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【摘 要】目的：为提高脓毒症的抢救成功率，更好的把握病情发展动态，探讨淋巴细胞计数在脓毒症病情严重程度的判断及预后预测中的作用。方法：纳入广州中医药大学顺德医院重症医学科住院的脓毒症患者共142例，分为脓毒症组（60例）和脓毒性休克组（82例）;又根据 28 天转归情况分为存活组（89例）和死亡组（53例）。分析患者在ICU诊断脓毒症第一天淋巴细胞计数与SOFA评分、APACHEⅡ评分、预期死亡率、年龄以及存活组住ICU时间等的相关性。比较脓毒症组与脓毒性休克组、死亡组与存活组的淋巴细胞计数与SOFA评分、APACHEⅡ评分、预期死亡率、年龄等相关指标的差异，并采用Logistic回归分析探讨上述指标与脓毒症死亡的关系，分析住院5天以上患者（存活89例，死亡30例）淋巴细胞动态变化趋势。结果：脓毒症患者淋巴细胞计数与SOFA评分、APACHEⅡ评分、预期死亡率、存活组住ICU时间等均呈现负相关性趋势，相关系数分别为（-0.662、-0.526、-0.578、-0.518）;脓毒症组与脓毒性休克组、存活组与死亡组比较，淋巴细胞计数、SOFA评分、APACHEⅡ评分、预期死亡率等均有统计学差异（P<0.01），休克组、死亡组的淋巴细胞计数更低，SOFA评分、APACHEⅡ评分、预期死亡率、年龄等更高;Logistic回归分析提示，淋巴细胞计数、SOFA评分、APACHEⅡ评分、预期死亡率、年龄等是脓毒症患者死亡的危险因素，其中淋巴细胞计数、SOFA评分、预期死亡率是脓毒症患者发生死亡的独立危险因素。淋巴细胞计数偏低，则脓毒症患者死亡的风险增加（OR0.030，95%CI：0.001-0.837，P=0.039）。第3天、第5天存活组淋巴细胞计数呈上升趋势，死亡组无明显变化。结论：淋巴细胞计数作为血细胞分析的常规内容，可用于判断脓毒症病情严重程度，预测预后，较其他评分指标快速易得，适合急诊、基层应用。
【关键词】淋巴细胞计数;脓毒症;重症监护室（ICU）;预后;预测
【中图分类号】R969.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）12-0113-03
脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍[1]，是当今医学面临的重要问题，它发病率高、死亡率高，每年全球脓毒症患者数超过1900万，病死率超过25% [2-4]。为提高脓毒症的抢救成功率，更好的把握病情发展动态，积极寻找脓毒症相关指标，以期更好地对患者病情进行预测和评估是很有必要的。临床研究发现，淋巴细胞计数作为一个常见且快速易得的指标，与脓毒症的病情严重程度及预后有很好的相关性，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 研究对象 回顾性分析我院重症医学科2019年 01月至 2019年12月间收治的符合脓毒症诊断标准的142例患者临床资料。纳入标准：符合2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM）联合制定的脓毒症诊断标准（sepsis 3.0）[1]。排除标准：本研究所观察指标不完整者;有行脾及胸腺切除史，恶性肿瘤放化疗、使用免疫抑制剂或患有自身免疫性疾病等影响免疫因素的患者。
1.2 方法
1.2.1 數据收集 研究对象142例根据诊断标准分为脓毒症组（60例）和脓毒性休克组（82例）;又根据 28 天转归情况分为存活组（89例）和死亡组（53例）。收集患者一般资料和在ICU诊断脓毒症第一天实验室指标（包括淋巴细胞计数（Lym）、血气分析和常规生化指标），计算第一天的急性生理与慢性健康评分（ APACHEⅡ评分），预期死亡率，并进行序贯器官衰竭评分（ SOFA 评分），同时记录患者住ICU时间，记录住院5天以上患者第1、3、5天时淋巴细胞计数。
1.2.1 统计学方法 使用IBM SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料先行K-S正态性检验，符合正态分布的采用“均数 ± 标准差”表示，两组数据间比较采用t检验。采用Pearson相关系数来计算指标间的相关性。采用Logistic回归分析ICU脓毒症患者28天内发生死亡的危险因素，入选单因素分析中P<0.1的变量以及基线资料中存在差异的变量纳入多因素分析，纳入变量采用“ Forward LR ”方法。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 在ICU诊断脓毒症第一天淋巴细胞计数（D1Lym）与相关指标的相关性分析 142例脓毒症患者D1Lym与SOFA评分、APACHEⅡ评分、预期死亡率、年龄均呈现负相关性趋势。D1Lym越低，SOFA评分、APACHEⅡ评分及预期死亡率就越高;|r|大于0.5小于0.8，可以认为两变量呈中度相关;D1Lym与年龄相关系数|r| 小于0.3说明相关程度弱（见表1）。
2.2 存活组D1Lym与住ICU时间的相关性分析 89例存活组D1Lym与住ICU时间成负相关性趋势，D1Lym越低，脓毒症患者住ICU时间越长;|r|大于0.5小于0.8，可以认为两变量呈中度相关（见表2）。
2.3 不同转归患者相关指标比较 死亡组与存活组D1Lym、SOFA评分、APACHEⅡ评分、预期死亡率、年龄等进行比较，2组间上述指标差异均有显著统计学意义（P<0.01），死亡组的D1Lym更低，SOFA评分、APACHEⅡ评分、预期死亡率、年龄等更高（见表3）。
2.4 不同病情严重程度相关指标比较 脓毒症组与脓毒症休克组D1Lym、SOFA评分、APACHEⅡ评分、预期死亡率、年龄等比较，除年龄无统计学差异外，D1Lym、SOFA评分、APACHEⅡ评分、预期死亡率等两组间均有显著统计学差异（P<0.01），脓毒症休克组的D1Lym更低，SOFA评分、APACHEⅡ评分、预期死亡率等更高（见表4）。 2.5 脓毒症患者死亡的回归分析 单因素Logistic回归分析提示，D1Lym、SOFA评分、APACHEⅡ评分、预期死亡率、年龄等是脓毒症患者死亡的危险因素。对纳入单因素Logistic分析的危险因素进行多因素校正，多因素Logistic回归分析提示，D1Lym、SOFA评分、预期死亡率是脓毒症患者发生死亡的独立危险因素。淋巴细胞计数偏低，则脓毒症患者死亡的风险增加（OR0.030，95%CI：0.001-0.837，P=0.039）（见表5）。
2.6 淋巴细胞计数动态变化与预后的关系 分析住院5天以上患者（共119例，其中存活组89例，死亡组30例）淋巴细胞计数动态变化情况（见表6），存活组淋巴细胞计数呈上升趋势，第三天淋巴细胞计数（D3Lym）、第五天淋巴细胞计数（D5Lym）与第一天相比，均有统计学差异（P<0.01）;死亡组淋巴细胞计数未见明显升高与下降，第三天、第五天淋巴细胞计数分别与第一天相比，均无统计学差异（P>0.05）。
3 讨论
脓毒症为危及当今社会公共卫生安全的重大问题之一，病死率高，早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后[5]。为此，我们需要敏感性和特异性较高的指标来对脓毒症患者进行病情和预后的评估，更好地把握病情发展动态。Sepsis 3.0 强调了对患者器官功能进行评估的重要性，并将SOFA评分作为脓毒症诊断的重要标准[1]。S Tanaka[6]研究发现，SOFA评分与脓毒症患者预后存在关联。APACHE Ⅱ评分又叫急性生理与慢性健康评分，它包括年龄、格拉斯哥昏迷量表、12项急性生理指标及5项慢性健康评分等四个部分，对评估危重症患者的病情程度和预后有一定价值[7-8]。预期病死率是APACHE Ⅱ评分联合主要疾病风险系数通过公式计算而得，是对危重患者死亡率的一个预估值。
本研究也证实，脓毒症与脓毒性休克组相比，休克组的SOFA评分、APACHEⅡ评分、预期死亡率等更高，说明上述评分可用于评价脓毒症病情危重程度;脓毒症死亡组与存活组相比，死亡组SOFA评分、APACHEⅡ评分、预期死亡率等更高，比较均有统计学差异，且SOFA评分与预期死亡率还是脓毒症患者死亡的独立危险因素。
以上评分在ICU应用普遍，但因涉及多个变量，且计算较为复杂，不适合急诊及普通病房应用。淋巴细胞计数作为血常规的一个指标，快速易得，且本研究发现，脓毒症患者淋巴细胞计数与SOFA评分、APACHE Ⅱ评分及预期死亡率有很好负相关性。脓毒症患者淋巴细胞计数越低，则SOFA评分、APACHE Ⅱ评分及预期死亡率越高，病情程度越重，更易出现脓毒性休克，且死亡率越高，存活的患者住ICU时间也更长。Logistic回归分析提示，淋巴细胞计数是预测脓毒症患者死亡的独立危险因素。动态监测淋巴细胞计数变化趋势，有助于评估治疗效果及预后，淋巴细胞计数如果不断上升，通常表明治疗有效，预后可，如果淋巴细胞计数始终低下，难以回升，表明治疗效果差，预后不良，这与某些学者研究一致[9-10]。
淋巴细胞计数是血细胞分析（血常规检测）的常规内容，它包括B淋巴细胞和T淋巴细胞，还有少量的自然杀伤细胞（NK细胞）、裸细胞（N细胞）等，它是人体主要的免疫活性细胞。淋巴细胞的数量变化情况，可以反映机体免疫功能状态。众所周知，脓毒症的发病机制有免疫的参与。脓毒症免疫抑制是导致脓毒症患者死亡的主要原因，大多数患者并非死于过度炎性反应，而是后续的免疫抑制阶段[11]。通过监测淋巴细胞计数等相关免疫指标了解脓毒症患者的免疫功能状况，有助于更好的判断病情严重程度，从而给治疗提供参考，且监测淋巴细胞计数具有简单快速、成本低等优点，适合基层及门急诊对病情进行初步判断。
本研究也有局限性，因为本研究为回顾性研究，同质性无法保证，且样本量偏小，其次，因ICU患者病情复杂，大多数存在合并症，可能会对观察指标有影响。因此，对各种淋巴细胞（T细胞、B细胞）等进行前瞻性大样本研究将是以后的研究方向。
参考文献
[1] S inger M， Deutschmanc CS， Seymourc CW ， et al.The Third International consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock （Sepsis-3）[J]. JAMA， 2016， 315（8）：801-810.
[2] Perner A， Cecconi M， Cronhjort M， et al. Expert statement for the management of hypovolemiain sepsis[J]. Intensive Care Med， 2018， 44（6）：791-798.
[3] Prescott HC， Angus DC. Post sepsis morbidity[J]. JAMA， 2018， 319（1）：91.
[4] R einhart K， Daniels R， Kissoon N， et al. Recognizing Sepsis as a Global Health Priority- A WHO Resolution[J]. N Engl J Med， 2017， 377（5）：414-417.
[5] 曹鈺，柴艳芬，邓颖，等.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）[J].临床急诊杂志，2018，19（09）：567-588.
[6] Tanaka S， Labreuche J， Drumez E， et al. Low HDL levels in sepsis versus trauma patients in intensive care unit[J]. Ann Intensive Care， 2017，7（1）： 60.
[7] Kobayashi N，Nakagawa A，Kudo D，et al. Arterial blood pressure correlates with 90-day mortality in sepsis patients： a retrospective multicenter derivation and validation study using high-frequency continuous data[J].Blood Press Monit，2019，24（ 5） ：225-233.
[8] Godinjak A，Iglica A，Rama A，et al. Predictive value of SAPS Ⅱand APACHE Ⅱ scoring systems for patient outcome in a medical intensive care unit[J]. Acta Med Acad，2016，45（ 2） ：97-103.
[9] 刘慧琳，刘桂花，田兆兴.脓毒症患者血中淋巴细胞水平的变化[J].中华危重病急救医学，2014，26（03）：148-152.
[10] 罗运山，邓霞梅，刘易林，李莉.动态监测淋巴细胞在脓毒症中的价值研究[J].黑龙江医学，2019，43（12）：1457-1459.
[11] Patil NK，Bohannon JK，Sherwood ER. Immunotherapy： Apromising approach to reverse sepsis-induced immunosuppression[J].Pharmacol Res，2016，111： 688-702.
基金项目：广东省佛山市医学类科技攻关项目（编号1920001001588）
作者简介：魏清兰（1981-），汉，湖北荆州，硕士研究生，副主任医师，主要研究方向：中西医结合救治危重症。
【关键词】淋巴细胞计数;脓毒症;重症监护室（ICU）;预后;预测
【中图分类号】R969.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）12-0113-03
脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍[1]，是当今医学面临的重要问题，它发病率高、死亡率高，每年全球脓毒症患者数超过1900万，病死率超过25% [2-4]。为提高脓毒症的抢救成功率，更好的把握病情发展动态，积极寻找脓毒症相关指标，以期更好地对患者病情进行预测和评估是很有必要的。临床研究发现，淋巴细胞计数作为一个常见且快速易得的指标，与脓毒症的病情严重程度及预后有很好的相关性，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 研究对象 回顾性分析我院重症医学科2019年 01月至 2019年12月间收治的符合脓毒症诊断标准的142例患者临床资料。纳入标准：符合2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM）联合制定的脓毒症诊断标准（sepsis 3.0）[1]。排除标准：本研究所观察指标不完整者;有行脾及胸腺切除史，恶性肿瘤放化疗、使用免疫抑制剂或患有自身免疫性疾病等影响免疫因素的患者。
1.2 方法
1.2.1 數据收集 研究对象142例根据诊断标准分为脓毒症组（60例）和脓毒性休克组（82例）;又根据 28 天转归情况分为存活组（89例）和死亡组（53例）。收集患者一般资料和在ICU诊断脓毒症第一天实验室指标（包括淋巴细胞计数（Lym）、血气分析和常规生化指标），计算第一天的急性生理与慢性健康评分（ APACHEⅡ评分），预期死亡率，并进行序贯器官衰竭评分（ SOFA 评分），同时记录患者住ICU时间，记录住院5天以上患者第1、3、5天时淋巴细胞计数。
1.2.1 统计学方法 使用IBM SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料先行K-S正态性检验，符合正态分布的采用“均数 ± 标准差”表示，两组数据间比较采用t检验。采用Pearson相关系数来计算指标间的相关性。采用Logistic回归分析ICU脓毒症患者28天内发生死亡的危险因素，入选单因素分析中P<0.1的变量以及基线资料中存在差异的变量纳入多因素分析，纳入变量采用“ Forward LR ”方法。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 在ICU诊断脓毒症第一天淋巴细胞计数（D1Lym）与相关指标的相关性分析 142例脓毒症患者D1Lym与SOFA评分、APACHEⅡ评分、预期死亡率、年龄均呈现负相关性趋势。D1Lym越低，SOFA评分、APACHEⅡ评分及预期死亡率就越高;|r|大于0.5小于0.8，可以认为两变量呈中度相关;D1Lym与年龄相关系数|r| 小于0.3说明相关程度弱（见表1）。
2.2 存活组D1Lym与住ICU时间的相关性分析 89例存活组D1Lym与住ICU时间成负相关性趋势，D1Lym越低，脓毒症患者住ICU时间越长;|r|大于0.5小于0.8，可以认为两变量呈中度相关（见表2）。
2.3 不同转归患者相关指标比较 死亡组与存活组D1Lym、SOFA评分、APACHEⅡ评分、预期死亡率、年龄等进行比较，2组间上述指标差异均有显著统计学意义（P<0.01），死亡组的D1Lym更低，SOFA评分、APACHEⅡ评分、预期死亡率、年龄等更高（见表3）。
2.4 不同病情严重程度相关指标比较 脓毒症组与脓毒症休克组D1Lym、SOFA评分、APACHEⅡ评分、预期死亡率、年龄等比较，除年龄无统计学差异外，D1Lym、SOFA评分、APACHEⅡ评分、预期死亡率等两组间均有显著统计学差异（P<0.01），脓毒症休克组的D1Lym更低，SOFA评分、APACHEⅡ评分、预期死亡率等更高（见表4）。 2.5 脓毒症患者死亡的回归分析 单因素Logistic回归分析提示，D1Lym、SOFA评分、APACHEⅡ评分、预期死亡率、年龄等是脓毒症患者死亡的危险因素。对纳入单因素Logistic分析的危险因素进行多因素校正，多因素Logistic回归分析提示，D1Lym、SOFA评分、预期死亡率是脓毒症患者发生死亡的独立危险因素。淋巴细胞计数偏低，则脓毒症患者死亡的风险增加（OR0.030，95%CI：0.001-0.837，P=0.039）（见表5）。
2.6 淋巴细胞计数动态变化与预后的关系 分析住院5天以上患者（共119例，其中存活组89例，死亡组30例）淋巴细胞计数动态变化情况（见表6），存活组淋巴细胞计数呈上升趋势，第三天淋巴细胞计数（D3Lym）、第五天淋巴细胞计数（D5Lym）与第一天相比，均有统计学差异（P<0.01）;死亡组淋巴细胞计数未见明显升高与下降，第三天、第五天淋巴细胞计数分别与第一天相比，均无统计学差异（P>0.05）。
3 讨论
脓毒症为危及当今社会公共卫生安全的重大问题之一，病死率高，早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后[5]。为此，我们需要敏感性和特异性较高的指标来对脓毒症患者进行病情和预后的评估，更好地把握病情发展动态。Sepsis 3.0 强调了对患者器官功能进行评估的重要性，并将SOFA评分作为脓毒症诊断的重要标准[1]。S Tanaka[6]研究发现，SOFA评分与脓毒症患者预后存在关联。APACHE Ⅱ评分又叫急性生理与慢性健康评分，它包括年龄、格拉斯哥昏迷量表、12项急性生理指标及5项慢性健康评分等四个部分，对评估危重症患者的病情程度和预后有一定价值[7-8]。预期病死率是APACHE Ⅱ评分联合主要疾病风险系数通过公式计算而得，是对危重患者死亡率的一个预估值。
本研究也证实，脓毒症与脓毒性休克组相比，休克组的SOFA评分、APACHEⅡ评分、预期死亡率等更高，说明上述评分可用于评价脓毒症病情危重程度;脓毒症死亡组与存活组相比，死亡组SOFA评分、APACHEⅡ评分、预期死亡率等更高，比较均有统计学差异，且SOFA评分与预期死亡率还是脓毒症患者死亡的独立危险因素。
以上评分在ICU应用普遍，但因涉及多个变量，且计算较为复杂，不适合急诊及普通病房应用。淋巴细胞计数作为血常规的一个指标，快速易得，且本研究发现，脓毒症患者淋巴细胞计数与SOFA评分、APACHE Ⅱ评分及预期死亡率有很好负相关性。脓毒症患者淋巴细胞计数越低，则SOFA评分、APACHE Ⅱ评分及预期死亡率越高，病情程度越重，更易出现脓毒性休克，且死亡率越高，存活的患者住ICU时间也更长。Logistic回归分析提示，淋巴细胞计数是预测脓毒症患者死亡的独立危险因素。动态监测淋巴细胞计数变化趋势，有助于评估治疗效果及预后，淋巴细胞计数如果不断上升，通常表明治疗有效，预后可，如果淋巴细胞计数始终低下，难以回升，表明治疗效果差，预后不良，这与某些学者研究一致[9-10]。
淋巴细胞计数是血细胞分析（血常规检测）的常规内容，它包括B淋巴细胞和T淋巴细胞，还有少量的自然杀伤细胞（NK细胞）、裸细胞（N细胞）等，它是人体主要的免疫活性细胞。淋巴细胞的数量变化情况，可以反映机体免疫功能状态。众所周知，脓毒症的发病机制有免疫的参与。脓毒症免疫抑制是导致脓毒症患者死亡的主要原因，大多数患者并非死于过度炎性反应，而是后续的免疫抑制阶段[11]。通过监测淋巴细胞计数等相关免疫指标了解脓毒症患者的免疫功能状况，有助于更好的判断病情严重程度，从而给治疗提供参考，且监测淋巴细胞计数具有简单快速、成本低等优点，适合基层及门急诊对病情进行初步判断。
本研究也有局限性，因为本研究为回顾性研究，同质性无法保证，且样本量偏小，其次，因ICU患者病情复杂，大多数存在合并症，可能会对观察指标有影响。因此，对各种淋巴细胞（T细胞、B细胞）等进行前瞻性大样本研究将是以后的研究方向。
参考文献
[1] S inger M， Deutschmanc CS， Seymourc CW ， et al.The Third International consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock （Sepsis-3）[J]. JAMA， 2016， 315（8）：801-810.
[2] Perner A， Cecconi M， Cronhjort M， et al. Expert statement for the management of hypovolemiain sepsis[J]. Intensive Care Med， 2018， 44（6）：791-798.
[3] Prescott HC， Angus DC. Post sepsis morbidity[J]. JAMA， 2018， 319（1）：91.
[4] R einhart K， Daniels R， Kissoon N， et al. Recognizing Sepsis as a Global Health Priority- A WHO Resolution[J]. N Engl J Med， 2017， 377（5）：414-417.
[5] 曹鈺，柴艳芬，邓颖，等.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）[J].临床急诊杂志，2018，19（09）：567-588.
[6] Tanaka S， Labreuche J， Drumez E， et al. Low HDL levels in sepsis versus trauma patients in intensive care unit[J]. Ann Intensive Care， 2017，7（1）： 60.
[7] Kobayashi N，Nakagawa A，Kudo D，et al. Arterial blood pressure correlates with 90-day mortality in sepsis patients： a retrospective multicenter derivation and validation study using high-frequency continuous data[J].Blood Press Monit，2019，24（ 5） ：225-233.
[8] Godinjak A，Iglica A，Rama A，et al. Predictive value of SAPS Ⅱand APACHE Ⅱ scoring systems for patient outcome in a medical intensive care unit[J]. Acta Med Acad，2016，45（ 2） ：97-103.
[9] 刘慧琳，刘桂花，田兆兴.脓毒症患者血中淋巴细胞水平的变化[J].中华危重病急救医学，2014，26（03）：148-152.
[10] 罗运山，邓霞梅，刘易林，李莉.动态监测淋巴细胞在脓毒症中的价值研究[J].黑龙江医学，2019，43（12）：1457-1459.
[11] Patil NK，Bohannon JK，Sherwood ER. Immunotherapy： Apromising approach to reverse sepsis-induced immunosuppression[J].Pharmacol Res，2016，111： 688-702.
基金项目：广东省佛山市医学类科技攻关项目（编号1920001001588）
作者简介：魏清兰（1981-），汉，湖北荆州，硕士研究生，副主任医师，主要研究方向：中西医结合救治危重症。