂同时将双腿抬高，前后左右摇摆数圈，然后上抬双腿，下压腰部，双手交错用力。
3.2.3 二扳侧卧位 ①腰部推扳法：患肢在上屈曲，健肢在下伸直，术者立其背后，双手扶持患者臀部，助手在前，双手扶持其胸背部，二人协同向相反方向推和扳，使患者腰部获得充分的旋转活动。此法重复 3 次。②单髋引伸压腰法：术者一手用力按压患者腰部，一手握持患者大腿下端，并外展 40°向后方位拉，使腰髋过伸 30°左右，然后再做屈膝、屈髋动作。如此交替进行，重复3 次。
3.2.4 三扳仰卧位 患者屈髋屈膝，术者双手握其双膝，过屈贴近胸前，先做左右旋转活动，然后推动双膝，使腰及髋、膝过度屈曲。反复数次。李绍军等[12]采用一牵三扳法治疗腰椎小关节紊乱症临床效果良好，治愈率达到85.19 %。
4 分合按提手法
分合按提手法是较新颖的一种治疗手段，患者取俯卧位，双手放在身体的两边，头向一侧偏斜，术者立于患者病侧，该手法是建立在掌揉放松手法基础上的手法[13]。存在病变部位的关节相邻的上下两个关节是术者双手的操作部位，术者双手紧贴在患者背部脊柱上，沿着脊柱方向迅速上下推挤脊柱，持续20次左右。然后双手合十，将小鱼际放在病变部位，中心是病变的小关节所在的椎体，之后紧贴脊柱的双手向相反的方向即身体两侧分离脊柱，同样做20次左右[14]。之后寻找到腰大肌，把手放在其肌群外侧，以手掌根部与皮肤紧贴，之后双手用力向中间推挤30次左右，此时双手的作用部位除了腰大肌也可以选择竖脊肌。然后再次合十双手，将小鱼际放在病变部位，中心是病变的小关节所在的椎体，之后紧贴脊柱的双手向相反的方向即身体两侧分离脊柱，同样做20次左右。以上操作为一套分合动作，患者如果感觉需要可以再次重复操作一到两次[15]。分合手法操作完成之后把一只手的拇指放在需要复位的小关节上，另一只手的拇指放在与受伤关节对应的小关节上，两只手的拇指同时用力向一起推挤两个关节，这个动作可以重复一到两次。之后再次放松患者身体，待患者身体放松后治疗者从后边环抱住患者，两只手的指尖接触即可，掌心朝向患者，掌心放置的位置在病变的椎体小关节的对侧，然后双手同时用力上提，然后保持住，再不断加大上提的幅度，根据患者的情况控制好上提的幅度，待治疗动作完成后缓慢恢复动作，将患者归位，当患者可以自己活动之后让患者起身离床，进行一些简单的腰部运动。若存在神经、血管、肌肉的卡压症状，分合按提手法可缓解气血瘀滞症状，减轻或消除患者疼痛[16]。薛贵君等采用分合按提手法治疗腰椎小关节紊乱96%的患者治疗一次即可痊愈，治愈率100%[4]。该手法定位准确，治愈率高，并且痛苦小。
5 定点旋推复位手法
复位前，嘱患者以骑跨的姿势坐于治疗床上，双下肢分别自然垂立于治疗床的两侧，该方法可相对固定患者的骨盆，术者用拇指或者三指进行出诊，明确患椎的位置，以及患椎的偏斜方向。确定患者偏斜方向后选取合适的术式，以下以患椎棘突向右侧偏斜为例。患者取上述坐位，双上肢交叉，右手搭左肩，左手搭右肩，上臂紧贴胸部，术者站立于患者的左后方，左手搭于患者的右肩部，将患者头部向左肩推动，尽量使头部紧贴左肩[17]。右手掌根抵于偏斜的患椎上，引导患者上身逐渐前倾，逐渐抬高患椎，最终使患椎处于最高点。此时术者左手带动患者上身向左侧旋转至扳机点，注意应双手同时用力，一推一旋，右手掌根将患椎棘突向左内上或做内下推动至有滑动感为止，此时可听到“咔嚓”的声音，提示复位成功[18]。若患椎向左侧偏斜，采取反向的相同手法。复位成功后应嘱患者佩戴腰围以保证复位效果，增强稳定性，急性期时注意休息，避免负重、久坐等。
另外要注意，手法复位需维持患者可接受的体位，根据病情采取相应的手法进行治疗，这样的体位有利于缓解患者紧张情绪，放松腰部肌肉，提升治疗效果，此时手法治疗的成功率将有所提高[19]。
6 自身牵引手法
自身牵引是对患者推拿前最有效的牵引方法，本法可使椎间关节放松，椎间隙伸展到最大自然极限， 而不致拉伤腰部的肌群，使椎间盘内压减小，小关节间摩擦减少并缓解肌肉痉挛。 主要采用：①背法：由助手将患者背起向前弯腰 30°左右，使患者双足离开地面，自然下垂，嘱患者将腰部自然放松，臀部下坠；②攀杠法：（杠子的高度应能使患者双足离地）患者双手抓杠使身体悬吊，将腰部自然放松，臀部下坠；③下蹲法：利用下蹲屈腰抱膝，使椎间隙伸展到最大程度；④坐凳法：让患者坐于方凳，双手扶膝， 尽量弯腰屈曲。李伟等[20]认为自身牵引手法推拿治疗腰椎小关节紊乱症具有方法简单，痛苦小，见效快的特点，是一种较好的治疗方法，总有效率 99%。
治疗腰椎小关节紊乱的方法很多，如药物、针灸、牵引、注射、耳穴按压、理疗、腰围固定和 C臂机介导下靶位去神经支配法[11]等方法，但推拿也是治疗该疾病的主要方法之一，其根本目的就是纠正已改变的腰椎小关节的解剖位置，使之恢复正常。手法与针灸治疗相比较，除具有上述镇痛作用外，手法可整复骨关节位移与松解滑膜嵌顿， 因而疗效优于针灸疗法[21]。清代吴谦认为：“手法是正骨之首务”。《医宗金鉴》云：“因跌扑闪失，以致骨缝开错，气血凝滞，为肿，为痛，宜用按摩法，按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散郁结之肿，患可愈”。通过手法施力于局部，一可整复骨关节错缝移位，二可活血消肿，舒筋解痉止痛。中医的手法治疗也不断有新的治疗手段，每种方法均有利弊，应针对患者的体质及病情制定个性化治疗方案，并辅助相关的方法，争取以最小的代价达到最好的治疗效果[22]。另外，治疗时应充分考虑年龄因素，不同的年龄关节愈合速度和骨质疏松情况也不尽相同。目前并没有统一的治疗推荐意见，因此可采用增大样本含量、多中心配合等方法完善试验，争取尽早形成最好的解决方案，为患者解除病痛。 参考文献
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（收稿日期：2015.01.07）
【关键词】 中医；手法治疗；腰椎小关节紊乱
【中图分类号】R244 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）07-0033-03
腰椎小关节紊乱症又称“腰椎后关节微移位”、“腰椎后关节炎”、“腰椎后关节滑膜嵌顿”，是脊柱小关节紊乱的常见疾病之一，中医认为脊柱小关节紊乱症称之为“腰椎小关节错缝”、“弹背”、“闪腰”等。腰椎小关节紊乱常可引起急性腰痛等症状，患者不适症状较重，影响其生活质量。目前对于该疾病的诊断主要以临床表现和体征的改变为主，而在影像学检查方面尚无诊断标准，但其诊断意见可以排除其他相关疾病。本病主要机制为腰椎间盘发生退行性变时，其水分、蛋白质及多糖大量丢失，椎间隙狭窄，相邻关节突相互靠近，关节摩擦力增加，关节面磨损严重；另外，大的椎间盘承受重量的能力下降，身体部分重量由小关节承担，因此随着疾病的不断加重，小关节受损情况会越来越重，患者自觉疼痛症状逐渐加重，生活质量严重受损。从中医角度出发，本病的基本机理是气血不足、肝肾亏损、外邪入侵或外伤、劳累等。本病目前主要的中医治疗手法如下。
1 挟脊振筋手法
年轻、病情轻的患者取坐位，高龄、剧烈疼痛等病情较重者取仰卧位，术者立于患侧。术者取双手拇指或单手示、中指第二指间关节背侧顺患者脊柱两旁的肌肉自上而下进行挟脊振筋，每次2～3min为宜，充分放松两侧肌肉组织，达到止痛、通经活络的目的，并应仔细感受手指下的筋位[1]。该手法的优势在于手指的触觉是非常灵敏的，而且手指非常灵活可以自由进行操作，此外手指的面积较小可以集中用力，作用的范围非常集中作用力可以深入患处。治疗时手指可以在脊柱位置做快速运动，刺激频率非常快。因为手指的灵活性可以根据脊椎的受损程度、腰椎小关节之间缝隙的大小以及上下关节之间的位置关系随时更改治疗时的手法和力度。该手法缺点为术者必须具备极高的操作技能，对该手法需要熟练掌握，手指要有足够的力量。
2 点穴舒筋手法
患者取俯卧位，术者立于患侧。取掌揉法将脊柱旁开肌肉自上而下进行放松，可循环多次，充分达到舒筋解痉的目的。可配合点穴手法，如利用双手拇指张侧面循经点按腰部的华佗夹脊和膀胱经的相关穴位，尤其是患侧的大肠俞、膀胱俞、委中、承山穴及阿是穴，上述穴位可在点穴时适当增加力度，以患者可耐受，并自觉酸胀得气为宜，每穴按压30s，从而舒经活血、行气止痛[2]。术者在进行点按治疗时应使患者局部有明显的酸胀感，并且酸胀感会由刺激部位向远端传导，治疗结束后让患者进行适度的腰部运动，做站起并坐下的动作，从更好地疏通体内的经络使气机通畅[3-5]。点穴治疗结束后也可以贴敷药膏，以促进血液循环，消除肿胀，减轻疼痛。该疗法缺点为患者在治疗过程中要承受一定的痛苦，所以需要提前沟通好，避免医患矛盾。
3 腰椎斜扳法
患者采取卧位于床上，医者站于患者患侧，在脊柱两侧应用掌揉、推拿等中医按摩手法，同时点按承山、昆仑等脊柱两侧的穴位，使脊柱得到充分的放松，重点是对骶脊肌和腰大肌的放松，而放松的结果会直接影响到最终的治疗效果[6]。只有经过充分的放松才可能使肌肉放松，从而增大椎体间的运动幅度，这一步对滑膜间嵌顿的解除，使半脱位的小关节回复具有重要意义，从而保证治疗效果。待肌肉放松后嘱患者侧卧位，患侧向上，患侧大腿屈膝屈髋，健侧不需要屈曲，保持伸直即可。患者患侧手臂需向后置于身后，健侧屈时向上放在枕头上面，头部则转向患侧，医者在治疗时一只手向后方推患者患侧肩膀，另一只手臂向自己身体方向压臀部，两只手一前一后向相反的方向用力，开始的时候轻轻摇动，当患者的注意力被分散之后，让患者放松身体，尤其是腰部[7]，之后向相反的方向同时用力推压，当听见腰部发出格格声响，则代表操作治疗正确。此时如果可以两侧同时进行操作可以达到更好的效果。之后在患者的患处按摩一段时间，患者腰部会有轻松感，可以做腰部运动。甚至效果好的患者可以直接下床活动，可以轻松做弯腰动作，腰部可以正常活动，不再有疼痛感[8]。治疗时需保证力度适当，不可鲁莽。该手法用力不集中，定位不准确，作用效果会因此受到影响。
该方法临床上存在改良方法，可以结合垫按法增加治疗效果。患者取坐位，双下肢伸直，嘱患者双手交叉抱肩，紧贴胸部，术者站立于患者身后。准备一约18cm×12cm×10cm大小的软垫垫于术者的手部，注意软垫的软硬程度以舒适、方便术者操作为主。术者站于患者右侧，用左手腕部抵于患椎棘突后方，同时用左手抓紧患者已交叉的双手的交叉点（即为患者左前臂的中上1/3处），轻柔的用力将患者向后仰卧位方向推动，直至术者的左手触及软垫上为止（左手的软垫作为支点），当左手触及软垫的瞬间嘱患者吸气，术者右手顺势用下下压，此时可听到“咔哒”的声音，同时术者左手自觉有滑动感，提示复位成功[9]。对于存在多关节紊乱时，应按照自下而上的顺序逐个椎体进行复位，对于部分患者可仅选取解剖结构改变最明显的椎体进行复位。注意手法复位后，应注意复位局部的放松，通常选择捶法，缓解由于操作过程中患者紧张情绪造成的积聚之气[10]。陶琪使用改良斜板法治疗腰椎小关节紊乱有效率达到98.9%。
3.1 双向斜扳法 ①正向斜扳法同常规腰椎斜扳法的操作。 患者侧卧位，医者面对其腹侧，患侧下肢屈髋屈膝在上，健侧下肢自然伸直，医者以一肘或手抵住其肩前部向患者背侧发力，另一肘或手抵于其臀部向患者腹侧发力，两肘或手协调施力 （可先做数次腰部小幅度的扭转活动），即主要使患者腰部脊柱逆时针旋转， 当达到弹性位时，做一个突发的、增大幅度的快速扳动，以出现关节的弹响声为宜，但不可强求此声响。然后患者健侧下肢在上，同样施上述的方法一遍。反向斜扳法患者侧卧位，医者仍面对其腹侧，患侧下肢伸髋伸膝在上，健侧下肢屈髋屈膝在下，医者以一肘或手抵住其肩后部向患者腹侧发力，另一肘或手抵于其大腿前侧部或髂前上下棘处向患者背侧发力，两肘或手协调施力 （也可做数次腰部小幅度的扭转活动 ），即主要使患者腰部脊柱顺时针旋转，同样达到弹性位时，做一个突发的、增大幅度的快速扳动，也以出现关节的弹响声为宜，但不可强求此声响。然后患者健侧下肢在上，施上述同样的方法一遍。但在应用双向斜扳法时可重复几次。吴振坤等[11]采用双向斜扳法治疗腰椎小关节紊乱症的临床效果，痊愈达到65.8%，显效达到13.2%；有效达到10.5%。 3.2 一牵三扳法
3.2.1 患者仰卧位 术者立于患者足侧端，以双手握住患者双踝上，把双腿提前，使腰部后伸，缓缓用力牵伸（以助手行对抗牵伸），重复 3 次。
3.2.2 一扳仰卧位 ①扳肩压腰法：术者一手以掌根按压患者第 4—5 腰椎，一手将肩扳起，与压腰的手交错用力。对侧再做 1 次。②扳腿压腰法：术者一手以掌根按压患者第 3—4 腰椎，一手将一侧大腿外展抬起，与压腰的手上下交错用力，对侧再做 1 次。③双髋引伸压腰法：术者一手以掌根按压患者第 3—4 腰椎，一手与前臂同时将双腿抬高，前后左右摇摆数圈，然后上抬双腿，下压腰部，双手交错用力。
3.2.3 二扳侧卧位 ①腰部推扳法：患肢在上屈曲，健肢在下伸直，术者立其背后，双手扶持患者臀部，助手在前，双手扶持其胸背部，二人协同向相反方向推和扳，使患者腰部获得充分的旋转活动。此法重复 3 次。②单髋引伸压腰法：术者一手用力按压患者腰部，一手握持患者大腿下端，并外展 40°向后方位拉，使腰髋过伸 30°左右，然后再做屈膝、屈髋动作。如此交替进行，重复3 次。
3.2.4 三扳仰卧位 患者屈髋屈膝，术者双手握其双膝，过屈贴近胸前，先做左右旋转活动，然后推动双膝，使腰及髋、膝过度屈曲。反复数次。李绍军等[12]采用一牵三扳法治疗腰椎小关节紊乱症临床效果良好，治愈率达到85.19 %。
4 分合按提手法
分合按提手法是较新颖的一种治疗手段，患者取俯卧位，双手放在身体的两边，头向一侧偏斜，术者立于患者病侧，该手法是建立在掌揉放松手法基础上的手法[13]。存在病变部位的关节相邻的上下两个关节是术者双手的操作部位，术者双手紧贴在患者背部脊柱上，沿着脊柱方向迅速上下推挤脊柱，持续20次左右。然后双手合十，将小鱼际放在病变部位，中心是病变的小关节所在的椎体，之后紧贴脊柱的双手向相反的方向即身体两侧分离脊柱，同样做20次左右[14]。之后寻找到腰大肌，把手放在其肌群外侧，以手掌根部与皮肤紧贴，之后双手用力向中间推挤30次左右，此时双手的作用部位除了腰大肌也可以选择竖脊肌。然后再次合十双手，将小鱼际放在病变部位，中心是病变的小关节所在的椎体，之后紧贴脊柱的双手向相反的方向即身体两侧分离脊柱，同样做20次左右。以上操作为一套分合动作，患者如果感觉需要可以再次重复操作一到两次[15]。分合手法操作完成之后把一只手的拇指放在需要复位的小关节上，另一只手的拇指放在与受伤关节对应的小关节上，两只手的拇指同时用力向一起推挤两个关节，这个动作可以重复一到两次。之后再次放松患者身体，待患者身体放松后治疗者从后边环抱住患者，两只手的指尖接触即可，掌心朝向患者，掌心放置的位置在病变的椎体小关节的对侧，然后双手同时用力上提，然后保持住，再不断加大上提的幅度，根据患者的情况控制好上提的幅度，待治疗动作完成后缓慢恢复动作，将患者归位，当患者可以自己活动之后让患者起身离床，进行一些简单的腰部运动。若存在神经、血管、肌肉的卡压症状，分合按提手法可缓解气血瘀滞症状，减轻或消除患者疼痛[16]。薛贵君等采用分合按提手法治疗腰椎小关节紊乱96%的患者治疗一次即可痊愈，治愈率100%[4]。该手法定位准确，治愈率高，并且痛苦小。
5 定点旋推复位手法
复位前，嘱患者以骑跨的姿势坐于治疗床上，双下肢分别自然垂立于治疗床的两侧，该方法可相对固定患者的骨盆，术者用拇指或者三指进行出诊，明确患椎的位置，以及患椎的偏斜方向。确定患者偏斜方向后选取合适的术式，以下以患椎棘突向右侧偏斜为例。患者取上述坐位，双上肢交叉，右手搭左肩，左手搭右肩，上臂紧贴胸部，术者站立于患者的左后方，左手搭于患者的右肩部，将患者头部向左肩推动，尽量使头部紧贴左肩[17]。右手掌根抵于偏斜的患椎上，引导患者上身逐渐前倾，逐渐抬高患椎，最终使患椎处于最高点。此时术者左手带动患者上身向左侧旋转至扳机点，注意应双手同时用力，一推一旋，右手掌根将患椎棘突向左内上或做内下推动至有滑动感为止，此时可听到“咔嚓”的声音，提示复位成功[18]。若患椎向左侧偏斜，采取反向的相同手法。复位成功后应嘱患者佩戴腰围以保证复位效果，增强稳定性，急性期时注意休息，避免负重、久坐等。
另外要注意，手法复位需维持患者可接受的体位，根据病情采取相应的手法进行治疗，这样的体位有利于缓解患者紧张情绪，放松腰部肌肉，提升治疗效果，此时手法治疗的成功率将有所提高[19]。
6 自身牵引手法
自身牵引是对患者推拿前最有效的牵引方法，本法可使椎间关节放松，椎间隙伸展到最大自然极限， 而不致拉伤腰部的肌群，使椎间盘内压减小，小关节间摩擦减少并缓解肌肉痉挛。 主要采用：①背法：由助手将患者背起向前弯腰 30°左右，使患者双足离开地面，自然下垂，嘱患者将腰部自然放松，臀部下坠；②攀杠法：（杠子的高度应能使患者双足离地）患者双手抓杠使身体悬吊，将腰部自然放松，臀部下坠；③下蹲法：利用下蹲屈腰抱膝，使椎间隙伸展到最大程度；④坐凳法：让患者坐于方凳，双手扶膝， 尽量弯腰屈曲。李伟等[20]认为自身牵引手法推拿治疗腰椎小关节紊乱症具有方法简单，痛苦小，见效快的特点，是一种较好的治疗方法，总有效率 99%。
治疗腰椎小关节紊乱的方法很多，如药物、针灸、牵引、注射、耳穴按压、理疗、腰围固定和 C臂机介导下靶位去神经支配法[11]等方法，但推拿也是治疗该疾病的主要方法之一，其根本目的就是纠正已改变的腰椎小关节的解剖位置，使之恢复正常。手法与针灸治疗相比较，除具有上述镇痛作用外，手法可整复骨关节位移与松解滑膜嵌顿， 因而疗效优于针灸疗法[21]。清代吴谦认为：“手法是正骨之首务”。《医宗金鉴》云：“因跌扑闪失，以致骨缝开错，气血凝滞，为肿，为痛，宜用按摩法，按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散郁结之肿，患可愈”。通过手法施力于局部，一可整复骨关节错缝移位，二可活血消肿，舒筋解痉止痛。中医的手法治疗也不断有新的治疗手段，每种方法均有利弊，应针对患者的体质及病情制定个性化治疗方案，并辅助相关的方法，争取以最小的代价达到最好的治疗效果[22]。另外，治疗时应充分考虑年龄因素，不同的年龄关节愈合速度和骨质疏松情况也不尽相同。目前并没有统一的治疗推荐意见，因此可采用增大样本含量、多中心配合等方法完善试验，争取尽早形成最好的解决方案，为患者解除病痛。 参考文献
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（收稿日期：2015.01.07）