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摘要：急性ST段抬高心肌梗死急诊介入治疗在临床广泛开展，需要护理人员密切的围术期配合，认真做好术前、术中护理配合，术后并发症的观察，提高病人生活质量。
关键词：心肌梗死 介入治疗 护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.163
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2012）01-0181-02
“时间就是心肌，时间就是生命”，急性ST段抬高心肌梗死（ASTEMI）再灌注治疗的黄金时间窗是症状出现后的60分钟内。大量循证医学证据已证实尽早恢复急性ST段抬高心肌梗死患者的梗死相关动脉前向血流，有利于挽救濒死心肌，提高整体生存率。急诊冠状动脉介入治疗（PCI）作为再灌注治疗的方法之一，在降低死亡率、再梗死率、卒中率等方面明显优于溶栓治疗，已成为治疗ASTEMI的重要方法[1]。循证医学证据表明，在适合行PCI的手术条件下，对病情急重的病人，多可增加生存机会和减少血管事件[2]。ASTEMI的PCI治疗并不等同于择期PCI，前者的风险极高，术中和术后并发症较高，尤其是在溶栓基础上进行的补救性PCI和易化PCI。正由于急诊PCI治疗的特殊性，也就要求护士迅速做好充分的术前准备，术中的配合默契，同时也要求术后给患者提供合理的护理，以确保急诊PCI的成功。
1 术前护理
1.1 应争分夺秒做好术前准备。协助医生完成18导联心电图、心肌损伤标志物、生化全套、血常规、感染筛查等检查，并在左侧肢体建立留置针静脉通道，静脉推注5000U肝素，临时应用1次质子泵抑制剂预防应激性溃疡，会阴部备皮，保留导尿等。
1.2 抗血小板药物负荷量治疗：对于术前未服用过抗血小板药物治疗的患者，直接PCI前给于阿司匹林300mg+氯吡格雷（商品名：波立维）600mg嚼服；对于溶栓治疗12～24h内行PCI者，可口服300mg氯吡格雷联合阿司匹林治疗；应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂，我科常用替罗非班（鲁南恒康：12.5mg/50ml），术中2ml稀释后经指引导管注入，继以0.15ug/kg/min静脉持续泵入至术后36小时。替罗非班对血小板的抑制作用是可逆的，停止输注本药3小时左右后，出血时间可恢复正常[3]。
1.3 急性右室心肌梗梗患者，应慎用硝酸酯类、利尿剂等降低心脏前负荷的药物，并加快补液速度。应注意仔细分析病人18导联心电图，特别是在急性下壁心肌梗死的病人，因右室心肌梗死多伴有下壁心肌梗死。如伴有心源性休克，可预先置入主动脉内球囊反搏（IABP）辅助治疗。
2 术中护理配合
2.1 准备好各种抢救器械，如除颤仪、喉镜、临时起搏导管等。
2.2 冠脉无复流的介入器械预防。远端保护装置可捕获随血流脱落至远端的斑块和血栓碎屑，防止远端血管的栓塞，如Percu-Surge球囊堵塞抽吸系统、Angioguard XP和Filter-wire EX伞样滤网。血栓抽吸装置则可移除冠脉内血栓而可能改善心肌灌注，如AngioJet导管。
2.3 术中特殊情况的护理。
2.3.1 再灌注心律失常的处理：再灌注心律失常属于心肌再灌注损伤，多发生于血管开通后5分钟以内，以右冠脉罪犯血管较为多见。临床可表现为缓慢性心律失常，如窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞，也可表现为快速性室性心律失常，如加速性室性自主心律、室性心动过速、室颤。对于缓慢性心律失常，可给于阿托品0.5-1mg静脉推注，严重时可置入临时起搏导管。加速性室性自主心律一般不用处理，必要时可给于阿托品提高窦性心律治疗。有血流动力学紊乱的快速性室性心动过速，应立即给于电复律治疗，并给于抗心律失常药物治疗。
2.3.2 再灌注低血压的处理：血管开通后，血压进行性下降。可遵医嘱给于多巴胺、多巴酚丁胺静脉推注。护士可将干净的生理盐水倒入无菌盘中，由术者直接抽取快速经血管鞘或指引导管注入体内，可有效补充血容量不足。一般经扩容和升压药物的使用，低血压状态可快速得到纠正。对于存在机械并发症和心功能不全的患者，可给于IABP辅助治疗以稳定病情。
2.3.3 恶心、呕吐的处理：其发生主要与心肌坏死物对迷走神经的刺激、升压药（如多巴胺）和镇痛剂（如吗啡）有关。呕吐时，应将患者头部偏向一侧以防止误吸；治疗可给于胃复安或Vit B6肌肉注射。
3 术后护理
3.1 拔管的配合：急诊经桡动脉途径手术病人术后可立即拔除动脉鞘管，按压止血后用纱布卷压住穿刺点，或用专用压迫器止血。急诊经股动脉途径手术病人一般于术后4h拔除鞘管，按压穿刺部位15—20min以彻底止血。加压包扎，沙袋压迫6h。
3.2 术后活动及体位：急诊经桡动脉途径手术病人术后不需严格卧床，注意腕关节不能活动，肘关节、肩关节可自由活动。协助患者分次饮水，以利造影剂排除。患者可下床活动、站立排尿或入厕。急诊经股动脉途径手术病人穿刺侧下肢需制动12h，24h后如无出血等并发症可下床活动。
3.3 病情观察：术后1小时内每10-15分钟观察一次，1小时后3小時内每20分钟观察1次，观察局部有无出血、渗血、血肿及手部皮肤的颜色、温度、活动情况。应用专用压迫器的病人定时松解压迫器。
总之，急性ST段抬高心肌梗死急诊PCI术从造影成功到康复出院是一个复杂的过程，这就对护理工作提出了更高的要求。PCI围手术期的护理工作涉及到病房护理和导管室护理两个方面，是由相互独立但又相互联系的术前护理、术中护理、术后护理三个阶段所组成。合理有效的医护配合、快捷无缝的护理交接可使患者平稳地渡过围手术期；而细致的护理观察和个体化的护理方案则是PCI成功的有力保障。
参考文献
[1] 彭学军，王乐丰，王明生，等.急诊经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死146例临床分析[J].中国实用内科杂志，2005，25（7）：612-613
[2] 高润霖.经皮冠状动脉介入治疗指南[J].中华心血管病杂志，2009，37（1）24-25
[3] 杨柳.急性心肌梗死病人经皮冠状动脉介入治疗中使用欣维宁的观察与护理[J].全科护理，2012，10（4）：997-998
关键词：心肌梗死 介入治疗 护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.163
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2012）01-0181-02
“时间就是心肌，时间就是生命”，急性ST段抬高心肌梗死（ASTEMI）再灌注治疗的黄金时间窗是症状出现后的60分钟内。大量循证医学证据已证实尽早恢复急性ST段抬高心肌梗死患者的梗死相关动脉前向血流，有利于挽救濒死心肌，提高整体生存率。急诊冠状动脉介入治疗（PCI）作为再灌注治疗的方法之一，在降低死亡率、再梗死率、卒中率等方面明显优于溶栓治疗，已成为治疗ASTEMI的重要方法[1]。循证医学证据表明，在适合行PCI的手术条件下，对病情急重的病人，多可增加生存机会和减少血管事件[2]。ASTEMI的PCI治疗并不等同于择期PCI，前者的风险极高，术中和术后并发症较高，尤其是在溶栓基础上进行的补救性PCI和易化PCI。正由于急诊PCI治疗的特殊性，也就要求护士迅速做好充分的术前准备，术中的配合默契，同时也要求术后给患者提供合理的护理，以确保急诊PCI的成功。
1 术前护理
1.1 应争分夺秒做好术前准备。协助医生完成18导联心电图、心肌损伤标志物、生化全套、血常规、感染筛查等检查，并在左侧肢体建立留置针静脉通道，静脉推注5000U肝素，临时应用1次质子泵抑制剂预防应激性溃疡，会阴部备皮，保留导尿等。
1.2 抗血小板药物负荷量治疗：对于术前未服用过抗血小板药物治疗的患者，直接PCI前给于阿司匹林300mg+氯吡格雷（商品名：波立维）600mg嚼服；对于溶栓治疗12～24h内行PCI者，可口服300mg氯吡格雷联合阿司匹林治疗；应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂，我科常用替罗非班（鲁南恒康：12.5mg/50ml），术中2ml稀释后经指引导管注入，继以0.15ug/kg/min静脉持续泵入至术后36小时。替罗非班对血小板的抑制作用是可逆的，停止输注本药3小时左右后，出血时间可恢复正常[3]。
1.3 急性右室心肌梗梗患者，应慎用硝酸酯类、利尿剂等降低心脏前负荷的药物，并加快补液速度。应注意仔细分析病人18导联心电图，特别是在急性下壁心肌梗死的病人，因右室心肌梗死多伴有下壁心肌梗死。如伴有心源性休克，可预先置入主动脉内球囊反搏（IABP）辅助治疗。
2 术中护理配合
2.1 准备好各种抢救器械，如除颤仪、喉镜、临时起搏导管等。
2.2 冠脉无复流的介入器械预防。远端保护装置可捕获随血流脱落至远端的斑块和血栓碎屑，防止远端血管的栓塞，如Percu-Surge球囊堵塞抽吸系统、Angioguard XP和Filter-wire EX伞样滤网。血栓抽吸装置则可移除冠脉内血栓而可能改善心肌灌注，如AngioJet导管。
2.3 术中特殊情况的护理。
2.3.1 再灌注心律失常的处理：再灌注心律失常属于心肌再灌注损伤，多发生于血管开通后5分钟以内，以右冠脉罪犯血管较为多见。临床可表现为缓慢性心律失常，如窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞，也可表现为快速性室性心律失常，如加速性室性自主心律、室性心动过速、室颤。对于缓慢性心律失常，可给于阿托品0.5-1mg静脉推注，严重时可置入临时起搏导管。加速性室性自主心律一般不用处理，必要时可给于阿托品提高窦性心律治疗。有血流动力学紊乱的快速性室性心动过速，应立即给于电复律治疗，并给于抗心律失常药物治疗。
2.3.2 再灌注低血压的处理：血管开通后，血压进行性下降。可遵医嘱给于多巴胺、多巴酚丁胺静脉推注。护士可将干净的生理盐水倒入无菌盘中，由术者直接抽取快速经血管鞘或指引导管注入体内，可有效补充血容量不足。一般经扩容和升压药物的使用，低血压状态可快速得到纠正。对于存在机械并发症和心功能不全的患者，可给于IABP辅助治疗以稳定病情。
2.3.3 恶心、呕吐的处理：其发生主要与心肌坏死物对迷走神经的刺激、升压药（如多巴胺）和镇痛剂（如吗啡）有关。呕吐时，应将患者头部偏向一侧以防止误吸；治疗可给于胃复安或Vit B6肌肉注射。
3 术后护理
3.1 拔管的配合：急诊经桡动脉途径手术病人术后可立即拔除动脉鞘管，按压止血后用纱布卷压住穿刺点，或用专用压迫器止血。急诊经股动脉途径手术病人一般于术后4h拔除鞘管，按压穿刺部位15—20min以彻底止血。加压包扎，沙袋压迫6h。
3.2 术后活动及体位：急诊经桡动脉途径手术病人术后不需严格卧床，注意腕关节不能活动，肘关节、肩关节可自由活动。协助患者分次饮水，以利造影剂排除。患者可下床活动、站立排尿或入厕。急诊经股动脉途径手术病人穿刺侧下肢需制动12h，24h后如无出血等并发症可下床活动。
3.3 病情观察：术后1小时内每10-15分钟观察一次，1小时后3小時内每20分钟观察1次，观察局部有无出血、渗血、血肿及手部皮肤的颜色、温度、活动情况。应用专用压迫器的病人定时松解压迫器。
总之，急性ST段抬高心肌梗死急诊PCI术从造影成功到康复出院是一个复杂的过程，这就对护理工作提出了更高的要求。PCI围手术期的护理工作涉及到病房护理和导管室护理两个方面，是由相互独立但又相互联系的术前护理、术中护理、术后护理三个阶段所组成。合理有效的医护配合、快捷无缝的护理交接可使患者平稳地渡过围手术期；而细致的护理观察和个体化的护理方案则是PCI成功的有力保障。
参考文献
[1] 彭学军，王乐丰，王明生，等.急诊经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死146例临床分析[J].中国实用内科杂志，2005，25（7）：612-613
[2] 高润霖.经皮冠状动脉介入治疗指南[J].中华心血管病杂志，2009，37（1）24-25
[3] 杨柳.急性心肌梗死病人经皮冠状动脉介入治疗中使用欣维宁的观察与护理[J].全科护理，2012，10（4）：997-998