论文部分内容阅读
【摘 要】目的：系統评价单髁置换术治疗自发性膝关节骨坏死的有效性和翻修率情况。方法：计算机检索Web of Science、Pubmed、EMbase等英文数据库，以及中国知网（CNKI）、万方（WANFANG）、维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）等中文数据库，检索时间均为数据库建立至2018年9月30日。检索单髁置换术治疗膝关节自发性骨坏死的单臂随机对照试验，经文献筛选、提取资料后，采用Stata 15.1软件进行疗效Meta分析。结局指标包括治疗前后视觉模拟评分法（VAS）评分、美国特种外科医院膝关节评分（HSS评分）、关节活动度（ROM）、股骨胫骨角（FTA）以及翻修率，采用随机效应模型分析。结果：初次检索获得文献277篇，按照纳入及排除标准，最终纳入21篇文献，共计703例，Meta分析结果显示，9篇文献报道了治疗前后VAS评分，治疗前VAS评分为7.04分（95%CI = [6.50，7.58]，P < 0.001，I? = 93.5%）;治疗后VAS评分为1.96分（95%CI = [1.39，2.54]，P < 0.001，I? = 95.2%）。10篇文献报道了治疗前后HSS评分，治疗前HSS评分为62.76分（95%CI = [59.00，66.53]，P < 0.001，I? = 94.5%）;治疗后HSS评分为89.68分（95%CI = [86.90，92.45]，P < 0.001，I?= 95.6%）。10篇文献报道了治疗前后ROM，治疗前ROM为112.82°（95%CI = [105.52，120.12]，P < 0.001，I? = 98.8%）;治疗后ROM为119.63°（95%CI = [114.05，125.21]，P < 0.001，I? = 97.2%）。11篇文献报道了手术前后FTA，手术前FTA为179.44°（95%CI = [177.99，180.89]，P < 0.001，I? = 94.0%）;手术后FTA为177.36°（95%CI = [176.85，177.88]，P < 0.001，I? = 60.3%）。21篇文献报道了翻修率，为0.02（95%CI = [0.01，0.05]，P = 0.01，I? = 46.63%）。结论：单髁置换术治疗膝关节自发性骨坏死疗效良好，翻修率低。
【关键词】 膝关节自发性骨坏死;单髁置换术;翻修率;Meta分析
【ABSTRACT】Objective：To systematically evaluate the effectiveness and revision rate of unicondylar replacement in the treatment of spontaneous knee osteonecrosis.Methods：The English databases of Web of Science，Pubmed，EMbase and Chinese databases such as CNKI，WANFANG，VIP and CBM were searched by computer.The searching time was from the establishment of above databases to September 30，2018.Retrieval was done for the single arm randomized controlled trials of unicondylar replacement for the treatment of spontaneous osteonecrosis of the knee joint.After literature screening and data extraction，meta-analysis of the efficacy was carried out with Stata 15.1 software.Outcome indicators included VAS before and after treatment，HSS，ROM，FTA and revision rate.Random effect model was used to analyze the outcome.Results：Two hundred and seventy-seven articles were retrieved for the first time，and 21 of them were included according to inclusion and exclusion criteria.A total of 703 patients were included.Meta analysis showed that nine articles reported VAS scores before and after treatment.The VAS score before treatment was 7.04（95% CI = [6.50，7.58]，P < 0.001，I? = 93.5%）.The VAS score after treatment was 1.96（95% CI = [1.39，2.54]，P < 0.001，I? = 95.2%.Ten articles reported HSS scores before and after treatment.HSS score before treatment was 62.76（95% CI = [59.00，66.53]，P < 0.001，I? = 94.5%），while HSS score after treatment was（95%CI = [86.90，92.45]，P < 0.001，I? = 95.6%）;Ten articles reported ROM before and after treatment.ROM before treatment was 112.82°（95%CI = [105.52，120.12]，P < 0.001，I? = 98.8%），while ROM after treatment was 119.63°（95%CI = [114.05，125.21]，P < 0.001，I? = 97.2%）.Eleven articles reported FTA before and after surgery.FTA before surgery was 179.44°（95% CI = [177.99，180.89]，P < 0.001，I? = 94.0%），while FTA after surgery was 177.36°（95%CI = [176.85，177.88]，P < 0.001，I? = 60.3%）.Twenty-one articles reported he renovation rate 0.02（95%CI = [0.01，0.05]，P = 0.01，I? = 46.63%）.Conclusion：Unicondylar arthroplasty is effective in the treatment of knee spontaneous osteonecrosis with low revision rate.It is expected to be further verified by high quality，large sample and long-term follow-up randomized controlled trials. 【Keywords】 spontaneous osteonecrosis of knee joint;unicondylar replacement;revision rate;Meta-analysis
膝關节自发性骨坏死（spontaneous osteonecrosis of the knee，SONK）是一种可以发生在股骨内侧髁负重面、股骨外侧髁或胫骨平台深层的局部骨坏死，早在1968年由AHLBACK首次提出[1]，然而时至今日，其病因仍未十分明确。SONK好发于老年女性，临床表现为突发疼痛，痛处固定，常有静息痛，好发于单侧膝关节，通常为内侧髁或对侧胫骨平台。1998年骨坏死与骨循环协会在骨坏死Ficat分期的基础上针对SONK提出Mont分期，目前被较多研究者采用。LOTKE等[2]研究表明，对于坏死宽度与病变髁宽度比例 < 50%者保守治疗常可取得较好效果，而对于坏死比例 > 50%者则建议手术治疗。治疗方面主要根据病变程度采取不同疗法，其中对于Mont分期Ⅲ期以上，坏死比例> 50%，坏死部位局限于内侧髁或对侧胫股平台的患者，单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）为目前公认最主要的手术方式。JAUREGUI等[3]纳入7项关于UKA治疗SONK的文献进行Meta分析，结果表明，UKA具有良好疗效。本研究在其基础上进一步纳入国内关于UKA治疗SONK的单臂试验的文献，以期更全面地验证其疗效。
1 资料与方法
1.1 文献检索策略 计算机检索Web of Science、Pubmed、EMbase等英文数据库，以及中国知网（CNKI）、万方（WANFANG）、维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）等中文数据库，检索时间均为数据库建立至2018年9月30日，检索UKA治疗SONK的随机对照试验文献。中文检索词包括“单髁置换术”“膝关节自发性骨坏死”“自发性膝关节骨坏死”;英文检索词包括“unicompartmental knee arthroplasty”“spontaneous osteonecrosis of the knee”。检索所得文献采用NoteExpress（3.20）软件管理。
1.2 纳入标准 ①研究类型：已发表的有关UKA治疗SONK的单臂试验，语种限为中、英文。②研究对象：Mont Ⅲ期以上的SONK患者，并排除其他膝关节疾病。③干预措施：UKA。④疗效指标：治疗前后疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、美国特种外科医院膝关节评分（HSS评分）、关节活动度（ROM）、股骨胫骨角（FTA）、翻修率，评价时间为末次随访。
1.3 排除标准 ①非单臂试验;②干预措施非初次UKA;③重复发表的文献;④动物实验、细胞实验等基础研究;⑤综述;⑥数据不完整或数据无法利用的文献。
1.4 文献筛选、数据提取及质量评价 由2位研究者根据纳入标准和排除标准筛选文献，独立进行数据提取并交叉核对，如遇分歧则进行讨论或请第三方定夺。采用QUADAS-2工具进行文献质量评价[4-5]，QUADAS-2工具主要由4个部分组成：病例的选择、待评价试验、金标准、病例流程和进展情况。所有组成部分在偏倚风险方面都会被评估，前3部分会在临床适用性方面被评估。提取数据信息包括作者姓名、发表年份、样本量、结局指标，以及文献质量评价。
1.5 统计学方法 采用Stata 15.1软件进行统计分析。由于纳入的文献为单臂试验研究，因此本研究仅计算结果的均数、率及其95%可信区间（CI）。采用I2衡量异质性大小，各研究结果间存在统计学异质性时（P≤0.1，I?≥50%）采用随机效应模型分析，反之则采用固定效应模型分析[6]。
2 结 果
2.1 文献检索结果及方法学质量评价 初次检索共获得相关文献277篇，剔除重复文献后得到
159篇，由2名研究人员通过阅读题目及摘要后筛选出29篇，通过仔细阅读全文后最终纳入21篇文献[7-27]，共纳入703例患者，文献检索流程见图1。有效结局指标方面，9篇文献报道了治疗前后VAS评分，10篇文献报道了治疗前后HSS评分，10篇文献报道了治疗前后ROM，11篇文献报道了治疗前后FTA，21篇文献报道了翻修率。见表1。
2.2 Meta分析结果
2.2.1 VAS评分比较 9篇文献[9，11-12，14-15，18-21]报道了治疗前后VAS评分。结果显示，治疗前VAS评分为7.04分（95%CI = [6.50，7.58]，P < 0.001，I? = 93.5%）;治疗后VAS评分为1.96分（95%CI = [1.39，2.54]，P < 0.001，I? = 95.2%）。见图2。
2.2.2 HSS评分比较 10篇文献[9-15，18-20]报道了治疗前后HSS评分。结果显示，治疗前HSS评分为62.76分（95%CI = [59.00，66.53]，P < 0.001，I? = 94.5%）;治疗后HSS评分为89.68分（95%CI = [86.90，92.45]，P < 0.001，I? = 95.6%）。见图3。
2.2.3 ROM比较 10篇文献[7，9，11-12，14-15，18-21，25]报道了治疗前后ROM。结果显示，治疗前ROM为112.82°（95%CI = [105.52，120.12]，P < 0.001，I? = 98.8%）;治疗后ROM为119.63°（95%CI = [114.05，125.21]，P < 0.001，I? = 97.2%）。见图4。
2.2.4 FTA比较 11篇文献[7-27]报道了手术前后FTA。结果显示，手术前FTA为179.44°（95%CI = [177.99，180.89]，P < 0.001，I? = 94.0%）;手术后FTA为177.36°（95%CI = [176.85，177.88]，P < 0.001，I? = 60.3%）。见图5。 2.2.5 翻修率比较 纳入的21篇文献均报道了翻修率。结果显示，翻修率为0.02（95%CI = [0.01，0.04]，P = 0.01，I? = 46.62%）。见图6。
3 讨 论
目前，UKA主要应用于治疗单间室膝骨关节炎，越来越多研究证实，只要适应证掌握得当，相对于全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA），UKA具有快速康复、更好的运动范围、更好的功能恢复、更简单的翻修，以及更高的成本效益等优势[28]。
SONK是一种病因尚未明确的疾病，相对于膝骨关节炎的全膝关节退行性病变，其发病范围往往比较局限，以局部骨质坏死为主，因此在治疗方案的选择上更有针对性。SONK病变程度通常采用Mont分期来评估，Ⅲ期即出现软骨下骨塌陷、新月征，而Ⅳ期表现为对侧关节面继发退行性改变，当病变进展到骨质坍塌程度时，骨质将难以自行修复，因此Mont Ⅲ期以上的SONK是膝关节置换术明确的手术适应证。
本研究纳入了关于UKA治疗SONK的单臂试验，对其治疗效果进行了Meta分析。结果显示，采用UKA治疗能使SONK患者从术前的中度疼痛减轻至轻度疼痛，而HSS评分疗效等级也从术前的中等提升至优等，且对ROM、FTA无明显影响。此外，其平均翻修率仅为2%，该结果整体上与JAUREGUI等[3]的研究結果相符。可以认为UKA治疗SONK能有效减轻疼痛，改善关节功能，而且翻修率低。
由于SONK病变区域多为累及单侧髁，尤其以股骨内侧髁或者胫骨平台多见，相对于TKA术中广泛清理膝关节内组织，UKA术中通过截骨彻底清除坏死骨质后，再对病变的单侧间室进行人工假体置入，而不会影响其余部位骨组织，能够有效保留正常的间室和功能正常的韧带结构，且UKA本身具有手术创伤小、术后恢复快、术后功能好的优点，因此，相对于TKA，UKA往往是治疗SONK的首选方案。此外，UKA可恢复膝关节力线，本研究结果虽然提示UKA对膝关节FTA无明显影响，且术后FTA更趋于正常角度，使膝关节内侧间室骨质负荷减轻，有助于坏死骨质的恢复。值得注意的是，SONK坏死部分骨质量较差，容易发生破损或坍塌，因此在手术过程中进行截骨、研磨等操作时须谨慎，以免加大骨破坏范围。
然而，本研究结果存在一定局限性：①由于SONK发病率较低，关于本病诊治的研究相对较少，目前尚未有较多关于UKA治疗SONK的随机对照试验，尤其UKA与TKA治疗SONK疗效对比的研究仍少有报道，因此本研究仅纳入单臂试验进行Meta分析;②文献质量评价提示纳入研究的文献在病例选择、病例流程和进展情况方面普遍存在较高的偏倚风险，导致Meta分析结果提示各研究之间存在明显的异质性，且在病例选择方面也存在适用性较低的不足。
综上所述，通过对UKA治疗SONK的单臂临床试验进行Meta分析，初步证实了其良好的临床疗效。由于本研究的局限性，期待通过更多大样本、高质量、多中心、前瞻性的临床随机对照试验，以进一步验证结论的可靠性。
4 参考文献
[1] AHLB?CK S，BAUER GC，BOHNE WH.Spontaneous osteonecrosis of the knee[J].Arthritis Rheum，1968，11（6）：705-733.
[2] LOTKE PA，BATTISH R，NELSON CL.Treatment of osteonecrosis of the knee[J].Instr Course Lect，2001，12（50）：483-488.
[3] JAUREGUI JJ，BLUM CL，SARDESAI N，et al.Unicom-partmental knee arthroplasty for spontaneous osteonecrosis of the knee：A meta-analysis[J].J OrthopSurg（Hong Kong），2018，26（2）：1-6.
[4] 邬兰，张永，曾宪涛.QUADAS-2在诊断准确性研究的质量评价工具中的应用[J].湖北医药学院学报，2013，32（3）：201-208.
[5] WHITING PF，RUTJES AW，WESTWOOD ME，et al.
QUADAS-2：a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies[J].Ann Intern Med，2011，155（8）：529-536.
[6] 顾劲扬，柏建岭，施晓雷，等.胆管癌肝移植有效性与安全性的meta分析[J].中华外科杂志，2011，49（4）：351-356.
[7] KAMENAGA T，HIRANAKA T，HIDA Y，et al.Unicompartmental knee arthroplasty for spontaneous osteonecrosis of the medial tibial plateau[J].Knee，2018，25（4）：715-721.
[8] CHALMERS BP，MEHROTRA KG，SIERRA RJ，et al.Reliable outcomes and survivorship of unicompartmental knee arthroplasty for isolated compartment osteonecrosis[J].Bone Joint J，2018，100-B（4）：450-454.
[9] 冯恩辉，麦秀钧，黄永明，等.膝单髁置换治疗晚期内侧间室膝关节自发性骨坏死[J].中国组织工程研究，2017，21（35）：5577-5582. [10] 卢明峰，杨伟铭，朱东平，等.微创单髁置换术治疗膝关节自发性骨坏死的中短期疗效分析[J].中国中医骨伤科杂志，2017，25（10）：32-37.
[11] 卢明峰，李泽晖，朱东平，等.单髁置换术治疗膝关节自发性骨坏死的近期疗效研究[J].中华关节外科杂志（电子版），2017，11（5）：477-483.
[12] 董峰，馮慧琼.膝关节单髁置换术治疗晚期膝关节自发性骨坏死的观察[J].双足与保健，2017，26（17）：149-150.
[13] 李模强.单髁置换术胫骨假体内外翻角对术后近期疗效影响的临床研究[D].大连：大连医科大学，2017.
[14] 胡堂彬.单髁关节置换术治疗膝关节自发性骨坏死的短期临床疗效[D].大连：大连医科大学，2017.
[15] 叶华.晚期膝关节自发性骨坏死患者行膝关节单髁置换术效果分析[J].现代实用医学，2016，28（12）：1652-1654.
[16] 马童，涂意辉，薛华明，等.牛津假体单髁置换术治疗膝关节自发性骨坏死初步研究[J].中国矫形外科杂志，2016，24（7）：660-662.
[17] 翟向前.单髁置换术治疗膝关节自发性骨坏死的疗效观察[J].中国伤残医学，2016，24（18）：42-43，44.
[18] ZHANG Q，GUO W，LIU Z，et al.Minimally invasive unicompartmental knee arthroplasty in treatment of osteonecrosis versus osteoarthritis：a matched-pair comparison[J].Acta Orthop Belg，2015，81（2）：333-339.
[19] 王路，林文军，陈凯，等.单髁置换术治疗膝关节自发性骨坏死的疗效分析[J].中国骨伤，2015，28（4）：357-362.
[20] 郭万首，张启栋，刘朝晖，等.膝关节单髁置换术治疗晚期膝关节自发性骨坏死[J].中华骨科杂志，2014，34（6）：631-637.
[21] BRUNI D，IACONO F，RASPUGLI G，et al.Is unicompartmental arthroplasty an acceptable option for spontaneous osteonecrosis of the knee？[J].Clin Orthop Relat Res，2012，470（5）：1442-1451.
[22] HEYSE TJ，KHEFACHA A，FUCHS-WINKELMANN S，et al.UKA after spontaneous osteonecrosis of the knee：a retrospective analysis[J].Arch Orthop Trauma Surg，2011，131（5）：613-617.
[23] CHOY WS，KIM KJ，LEE SK，et al.Medial unicomp-artmental knee arthroplasty in patients with spontaneous osteonecrosis of the knee[J].Clin Orthop Surg，2011，3（4）：279-284.
[24] LANGDOWN AJ，PANDIT H，PRICE AJ，et al.Oxford medial unicompartmental arthroplasty for focal spontaneous osteonecrosis of the knee[J].Acta Orthop，2005，76（5）：688-692.
[25] SERVIEN E，VERDONK PC M，LUSTIG S，et al.Medial unicompartimental knee arthroplasty for osteonecrosis or osteoarthritis[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2008，16（11）：1038-1042.
[26] PARRATTE S，ARGENSON JN，DUMAS J，et al.Unicompartmental knee arthroplasty for a VAS cular osteonecrosis[J].Clin Orthop Relat Res，2007，464：37-42.
[27] RADKE S，WOLLMERSTEDT N，BISCHOFF A，et al.Knee arthroplasty for spontaneous osteonecrosis of the knee：unicompartimental vs bicompartimental knee arthroplasty[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2005，13（3）：158-162.
[28] 叶俊星，戴涟生，杨晓斐，等.单髁关节置换治疗膝骨关节炎进展[J].实用骨科杂志，2017，23（9）：816-819.
收稿日期：2018-12-08;修回日期：2019-04-22
【关键词】 膝关节自发性骨坏死;单髁置换术;翻修率;Meta分析
【ABSTRACT】Objective：To systematically evaluate the effectiveness and revision rate of unicondylar replacement in the treatment of spontaneous knee osteonecrosis.Methods：The English databases of Web of Science，Pubmed，EMbase and Chinese databases such as CNKI，WANFANG，VIP and CBM were searched by computer.The searching time was from the establishment of above databases to September 30，2018.Retrieval was done for the single arm randomized controlled trials of unicondylar replacement for the treatment of spontaneous osteonecrosis of the knee joint.After literature screening and data extraction，meta-analysis of the efficacy was carried out with Stata 15.1 software.Outcome indicators included VAS before and after treatment，HSS，ROM，FTA and revision rate.Random effect model was used to analyze the outcome.Results：Two hundred and seventy-seven articles were retrieved for the first time，and 21 of them were included according to inclusion and exclusion criteria.A total of 703 patients were included.Meta analysis showed that nine articles reported VAS scores before and after treatment.The VAS score before treatment was 7.04（95% CI = [6.50，7.58]，P < 0.001，I? = 93.5%）.The VAS score after treatment was 1.96（95% CI = [1.39，2.54]，P < 0.001，I? = 95.2%.Ten articles reported HSS scores before and after treatment.HSS score before treatment was 62.76（95% CI = [59.00，66.53]，P < 0.001，I? = 94.5%），while HSS score after treatment was（95%CI = [86.90，92.45]，P < 0.001，I? = 95.6%）;Ten articles reported ROM before and after treatment.ROM before treatment was 112.82°（95%CI = [105.52，120.12]，P < 0.001，I? = 98.8%），while ROM after treatment was 119.63°（95%CI = [114.05，125.21]，P < 0.001，I? = 97.2%）.Eleven articles reported FTA before and after surgery.FTA before surgery was 179.44°（95% CI = [177.99，180.89]，P < 0.001，I? = 94.0%），while FTA after surgery was 177.36°（95%CI = [176.85，177.88]，P < 0.001，I? = 60.3%）.Twenty-one articles reported he renovation rate 0.02（95%CI = [0.01，0.05]，P = 0.01，I? = 46.63%）.Conclusion：Unicondylar arthroplasty is effective in the treatment of knee spontaneous osteonecrosis with low revision rate.It is expected to be further verified by high quality，large sample and long-term follow-up randomized controlled trials. 【Keywords】 spontaneous osteonecrosis of knee joint;unicondylar replacement;revision rate;Meta-analysis
膝關节自发性骨坏死（spontaneous osteonecrosis of the knee，SONK）是一种可以发生在股骨内侧髁负重面、股骨外侧髁或胫骨平台深层的局部骨坏死，早在1968年由AHLBACK首次提出[1]，然而时至今日，其病因仍未十分明确。SONK好发于老年女性，临床表现为突发疼痛，痛处固定，常有静息痛，好发于单侧膝关节，通常为内侧髁或对侧胫骨平台。1998年骨坏死与骨循环协会在骨坏死Ficat分期的基础上针对SONK提出Mont分期，目前被较多研究者采用。LOTKE等[2]研究表明，对于坏死宽度与病变髁宽度比例 < 50%者保守治疗常可取得较好效果，而对于坏死比例 > 50%者则建议手术治疗。治疗方面主要根据病变程度采取不同疗法，其中对于Mont分期Ⅲ期以上，坏死比例> 50%，坏死部位局限于内侧髁或对侧胫股平台的患者，单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）为目前公认最主要的手术方式。JAUREGUI等[3]纳入7项关于UKA治疗SONK的文献进行Meta分析，结果表明，UKA具有良好疗效。本研究在其基础上进一步纳入国内关于UKA治疗SONK的单臂试验的文献，以期更全面地验证其疗效。
1 资料与方法
1.1 文献检索策略 计算机检索Web of Science、Pubmed、EMbase等英文数据库，以及中国知网（CNKI）、万方（WANFANG）、维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）等中文数据库，检索时间均为数据库建立至2018年9月30日，检索UKA治疗SONK的随机对照试验文献。中文检索词包括“单髁置换术”“膝关节自发性骨坏死”“自发性膝关节骨坏死”;英文检索词包括“unicompartmental knee arthroplasty”“spontaneous osteonecrosis of the knee”。检索所得文献采用NoteExpress（3.20）软件管理。
1.2 纳入标准 ①研究类型：已发表的有关UKA治疗SONK的单臂试验，语种限为中、英文。②研究对象：Mont Ⅲ期以上的SONK患者，并排除其他膝关节疾病。③干预措施：UKA。④疗效指标：治疗前后疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、美国特种外科医院膝关节评分（HSS评分）、关节活动度（ROM）、股骨胫骨角（FTA）、翻修率，评价时间为末次随访。
1.3 排除标准 ①非单臂试验;②干预措施非初次UKA;③重复发表的文献;④动物实验、细胞实验等基础研究;⑤综述;⑥数据不完整或数据无法利用的文献。
1.4 文献筛选、数据提取及质量评价 由2位研究者根据纳入标准和排除标准筛选文献，独立进行数据提取并交叉核对，如遇分歧则进行讨论或请第三方定夺。采用QUADAS-2工具进行文献质量评价[4-5]，QUADAS-2工具主要由4个部分组成：病例的选择、待评价试验、金标准、病例流程和进展情况。所有组成部分在偏倚风险方面都会被评估，前3部分会在临床适用性方面被评估。提取数据信息包括作者姓名、发表年份、样本量、结局指标，以及文献质量评价。
1.5 统计学方法 采用Stata 15.1软件进行统计分析。由于纳入的文献为单臂试验研究，因此本研究仅计算结果的均数、率及其95%可信区间（CI）。采用I2衡量异质性大小，各研究结果间存在统计学异质性时（P≤0.1，I?≥50%）采用随机效应模型分析，反之则采用固定效应模型分析[6]。
2 结 果
2.1 文献检索结果及方法学质量评价 初次检索共获得相关文献277篇，剔除重复文献后得到
159篇，由2名研究人员通过阅读题目及摘要后筛选出29篇，通过仔细阅读全文后最终纳入21篇文献[7-27]，共纳入703例患者，文献检索流程见图1。有效结局指标方面，9篇文献报道了治疗前后VAS评分，10篇文献报道了治疗前后HSS评分，10篇文献报道了治疗前后ROM，11篇文献报道了治疗前后FTA，21篇文献报道了翻修率。见表1。
2.2 Meta分析结果
2.2.1 VAS评分比较 9篇文献[9，11-12，14-15，18-21]报道了治疗前后VAS评分。结果显示，治疗前VAS评分为7.04分（95%CI = [6.50，7.58]，P < 0.001，I? = 93.5%）;治疗后VAS评分为1.96分（95%CI = [1.39，2.54]，P < 0.001，I? = 95.2%）。见图2。
2.2.2 HSS评分比较 10篇文献[9-15，18-20]报道了治疗前后HSS评分。结果显示，治疗前HSS评分为62.76分（95%CI = [59.00，66.53]，P < 0.001，I? = 94.5%）;治疗后HSS评分为89.68分（95%CI = [86.90，92.45]，P < 0.001，I? = 95.6%）。见图3。
2.2.3 ROM比较 10篇文献[7，9，11-12，14-15，18-21，25]报道了治疗前后ROM。结果显示，治疗前ROM为112.82°（95%CI = [105.52，120.12]，P < 0.001，I? = 98.8%）;治疗后ROM为119.63°（95%CI = [114.05，125.21]，P < 0.001，I? = 97.2%）。见图4。
2.2.4 FTA比较 11篇文献[7-27]报道了手术前后FTA。结果显示，手术前FTA为179.44°（95%CI = [177.99，180.89]，P < 0.001，I? = 94.0%）;手术后FTA为177.36°（95%CI = [176.85，177.88]，P < 0.001，I? = 60.3%）。见图5。 2.2.5 翻修率比较 纳入的21篇文献均报道了翻修率。结果显示，翻修率为0.02（95%CI = [0.01，0.04]，P = 0.01，I? = 46.62%）。见图6。
3 讨 论
目前，UKA主要应用于治疗单间室膝骨关节炎，越来越多研究证实，只要适应证掌握得当，相对于全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA），UKA具有快速康复、更好的运动范围、更好的功能恢复、更简单的翻修，以及更高的成本效益等优势[28]。
SONK是一种病因尚未明确的疾病，相对于膝骨关节炎的全膝关节退行性病变，其发病范围往往比较局限，以局部骨质坏死为主，因此在治疗方案的选择上更有针对性。SONK病变程度通常采用Mont分期来评估，Ⅲ期即出现软骨下骨塌陷、新月征，而Ⅳ期表现为对侧关节面继发退行性改变，当病变进展到骨质坍塌程度时，骨质将难以自行修复，因此Mont Ⅲ期以上的SONK是膝关节置换术明确的手术适应证。
本研究纳入了关于UKA治疗SONK的单臂试验，对其治疗效果进行了Meta分析。结果显示，采用UKA治疗能使SONK患者从术前的中度疼痛减轻至轻度疼痛，而HSS评分疗效等级也从术前的中等提升至优等，且对ROM、FTA无明显影响。此外，其平均翻修率仅为2%，该结果整体上与JAUREGUI等[3]的研究結果相符。可以认为UKA治疗SONK能有效减轻疼痛，改善关节功能，而且翻修率低。
由于SONK病变区域多为累及单侧髁，尤其以股骨内侧髁或者胫骨平台多见，相对于TKA术中广泛清理膝关节内组织，UKA术中通过截骨彻底清除坏死骨质后，再对病变的单侧间室进行人工假体置入，而不会影响其余部位骨组织，能够有效保留正常的间室和功能正常的韧带结构，且UKA本身具有手术创伤小、术后恢复快、术后功能好的优点，因此，相对于TKA，UKA往往是治疗SONK的首选方案。此外，UKA可恢复膝关节力线，本研究结果虽然提示UKA对膝关节FTA无明显影响，且术后FTA更趋于正常角度，使膝关节内侧间室骨质负荷减轻，有助于坏死骨质的恢复。值得注意的是，SONK坏死部分骨质量较差，容易发生破损或坍塌，因此在手术过程中进行截骨、研磨等操作时须谨慎，以免加大骨破坏范围。
然而，本研究结果存在一定局限性：①由于SONK发病率较低，关于本病诊治的研究相对较少，目前尚未有较多关于UKA治疗SONK的随机对照试验，尤其UKA与TKA治疗SONK疗效对比的研究仍少有报道，因此本研究仅纳入单臂试验进行Meta分析;②文献质量评价提示纳入研究的文献在病例选择、病例流程和进展情况方面普遍存在较高的偏倚风险，导致Meta分析结果提示各研究之间存在明显的异质性，且在病例选择方面也存在适用性较低的不足。
综上所述，通过对UKA治疗SONK的单臂临床试验进行Meta分析，初步证实了其良好的临床疗效。由于本研究的局限性，期待通过更多大样本、高质量、多中心、前瞻性的临床随机对照试验，以进一步验证结论的可靠性。
4 参考文献
[1] AHLB?CK S，BAUER GC，BOHNE WH.Spontaneous osteonecrosis of the knee[J].Arthritis Rheum，1968，11（6）：705-733.
[2] LOTKE PA，BATTISH R，NELSON CL.Treatment of osteonecrosis of the knee[J].Instr Course Lect，2001，12（50）：483-488.
[3] JAUREGUI JJ，BLUM CL，SARDESAI N，et al.Unicom-partmental knee arthroplasty for spontaneous osteonecrosis of the knee：A meta-analysis[J].J OrthopSurg（Hong Kong），2018，26（2）：1-6.
[4] 邬兰，张永，曾宪涛.QUADAS-2在诊断准确性研究的质量评价工具中的应用[J].湖北医药学院学报，2013，32（3）：201-208.
[5] WHITING PF，RUTJES AW，WESTWOOD ME，et al.
QUADAS-2：a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies[J].Ann Intern Med，2011，155（8）：529-536.
[6] 顾劲扬，柏建岭，施晓雷，等.胆管癌肝移植有效性与安全性的meta分析[J].中华外科杂志，2011，49（4）：351-356.
[7] KAMENAGA T，HIRANAKA T，HIDA Y，et al.Unicompartmental knee arthroplasty for spontaneous osteonecrosis of the medial tibial plateau[J].Knee，2018，25（4）：715-721.
[8] CHALMERS BP，MEHROTRA KG，SIERRA RJ，et al.Reliable outcomes and survivorship of unicompartmental knee arthroplasty for isolated compartment osteonecrosis[J].Bone Joint J，2018，100-B（4）：450-454.
[9] 冯恩辉，麦秀钧，黄永明，等.膝单髁置换治疗晚期内侧间室膝关节自发性骨坏死[J].中国组织工程研究，2017，21（35）：5577-5582. [10] 卢明峰，杨伟铭，朱东平，等.微创单髁置换术治疗膝关节自发性骨坏死的中短期疗效分析[J].中国中医骨伤科杂志，2017，25（10）：32-37.
[11] 卢明峰，李泽晖，朱东平，等.单髁置换术治疗膝关节自发性骨坏死的近期疗效研究[J].中华关节外科杂志（电子版），2017，11（5）：477-483.
[12] 董峰，馮慧琼.膝关节单髁置换术治疗晚期膝关节自发性骨坏死的观察[J].双足与保健，2017，26（17）：149-150.
[13] 李模强.单髁置换术胫骨假体内外翻角对术后近期疗效影响的临床研究[D].大连：大连医科大学，2017.
[14] 胡堂彬.单髁关节置换术治疗膝关节自发性骨坏死的短期临床疗效[D].大连：大连医科大学，2017.
[15] 叶华.晚期膝关节自发性骨坏死患者行膝关节单髁置换术效果分析[J].现代实用医学，2016，28（12）：1652-1654.
[16] 马童，涂意辉，薛华明，等.牛津假体单髁置换术治疗膝关节自发性骨坏死初步研究[J].中国矫形外科杂志，2016，24（7）：660-662.
[17] 翟向前.单髁置换术治疗膝关节自发性骨坏死的疗效观察[J].中国伤残医学，2016，24（18）：42-43，44.
[18] ZHANG Q，GUO W，LIU Z，et al.Minimally invasive unicompartmental knee arthroplasty in treatment of osteonecrosis versus osteoarthritis：a matched-pair comparison[J].Acta Orthop Belg，2015，81（2）：333-339.
[19] 王路，林文军，陈凯，等.单髁置换术治疗膝关节自发性骨坏死的疗效分析[J].中国骨伤，2015，28（4）：357-362.
[20] 郭万首，张启栋，刘朝晖，等.膝关节单髁置换术治疗晚期膝关节自发性骨坏死[J].中华骨科杂志，2014，34（6）：631-637.
[21] BRUNI D，IACONO F，RASPUGLI G，et al.Is unicompartmental arthroplasty an acceptable option for spontaneous osteonecrosis of the knee？[J].Clin Orthop Relat Res，2012，470（5）：1442-1451.
[22] HEYSE TJ，KHEFACHA A，FUCHS-WINKELMANN S，et al.UKA after spontaneous osteonecrosis of the knee：a retrospective analysis[J].Arch Orthop Trauma Surg，2011，131（5）：613-617.
[23] CHOY WS，KIM KJ，LEE SK，et al.Medial unicomp-artmental knee arthroplasty in patients with spontaneous osteonecrosis of the knee[J].Clin Orthop Surg，2011，3（4）：279-284.
[24] LANGDOWN AJ，PANDIT H，PRICE AJ，et al.Oxford medial unicompartmental arthroplasty for focal spontaneous osteonecrosis of the knee[J].Acta Orthop，2005，76（5）：688-692.
[25] SERVIEN E，VERDONK PC M，LUSTIG S，et al.Medial unicompartimental knee arthroplasty for osteonecrosis or osteoarthritis[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2008，16（11）：1038-1042.
[26] PARRATTE S，ARGENSON JN，DUMAS J，et al.Unicompartmental knee arthroplasty for a VAS cular osteonecrosis[J].Clin Orthop Relat Res，2007，464：37-42.
[27] RADKE S，WOLLMERSTEDT N，BISCHOFF A，et al.Knee arthroplasty for spontaneous osteonecrosis of the knee：unicompartimental vs bicompartimental knee arthroplasty[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2005，13（3）：158-162.
[28] 叶俊星，戴涟生，杨晓斐，等.单髁关节置换治疗膝骨关节炎进展[J].实用骨科杂志，2017，23（9）：816-819.
收稿日期：2018-12-08;修回日期：2019-04-22