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【摘要】总结20例老年全髋关节置换术合并糖尿病患者的护理经验。提出根据老年糖尿病患者病情特点，实施阶段化个体化整体护理，即心理护理、糖尿病饮食调养、围手术期、康复锻炼等护理是疾病治疗的关键措施。
【关键词】全髋关节置换；糖尿病；护理
老年人由于骨质疏松、股骨颈脆弱、髋关节周围肌群退变、反应迟钝，不能有效抵御髋部有害外力，容易发生股骨颈骨折，根据病情需要，部分患者行全髋关节置换术[1]。由于老年人常合并有不同程度的慢性器质性病变，如糖尿病、冠心病等，增加了手术危险因素，术后并发症多，严重威胁患者生命，因而治疗和护理尤为重要。我科于2007年1月至2008年12月收治20例老年糖尿病患者，行全髋关节置换术，经综合治疗和阶段化个体化整体护理，效果良好，现将护理要点介绍如下。
1 临床资料
20例患者男11例，女9例，年龄65～87岁，平均72.4+2.56岁，其中，左侧12例，右侧8例；股骨颈骨折12例，陈旧性股骨颈骨折不愈合4例，股骨头无菌坏死4例；既往糖尿病病史7例，13例入院后发现血糖较高，经内分泌科会诊后确诊，均为非依赖型糖尿病；2例患者既往有高血压病史，经综合治疗，待血糖、血压控制在正常范围内，以上病例在全麻下行全髋关节置换术。结果：12例出现肺部感染，经抗感染、呼吸道雾化、翻身拍背等精心护理，所有患者于26～33天好转出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 老年患者因处于特殊年龄段时期，因此存在围手术期焦虑、恐惧的心理表现较强[2]。我们通过有的放矢地对患者进行各方面的护理和沟通，做到服务热情周到、态度和蔼、真诚微笑，关心、体贴、尊重老人。
2.1.2 牵引护理 为减轻损伤部位疼痛及肌肉痉挛、减轻髋关节内及病变部位的压力，手术前根据病情，14例行患肢持续皮牵引，6例行患肢持续骨牵引，使患肢尽量维持中立位，维持牵引重量3～5kg，避免过多的移动患者，以免加重病变部位损伤。骨牵引针孔每日两次涂0.5%活力碘，预防针孔感染。注意保护骨突及受压部位，防止压疮的发生。本组患者未发生压疮。
2.1.3 糖尿病饮食调护 饮食治疗对糖尿病控制最为重要，原则为①控制总热量；②合理安排各种营养成分；③少食多餐；④高纤维；⑤饮食清谈，低脂少油；⑥戒烟酒。我们帮助患者及家属理解糖尿病治疗的特点及长期性，做好疾病相关知识的宣教，如了解糖尿病基本知识，协助制订糖尿病患者个体化食谱，教会患者或家属自测血糖，掌握血糖数值意义和家庭自我护理方法。
2.1.4 术前准备 术前准备手术的成功与术前患者的全身健康有密切的关系。因此髋关节置换前应做好以下准备：详细采集病史及发病情况，是否有其他内科疾病或手术史。术前进行详细的体格检查：如化验血、x线摄片、心电图检查等。了解总体健康状况；拍摄髋关节正侧位片；治疗体内的慢性感染、皮肤病，如龋齿、鼻窦炎、手足癣等。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 严密观察病情变化和生命体征变化，其手术后切口护理、引流管护理、体位护理同护理常规，注意体温的变化，观察伤口有无感染情况。
2.2.2 疼痛的观察及处理 术后2～3d因老年人对疼痛的耐受力较差，可采用麻醉镇痛泵，防止引起血压升高、心率增快，甚至胸闷、气促等发生，注意药量不可过大。术后3d仍疼痛较剧者，注意体位的变换，保持正确、舒适的体位，抬高患肢，利于静脉血回流，避免患肢肿胀而致的胀痛。在行早期功能锻炼前应用止痛药，也可减轻活动引起的疼痛。
2.2.3 并发症的预见性观察和护理
2.2.3.1 肺部并发症 肺部感染是老年外科患者发生率最高的并发症，原因为①老年人胸廓和肺顺应性降低，呼吸肌群的机理减退，导致肺活量减少、残余量和功能残余量增大，并常伴有不同程度的慢性阻塞肺部疾病，导致肺功能的改变[3]。②由于术后伤口疼痛、疲劳或麻醉镇痛药物应用等因素，限制了患者呼吸肌运动，呼吸短促，使潮气量和有效通气量均进一步减少，氧合作用明显降低[4]。③术后咳嗽能力减弱，肺部通气量减少，使细支气管极易痉挛，分泌物多而阻塞封闭，可导致肺不张，甚至发展为肺炎[5]。本组病例肺部感染12例，主要表现为发热、呼吸道分泌物增加。术后采取的护理措施为：①术后24～48h以后抬高床头15～20°，鼓励深呼吸、拍背，必要时吸痰；②用α-糜蛋白酶4000u、沐舒坦15mg雾化吸入Tid；③吹气球4～6次/d，每次5～10min；④遵医嘱使用抗生素。经过以上处理12例患者分别于3～7天后感染得到控制。
2.2.3.2 糖尿病足的预防 糖尿病足是因为糖尿病患者因血管病变造成的供血不足、因神经病变造成感觉确失并伴有感染的脚，是糖尿病下肢血管病变的结果，严重者需截肢，是糖尿病患者致残的主要原因[6]。其观察及预防措施为① 严格控制好糖尿病，每1～2h观察患肢末梢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动、血运等情况，发现异常及时通知医生处理。
2.2.3.3 深静脉血栓 发生率40%～70%，发生的时间以术后3～5d及术后2周前后最高[7]。早期要密切观察肢体肿胀情况，必要时行静脉造影及超声检查。预防的主要方法包括术后早期活动，避免使用促凝血药及预防性使用低分子量肝素等。对已出现的深静脉栓塞患者应避免剧烈活动，以防止血栓脱落，导致肺栓塞，采用患肢抬高并辅以低分子量肝素、丹参等药物，多数患者可逐渐缓解。本组患者未出现深静脉血栓。
2.3 出院指导
制定康复期锻炼计划，嘱患者每天坚持锻炼。活动或休息时注意不要内旋内收膝关节、不要交叉双腿、不要坐在低于小腿高度的椅子或者沙发上，弯腰捡地上物品时要保持髋部的外展中立位，以免引起髋关节脱位。术后3个月，避免患肢负重，预防跌倒。要以拐杖或助行器协助行走，以减少关节磨损，活动后要有适度休息，加以调整。3个月后逐渐负重，但要避免登山或受外力撞击等防止假体松动和磨损的活动，如出现髋关节异常疼痛，肢体短缩畸形，可能是关节脱位，应立即就诊。
3 体会
随着社会和经济的发展，人口老龄化日益明显，因骨创伤
而接受手术的老年患者也逐年增加。人工全髋关节置换术是重建全髋关节功能的重要手段，技术要求高，老年患者合并糖尿病，术后护理难度大。其原因为：①随着年龄的增长不可避免地出现主要脏器的衰老和功能的减退，使老人抗病能力下降；②伴发糖尿病，增加了手术的风险。③由于非胰岛素依赖型糖尿病起病缓慢，临床症状不典型，久病可致多系统损害，手术后切口不易愈合，容易感染；因此护理人员应全面掌握多器官功能障碍（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的防治技能，严密观察生命体征、氧饱和度、血糖、尿量，及早发现病情变化，做好糖尿病饮食调养，增强营养，增加机体抵抗力，防止感染。同时对肺部感染、糖尿病足、深静脉血栓、假体脱落等并发症应做到预见性的观察护理，以增加手术成功率，促进老年患者早日康复，提高其生活质量。
参考文献：
[1]娄湘红，杨晓霞.实用骨科护理学.北京：科学出版社，2006，2.187-356
[2]肖雪芬，李云，李慧敏，等.全髋关节置换术围手术期老年患者的心理护理.护理学杂志，2004，19（16）：16.
[3]黄筵莛.重视老年患者的外科问题[J]中国老年医学杂志.1999，16（5）：259-260
[4]黄筵莛.腹部外科手术并发症[M]北京：人民卫生出版社.2000，47-48
[5]高新华，王光元.重度呼吸衰竭患者的预见性护理.现代护理.2004，10（4）：26-27
[6]常宝成，潘从清.糖尿病足的诊断和治疗.[J]国外医学.内分泌学分册，2002，（01）
[7]吕原山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志，1999，49（3）：155.
[8]施时琴，刘光汉，纱宝琴，等.人工股骨头置换治疗股骨颈骨折654例报告[J].中华骨科杂志，1991，11（5）：347.
【关键词】全髋关节置换；糖尿病；护理
老年人由于骨质疏松、股骨颈脆弱、髋关节周围肌群退变、反应迟钝，不能有效抵御髋部有害外力，容易发生股骨颈骨折，根据病情需要，部分患者行全髋关节置换术[1]。由于老年人常合并有不同程度的慢性器质性病变，如糖尿病、冠心病等，增加了手术危险因素，术后并发症多，严重威胁患者生命，因而治疗和护理尤为重要。我科于2007年1月至2008年12月收治20例老年糖尿病患者，行全髋关节置换术，经综合治疗和阶段化个体化整体护理，效果良好，现将护理要点介绍如下。
1 临床资料
20例患者男11例，女9例，年龄65～87岁，平均72.4+2.56岁，其中，左侧12例，右侧8例；股骨颈骨折12例，陈旧性股骨颈骨折不愈合4例，股骨头无菌坏死4例；既往糖尿病病史7例，13例入院后发现血糖较高，经内分泌科会诊后确诊，均为非依赖型糖尿病；2例患者既往有高血压病史，经综合治疗，待血糖、血压控制在正常范围内，以上病例在全麻下行全髋关节置换术。结果：12例出现肺部感染，经抗感染、呼吸道雾化、翻身拍背等精心护理，所有患者于26～33天好转出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 老年患者因处于特殊年龄段时期，因此存在围手术期焦虑、恐惧的心理表现较强[2]。我们通过有的放矢地对患者进行各方面的护理和沟通，做到服务热情周到、态度和蔼、真诚微笑，关心、体贴、尊重老人。
2.1.2 牵引护理 为减轻损伤部位疼痛及肌肉痉挛、减轻髋关节内及病变部位的压力，手术前根据病情，14例行患肢持续皮牵引，6例行患肢持续骨牵引，使患肢尽量维持中立位，维持牵引重量3～5kg，避免过多的移动患者，以免加重病变部位损伤。骨牵引针孔每日两次涂0.5%活力碘，预防针孔感染。注意保护骨突及受压部位，防止压疮的发生。本组患者未发生压疮。
2.1.3 糖尿病饮食调护 饮食治疗对糖尿病控制最为重要，原则为①控制总热量；②合理安排各种营养成分；③少食多餐；④高纤维；⑤饮食清谈，低脂少油；⑥戒烟酒。我们帮助患者及家属理解糖尿病治疗的特点及长期性，做好疾病相关知识的宣教，如了解糖尿病基本知识，协助制订糖尿病患者个体化食谱，教会患者或家属自测血糖，掌握血糖数值意义和家庭自我护理方法。
2.1.4 术前准备 术前准备手术的成功与术前患者的全身健康有密切的关系。因此髋关节置换前应做好以下准备：详细采集病史及发病情况，是否有其他内科疾病或手术史。术前进行详细的体格检查：如化验血、x线摄片、心电图检查等。了解总体健康状况；拍摄髋关节正侧位片；治疗体内的慢性感染、皮肤病，如龋齿、鼻窦炎、手足癣等。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 严密观察病情变化和生命体征变化，其手术后切口护理、引流管护理、体位护理同护理常规，注意体温的变化，观察伤口有无感染情况。
2.2.2 疼痛的观察及处理 术后2～3d因老年人对疼痛的耐受力较差，可采用麻醉镇痛泵，防止引起血压升高、心率增快，甚至胸闷、气促等发生，注意药量不可过大。术后3d仍疼痛较剧者，注意体位的变换，保持正确、舒适的体位，抬高患肢，利于静脉血回流，避免患肢肿胀而致的胀痛。在行早期功能锻炼前应用止痛药，也可减轻活动引起的疼痛。
2.2.3 并发症的预见性观察和护理
2.2.3.1 肺部并发症 肺部感染是老年外科患者发生率最高的并发症，原因为①老年人胸廓和肺顺应性降低，呼吸肌群的机理减退，导致肺活量减少、残余量和功能残余量增大，并常伴有不同程度的慢性阻塞肺部疾病，导致肺功能的改变[3]。②由于术后伤口疼痛、疲劳或麻醉镇痛药物应用等因素，限制了患者呼吸肌运动，呼吸短促，使潮气量和有效通气量均进一步减少，氧合作用明显降低[4]。③术后咳嗽能力减弱，肺部通气量减少，使细支气管极易痉挛，分泌物多而阻塞封闭，可导致肺不张，甚至发展为肺炎[5]。本组病例肺部感染12例，主要表现为发热、呼吸道分泌物增加。术后采取的护理措施为：①术后24～48h以后抬高床头15～20°，鼓励深呼吸、拍背，必要时吸痰；②用α-糜蛋白酶4000u、沐舒坦15mg雾化吸入Tid；③吹气球4～6次/d，每次5～10min；④遵医嘱使用抗生素。经过以上处理12例患者分别于3～7天后感染得到控制。
2.2.3.2 糖尿病足的预防 糖尿病足是因为糖尿病患者因血管病变造成的供血不足、因神经病变造成感觉确失并伴有感染的脚，是糖尿病下肢血管病变的结果，严重者需截肢，是糖尿病患者致残的主要原因[6]。其观察及预防措施为① 严格控制好糖尿病，每1～2h观察患肢末梢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动、血运等情况，发现异常及时通知医生处理。
2.2.3.3 深静脉血栓 发生率40%～70%，发生的时间以术后3～5d及术后2周前后最高[7]。早期要密切观察肢体肿胀情况，必要时行静脉造影及超声检查。预防的主要方法包括术后早期活动，避免使用促凝血药及预防性使用低分子量肝素等。对已出现的深静脉栓塞患者应避免剧烈活动，以防止血栓脱落，导致肺栓塞，采用患肢抬高并辅以低分子量肝素、丹参等药物，多数患者可逐渐缓解。本组患者未出现深静脉血栓。
2.3 出院指导
制定康复期锻炼计划，嘱患者每天坚持锻炼。活动或休息时注意不要内旋内收膝关节、不要交叉双腿、不要坐在低于小腿高度的椅子或者沙发上，弯腰捡地上物品时要保持髋部的外展中立位，以免引起髋关节脱位。术后3个月，避免患肢负重，预防跌倒。要以拐杖或助行器协助行走，以减少关节磨损，活动后要有适度休息，加以调整。3个月后逐渐负重，但要避免登山或受外力撞击等防止假体松动和磨损的活动，如出现髋关节异常疼痛，肢体短缩畸形，可能是关节脱位，应立即就诊。
3 体会
随着社会和经济的发展，人口老龄化日益明显，因骨创伤
而接受手术的老年患者也逐年增加。人工全髋关节置换术是重建全髋关节功能的重要手段，技术要求高，老年患者合并糖尿病，术后护理难度大。其原因为：①随着年龄的增长不可避免地出现主要脏器的衰老和功能的减退，使老人抗病能力下降；②伴发糖尿病，增加了手术的风险。③由于非胰岛素依赖型糖尿病起病缓慢，临床症状不典型，久病可致多系统损害，手术后切口不易愈合，容易感染；因此护理人员应全面掌握多器官功能障碍（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的防治技能，严密观察生命体征、氧饱和度、血糖、尿量，及早发现病情变化，做好糖尿病饮食调养，增强营养，增加机体抵抗力，防止感染。同时对肺部感染、糖尿病足、深静脉血栓、假体脱落等并发症应做到预见性的观察护理，以增加手术成功率，促进老年患者早日康复，提高其生活质量。
参考文献：
[1]娄湘红，杨晓霞.实用骨科护理学.北京：科学出版社，2006，2.187-356
[2]肖雪芬，李云，李慧敏，等.全髋关节置换术围手术期老年患者的心理护理.护理学杂志，2004，19（16）：16.
[3]黄筵莛.重视老年患者的外科问题[J]中国老年医学杂志.1999，16（5）：259-260
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[5]高新华，王光元.重度呼吸衰竭患者的预见性护理.现代护理.2004，10（4）：26-27
[6]常宝成，潘从清.糖尿病足的诊断和治疗.[J]国外医学.内分泌学分册，2002，（01）
[7]吕原山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志，1999，49（3）：155.
[8]施时琴，刘光汉，纱宝琴，等.人工股骨头置换治疗股骨颈骨折654例报告[J].中华骨科杂志，1991，11（5）：347.