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关键词：腹膜透析;自发性肾破裂;肾动脉栓塞术
【中图分类号】S941.42+7 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）09-411-01
自发性肾破裂属于急腹症的一种，患者可表现为腹痛、腹胀、休克等症状，临床发病率较低;最早是由 Wunderlich 于1856 年首次报道，又称Wunderlich 综合征[1];腹膜透析患者可因感染、肠梗阻、疝等并发症导致腹痛。腹膜透析合并自发性肾破裂临床罕见，极易导致误诊，诊疗不及时可因失血性休克导而危及患者生命。我院于2021年5月收治一自发性肾破裂的规律腹膜透析患者，经过及时诊断、血管内介入、输血等治疗，效果满意，现报道如下。
1.病例简介
患者，男，44岁，因“倦怠乏力10余年，突发腹痛1天”入院。患者10余年前因调护不慎出现体倦乏力等不适，多家医院予以诊治，明确诊断为“慢性肾功能衰竭 尿毒症期 肾性贫血”，并于2011年1月11日行腹膜置管术、腹膜透析治疗，入院前10天患者出现腹泻便溏，自服止泻药物控制病情，症状反复，入院前1天突发腹痛不适，起始未重视，后症状持续加重，经急救中心接诊入我院，查体：T：36.6℃，P：92次/分，R：18次/分，BP：172/112mmHg，神志清，精神一般，痛苦貌，左下腹及左侧腰背压痛阳性，无反跳痛，下腹部腹透置管出口，干燥无渗血，隧道口轻度红肿。急查血常规：白细胞数目10.19×10^9/L，中性粒细胞数目9.37×10^9/L，红细胞数目1.92×10^12/L，血红蛋白63.00g/L，血小板数目144.00×10^9/L。腹部CT示：1、左肾及左肾周筋膜囊内高密度影，考虑出血，请结合临床;2、双肾多发囊肿、结石。诊断为：1.慢性肾脏病5期 肾性高血压; 2.左肾破裂出血;3.维持性腹膜透析;4.获得性肾囊肿;5.肾结石。嘱患者绝对卧床休息，治疗上予以止血、补液、调控血压等处理，并急请泌尿外科急介入科会诊，经介入科医师会诊考虑自发性肾破裂，建议急诊行经皮超选择性肾动脉造影+左肾动脉栓塞术，遂予以性急诊介入治疗，术中见左侧肾中、下极动脉末端见大量造影剂外渗、滞留。予以栓塞左侧肾动脉分支。术后间断输注红细胞悬液4个单位纠正贫血。术后第8天复查CT示：左肾及左肾周筋膜囊内出血，较前变化不明显。继续予以对症治疗，多次复查血常规，血色素维持在80-85g/L之间。术后第18天患者病情好转出院。
2.讨 论
自发性肾破裂属于闭合性肾损伤 ，临床发病率较低，多发生于病理肾基础上。相关文献表明，肾肿瘤是导致本病的首要原因，包括血管平滑肌脂肪瘤和肾细胞癌。其它因素有肾囊肿、炎症、结石、血管病变等[2]。其临床症状多以腹痛、腹胀不适为主，部分患者可出现肉眼或鏡下血尿，严重者可出现失血性休克。对于自发性肾破裂的诊断，主要根据查体及相关辅助检查，目前普遍认为CT是最有效、最可靠的影像学检查[3]，而彩超因其方便性、时效性具有独特优势。治疗方面，目前对于自发性肾破裂相关报道较少，无标准诊疗方案，首先要明确病因，再选择针对性治疗，具体治疗可参照外伤性肾破裂进行处理。对于出血量较少及血流动力学稳定的患者可采取保守治疗，严格卧床休息，动态检测血色素变化，及时复查腹部彩超或CT。部分患者大出血后，因后腹膜压力增高可压迫止血，也可进行保守观察。肾肿瘤的患者，若为良性肿瘤，如血管平滑肌脂肪瘤，多保守治疗。对于肾细胞癌的患者，建议今早行肾脏切除术。活动性出血及血流动力学不稳定的患者可进行选择性肾动脉栓塞术或肾切除术[4]。
综上所述，尿毒症以及血液透析患者，因病理肾及全身血流动力学改变，可加重肾破裂出血风险。而腹膜透析对血流动力学影响不大，合并自发性肾破裂报道病例极少，其相关性因素暂不明确，可能与腹膜透析中腹腔内压力增高、高毒素对凝血因子及血小板功能损害、钙磷代谢紊乱导致血管动脉硬化加速等因素有关，但具体病因分析需结合大样本进一步研究。
参考文献：
[1] Simkins A，Maiti A，Cherian SV. Wunderlich Syndrome[J]. Am J Med，2017，130 （ 5 ） ： e217 - e218. doi： 10.1016 /j. amjmed. 2016.11.031.
[2] 李波，赵旭.经皮冠状动脉介入治疗并发肾周血肿1例[J].中国介入心脏病学杂志，2016，24（05）：299-300.
[3] 林建喜，徐法仁.16例自发性肾破裂的诊断与治疗分析[J].中国初级卫生保健，2012，26（06）：136-137.
[4]赵常青.自发性肾周血肿的影像特征与治疗方法的选择[J].影像研究与医学应用，2019，3（09）：23-24.
作者简介：刘祖标（1990-09）男，汉，安徽省阜阳市，太和县中医院，初级，本科，重症医学
【中图分类号】S941.42+7 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）09-411-01
自发性肾破裂属于急腹症的一种，患者可表现为腹痛、腹胀、休克等症状，临床发病率较低;最早是由 Wunderlich 于1856 年首次报道，又称Wunderlich 综合征[1];腹膜透析患者可因感染、肠梗阻、疝等并发症导致腹痛。腹膜透析合并自发性肾破裂临床罕见，极易导致误诊，诊疗不及时可因失血性休克导而危及患者生命。我院于2021年5月收治一自发性肾破裂的规律腹膜透析患者，经过及时诊断、血管内介入、输血等治疗，效果满意，现报道如下。
1.病例简介
患者，男，44岁，因“倦怠乏力10余年，突发腹痛1天”入院。患者10余年前因调护不慎出现体倦乏力等不适，多家医院予以诊治，明确诊断为“慢性肾功能衰竭 尿毒症期 肾性贫血”，并于2011年1月11日行腹膜置管术、腹膜透析治疗，入院前10天患者出现腹泻便溏，自服止泻药物控制病情，症状反复，入院前1天突发腹痛不适，起始未重视，后症状持续加重，经急救中心接诊入我院，查体：T：36.6℃，P：92次/分，R：18次/分，BP：172/112mmHg，神志清，精神一般，痛苦貌，左下腹及左侧腰背压痛阳性，无反跳痛，下腹部腹透置管出口，干燥无渗血，隧道口轻度红肿。急查血常规：白细胞数目10.19×10^9/L，中性粒细胞数目9.37×10^9/L，红细胞数目1.92×10^12/L，血红蛋白63.00g/L，血小板数目144.00×10^9/L。腹部CT示：1、左肾及左肾周筋膜囊内高密度影，考虑出血，请结合临床;2、双肾多发囊肿、结石。诊断为：1.慢性肾脏病5期 肾性高血压; 2.左肾破裂出血;3.维持性腹膜透析;4.获得性肾囊肿;5.肾结石。嘱患者绝对卧床休息，治疗上予以止血、补液、调控血压等处理，并急请泌尿外科急介入科会诊，经介入科医师会诊考虑自发性肾破裂，建议急诊行经皮超选择性肾动脉造影+左肾动脉栓塞术，遂予以性急诊介入治疗，术中见左侧肾中、下极动脉末端见大量造影剂外渗、滞留。予以栓塞左侧肾动脉分支。术后间断输注红细胞悬液4个单位纠正贫血。术后第8天复查CT示：左肾及左肾周筋膜囊内出血，较前变化不明显。继续予以对症治疗，多次复查血常规，血色素维持在80-85g/L之间。术后第18天患者病情好转出院。
2.讨 论
自发性肾破裂属于闭合性肾损伤 ，临床发病率较低，多发生于病理肾基础上。相关文献表明，肾肿瘤是导致本病的首要原因，包括血管平滑肌脂肪瘤和肾细胞癌。其它因素有肾囊肿、炎症、结石、血管病变等[2]。其临床症状多以腹痛、腹胀不适为主，部分患者可出现肉眼或鏡下血尿，严重者可出现失血性休克。对于自发性肾破裂的诊断，主要根据查体及相关辅助检查，目前普遍认为CT是最有效、最可靠的影像学检查[3]，而彩超因其方便性、时效性具有独特优势。治疗方面，目前对于自发性肾破裂相关报道较少，无标准诊疗方案，首先要明确病因，再选择针对性治疗，具体治疗可参照外伤性肾破裂进行处理。对于出血量较少及血流动力学稳定的患者可采取保守治疗，严格卧床休息，动态检测血色素变化，及时复查腹部彩超或CT。部分患者大出血后，因后腹膜压力增高可压迫止血，也可进行保守观察。肾肿瘤的患者，若为良性肿瘤，如血管平滑肌脂肪瘤，多保守治疗。对于肾细胞癌的患者，建议今早行肾脏切除术。活动性出血及血流动力学不稳定的患者可进行选择性肾动脉栓塞术或肾切除术[4]。
综上所述，尿毒症以及血液透析患者，因病理肾及全身血流动力学改变，可加重肾破裂出血风险。而腹膜透析对血流动力学影响不大，合并自发性肾破裂报道病例极少，其相关性因素暂不明确，可能与腹膜透析中腹腔内压力增高、高毒素对凝血因子及血小板功能损害、钙磷代谢紊乱导致血管动脉硬化加速等因素有关，但具体病因分析需结合大样本进一步研究。
参考文献：
[1] Simkins A，Maiti A，Cherian SV. Wunderlich Syndrome[J]. Am J Med，2017，130 （ 5 ） ： e217 - e218. doi： 10.1016 /j. amjmed. 2016.11.031.
[2] 李波，赵旭.经皮冠状动脉介入治疗并发肾周血肿1例[J].中国介入心脏病学杂志，2016，24（05）：299-300.
[3] 林建喜，徐法仁.16例自发性肾破裂的诊断与治疗分析[J].中国初级卫生保健，2012，26（06）：136-137.
[4]赵常青.自发性肾周血肿的影像特征与治疗方法的选择[J].影像研究与医学应用，2019，3（09）：23-24.
作者简介：刘祖标（1990-09）男，汉，安徽省阜阳市，太和县中医院，初级，本科，重症医学