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【中图分类号】R459.3【文献标识码】B【文章编号】2095―8439（2015）04―0147―02
危重患者的营养支持是临床上经常遇到的问题。营养不良是ICU患者普遍存在的临床现象，并成为一独立因素影响重症患者的预后[1]。尽管治疗原发疾病和维持重要脏器功能十分重要，但及时、合理的营养支持有助于降低重症患者营养不良的发生及改善预后。因为严重创伤、感染、大手术后、并发器官功能衰竭等危重病人，机体在应激状态下可出现一系列代谢改变，导致肌肉消耗、机体蛋白大量丢失、伤口愈合减慢、肠道功能受损等[2]。
1危重病人的营养与代谢改变
危重病人的代谢改变是多方面的，可引起多种不同的临床表现。危重病人在严重创伤、感染、大手术等情况下机体产生应激反应，体内的分解代谢与合成代谢仍然是共存的，只是打破了既往生理状态下的平衡，从而引起一系列神经内分泌的改变;另外，在危重病发生发展过程中起着重要作用的许多细胞因子对代谢过程有着明显的多方面的影响。有的细胞因子可以促进某些急性相蛋白的合成，有的细胞因子有参与下调白蛋白、转铁球蛋白的血浆水平的作用。
2营养支持的途径与选择
在营养支持途径上，目前临床营养支持分为肠外营养支持（PN）与肠内营养营养支持（EN）两种方法。肠内营养支持（EN）可以经口服、鼻胃管、鼻空肠营养管、胃造瘘管或空肠造瘘管和经内镜胃穿刺造口等方式进行;肠外营养支持则可通过外周静脉或中心静脉进行营养支持，经外周静脉放置导管至中心静脉（PICC）实施。
3肠内营养支持
3.1肠内营养的适应证
肠内营养应用指征：胃肠道功能存在，但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。
多项2级临床研究表明，因此，重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养是指：“进入ICU24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。
3.2肠内营养的禁忌证
当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔;严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。
3.3肠内营养途径选择
肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口（PEG）、经皮内镜下空肠造口术（PEJ）、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。
3.3.1经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。
3.3.2经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。
3.3.3经皮内镜下胃造口：优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。
3.3.4经皮内镜下空肠造口术：优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。
3.4肠内营养的输注方式
肠内营养的输注方式有一次性投给、间隙性重力滴注和连续性经泵输注三种方式。具体采用那种方法取决于营养液的性质、喂养管的类型与大小、管端的位置及营养素的需要量。
3.4.1一次性投给将营养液用注射器缓慢的注入喂养管内，每次200ml左右，每天6-8次。该方法容易引起腹胀、腹泻、恶心、呕吐，病人难以耐受[3]，目前临床已很少使用。仅适合于经鼻胃置管或经胃造瘘的病人。
3.4.2间隙性重力输入将营养液置于输液瓶或塑料袋中，经输液管与肠道喂养管连接，靠重力讲营养液缓慢滴入胃肠道内，每天4-6次，每次250-500ml，速度为20-30ml/min，每次持续30-60min。此法临床上常用，适用于鼻饲的病人。优点是病人较多的自由活动时间，类似正常饮食，耐受性好。
3.4.3连续性经泵输注用输液泵将要素饮食输入胃和小肠内的方法，适用于十二指肠或空肠近端喂养病人。临床上多主张采用此方式进行肠内营养治疗。开始输注时速度宜慢，浓度宜低，从40-60ml/h逐渐增至100-150ml/h，浓度宜逐渐增加，以便胃肠道逐步适应，耐受肠道营养液。临床实践表明，连续经泵滴注时，营养素吸收较间隙性输注佳，大便次数及大便量也明显少于间隙性输注，病人胃肠道不良反应也较少，营养效果好。
3.5肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估
重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。研究发现ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降。
经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量≤200ml，可维持原速度，如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr，如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。
在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良的病人，可促胃肠动力药物;肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓;使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增;在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。
4.6肠内营养支持并发症
肠内营养支持的并发症有：机械性并发症、胃肠道并发症和代谢性并发症。行肠内营养时应象输注静脉营养一样予以监测[4]，可避免或及时发现并发症。
4.6.1肠内营养导管的监测，确定肠内营养导管的位置可通过抽吸胃肠内容物观察其性质、测定pH值、X线透视、导管造影等方法进行。观察导管在体外的标记亦是了解导管有无移位的重要方法。
4.6.2观察胃肠道的耐受性，胃内喂养初期时应每隔3h～4h测定胃残液量一次，其量不应大于前1h输注量的2倍，如发现残液量较多，说明胃耐受性较差，应停止肠内喂养或降低输入量。肠内喂养时注意观察有无腹胀、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进，以了解肠道耐受性。
4.6.3营养代谢方面的监测，应定期测定血钾、钠、镁、磷、钙、血浆蛋白、尿素氮、血糖、尿糖、凝血酶原时间等，定期观察和记录体重、氮平衡及其他营养参数。
总之，ICU营养支持的规范化显著降低了ICU危重患者相关并发症的发生率，使危重患者获得更合理、安全、有效的预后情况，营养支持在危重症患者的治疗过程中有着不可忽视的作用。
[1]李莉，王祥，殷凯生.呼吸ICU鼻饲患者常见并发症的预防与护理[J].临床肺科杂志，2008，13（12）：1677.
[2]辛绍斌.危重症患者肠内外营养作用的对比研究[J].临床肺科杂志，2008，13（5）：618.
[3]俞森洋.危重病监护治疗学[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996：589.
[4]泰环龙.外科危重患者营养支持方法的改进和疗效观察[J].上海医学，2000，23（12）：717.
危重患者的营养支持是临床上经常遇到的问题。营养不良是ICU患者普遍存在的临床现象，并成为一独立因素影响重症患者的预后[1]。尽管治疗原发疾病和维持重要脏器功能十分重要，但及时、合理的营养支持有助于降低重症患者营养不良的发生及改善预后。因为严重创伤、感染、大手术后、并发器官功能衰竭等危重病人，机体在应激状态下可出现一系列代谢改变，导致肌肉消耗、机体蛋白大量丢失、伤口愈合减慢、肠道功能受损等[2]。
1危重病人的营养与代谢改变
危重病人的代谢改变是多方面的，可引起多种不同的临床表现。危重病人在严重创伤、感染、大手术等情况下机体产生应激反应，体内的分解代谢与合成代谢仍然是共存的，只是打破了既往生理状态下的平衡，从而引起一系列神经内分泌的改变;另外，在危重病发生发展过程中起着重要作用的许多细胞因子对代谢过程有着明显的多方面的影响。有的细胞因子可以促进某些急性相蛋白的合成，有的细胞因子有参与下调白蛋白、转铁球蛋白的血浆水平的作用。
2营养支持的途径与选择
在营养支持途径上，目前临床营养支持分为肠外营养支持（PN）与肠内营养营养支持（EN）两种方法。肠内营养支持（EN）可以经口服、鼻胃管、鼻空肠营养管、胃造瘘管或空肠造瘘管和经内镜胃穿刺造口等方式进行;肠外营养支持则可通过外周静脉或中心静脉进行营养支持，经外周静脉放置导管至中心静脉（PICC）实施。
3肠内营养支持
3.1肠内营养的适应证
肠内营养应用指征：胃肠道功能存在，但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。
多项2级临床研究表明，因此，重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养是指：“进入ICU24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。
3.2肠内营养的禁忌证
当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔;严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。
3.3肠内营养途径选择
肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口（PEG）、经皮内镜下空肠造口术（PEJ）、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。
3.3.1经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。
3.3.2经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。
3.3.3经皮内镜下胃造口：优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。
3.3.4经皮内镜下空肠造口术：优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。
3.4肠内营养的输注方式
肠内营养的输注方式有一次性投给、间隙性重力滴注和连续性经泵输注三种方式。具体采用那种方法取决于营养液的性质、喂养管的类型与大小、管端的位置及营养素的需要量。
3.4.1一次性投给将营养液用注射器缓慢的注入喂养管内，每次200ml左右，每天6-8次。该方法容易引起腹胀、腹泻、恶心、呕吐，病人难以耐受[3]，目前临床已很少使用。仅适合于经鼻胃置管或经胃造瘘的病人。
3.4.2间隙性重力输入将营养液置于输液瓶或塑料袋中，经输液管与肠道喂养管连接，靠重力讲营养液缓慢滴入胃肠道内，每天4-6次，每次250-500ml，速度为20-30ml/min，每次持续30-60min。此法临床上常用，适用于鼻饲的病人。优点是病人较多的自由活动时间，类似正常饮食，耐受性好。
3.4.3连续性经泵输注用输液泵将要素饮食输入胃和小肠内的方法，适用于十二指肠或空肠近端喂养病人。临床上多主张采用此方式进行肠内营养治疗。开始输注时速度宜慢，浓度宜低，从40-60ml/h逐渐增至100-150ml/h，浓度宜逐渐增加，以便胃肠道逐步适应，耐受肠道营养液。临床实践表明，连续经泵滴注时，营养素吸收较间隙性输注佳，大便次数及大便量也明显少于间隙性输注，病人胃肠道不良反应也较少，营养效果好。
3.5肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估
重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。研究发现ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降。
经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量≤200ml，可维持原速度，如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr，如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。
在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良的病人，可促胃肠动力药物;肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓;使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增;在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。
4.6肠内营养支持并发症
肠内营养支持的并发症有：机械性并发症、胃肠道并发症和代谢性并发症。行肠内营养时应象输注静脉营养一样予以监测[4]，可避免或及时发现并发症。
4.6.1肠内营养导管的监测，确定肠内营养导管的位置可通过抽吸胃肠内容物观察其性质、测定pH值、X线透视、导管造影等方法进行。观察导管在体外的标记亦是了解导管有无移位的重要方法。
4.6.2观察胃肠道的耐受性，胃内喂养初期时应每隔3h～4h测定胃残液量一次，其量不应大于前1h输注量的2倍，如发现残液量较多，说明胃耐受性较差，应停止肠内喂养或降低输入量。肠内喂养时注意观察有无腹胀、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进，以了解肠道耐受性。
4.6.3营养代谢方面的监测，应定期测定血钾、钠、镁、磷、钙、血浆蛋白、尿素氮、血糖、尿糖、凝血酶原时间等，定期观察和记录体重、氮平衡及其他营养参数。
总之，ICU营养支持的规范化显著降低了ICU危重患者相关并发症的发生率，使危重患者获得更合理、安全、有效的预后情况，营养支持在危重症患者的治疗过程中有着不可忽视的作用。
[1]李莉，王祥，殷凯生.呼吸ICU鼻饲患者常见并发症的预防与护理[J].临床肺科杂志，2008，13（12）：1677.
[2]辛绍斌.危重症患者肠内外营养作用的对比研究[J].临床肺科杂志，2008，13（5）：618.
[3]俞森洋.危重病监护治疗学[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996：589.
[4]泰环龙.外科危重患者营养支持方法的改进和疗效观察[J].上海医学，2000，23（12）：717.