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【摘要】目的：探讨64排螺旋CTA检查对颅内动脉瘤的诊断价值。方法：对2019年6月1日至2019年12月31日期间因自发性蛛网膜下腔出血入院拟诊为颅内动脉瘤的28例患者同时进行CTA和DSA检查，相比两项检查对颅内不同大小的动脉瘤检出情况。结果：一共发现35个动脉瘤，CTA检出31个，准确率88.6%，漏诊4个，假阴性率11.4%，假阳性5个，假阳性率12.5%：DSA检出35个，准确率100%，漏诊0个，假阴性率0，假阳性0个，假阳性率0。CTA和DSA对颅内的非微小动脉瘤（>3mm）的诊断符合率分别为96.2%和100%，二者比较差异无统计学学意义（P>0.05）。微小动脉瘤（直径≤3mm）的诊断符合率分别为66.7%和100%，两组检出率差异有统计学意义（P<0.05）。结论：CTA虽然对微小动脉瘤的检出率上存在一定误差，但CTA具有无创、方便快捷、检查时长短、费用便宜等优点，可以作为动脉瘤影像检查的首选方法，而DSA准确性明显高于CTA，可以作为补充检查手段。
【关键词】颅内动脉瘤;CT血管造影;数字减影血管造影;微小动脉瘤
【中图分类号】R816.1;R743 【文献标识码】A 【DOI】
颅内动脉瘤是指颅内血管由于各种原因引起的血管异常改变，产生血管局部瘤样突起的脑血管性疾病，在脑血管疾病中高居第三位[1]，动脉瘤一旦破裂，就会引起蛛网膜下腔出血，继而导致患者肢体偏瘫、失语、意识障碍甚至死亡，因此可以称其为一颗定时炸弹。致死率高达60%以上[2]，所以，准确而又及时的诊断动脉瘤对患者的治疗以及挽救患者的生命具有重要的临床意义。目前诊断动脉瘤方法有MRA、DSA和CTA。磁共振血管造影（MRA）常规使用时间飞跃法（TOFMRA）是一种无创性、不需注射对比剂且无放射性的检查方法，经研究证实MRA分辨率不及DSA和CTA，本文不做讨论。数字减影血管造影（DSA）是通过减影而获得血管影像的检查方法，目前被视为颅内动脉瘤诊断的黄金标准，对颅内动脉瘤的诊断准确性达到了95%以上。但DSA属于创伤性检查，检查时间长，费用高，同时会引起各种并发症。三维螺旋CT血管造影（CTA）目前已被临床研究作为诊断颅内动脉瘤首选检查技术手段，CTA属于螺旋扫描，通过对容积数据的采集，再经过计算机处理获得血管影像。CTA在安全性及便捷性上明显要高于DSA。但对颅内小动脉瘤的诊断上，特别是微小动脉瘤（≤3MM）的诊断有一定的局限性。本文主要对颅内动脉瘤患者的CTA和DSA图像进行分析，比较分析两项检查对不同大小的动脉瘤的检出情况，以此来评价CTA对颅内动脉瘤的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院自2019年6月1日至2019年12月31日期间因自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的患者，经神经外科开颅夹闭或血管介入手术确诊为颅内动脉瘤的28例患者的影像资料，其中男16例，女12例，年龄44-78岁，平均51.6岁。根据SAH患者入院时Hunt-Hess分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级11例，Ⅲ级7例，Ⅳ级6例。患者术前分别进行CTA和DSA检查。
1.2 检查技术
CT检查：采用GE64排CT（GEHealth care Optima TMCT670），配备AW Volume Share4.7工作站。检查时患者呈仰卧位，头先进，扫描范围为颅底至颅顶（头部CTA）或主动脉弓处至颅顶（头颈部CTA），管电压为120KV，管电流180mAs，矩阵512×512，旋转时间0.4S，对比剂为碘海醇（370mgI/ml），双筒高压注射器，注射速度为4.0ml/s，总量60ml，生理盐水（0.9%氯化钠）30ml。采用阈值触发技术，选取胸主动脉中段层面为监测层面，阈值90Hu。注射造影剂10S后开始对监测层面进行轴扫并监测主动脉CT值，每两秒一次，等达到设定阈值自行触发扫描。扫描结束后，图像重建数据为层厚0.625mm，层间距0.625mm，传至AW4.7工作站进行容积再现（VR）、多平面重建（MPR）和最大密度投影（MIP）重建。
DSA检查：采用飞利浦UNIQFD20型数字减影血管造影机。经股动脉采用Seldinger技术穿刺，于股动脉置入5F导管鞘，选5F单弯造影管选择性导至双侧颈内动脉或者双侧椎动脉。首次旋转扫描获得定位MARK像，复位后以同样速率进行旋转扫描，向颈内动脉或椎动脉内注射造影剂，速率3ml/s，共15ml，延迟1s开始扫描。采集数据传至后处理工作站进行最大密度投影（MIP）、表面遮盖成像（SSD）及容积重建（VR）重建。
1.3 观察指标
CTA和DSA图像分别由1名副高职称的影像诊断医师和一名副高职称的神经介入医师采用双盲法进行判断和分析，内容包括：1.动脈瘤的有无，2动脉瘤的数目，3动脉瘤的大小，4动脉瘤显示清晰程度。实际动脉瘤数目以外科开颅夹闭所见及血管介入栓塞术为准。
1.4 统计学分析
应用SPSS23.0统计软件，表示为（%），检验为t，组间比较结果有差异，P<0.05。
2 结果
2.1 检查结果
28例患者共发现35枚动脉瘤，其中22例为单个动脉瘤，5例为2个动脉瘤，1例为3个动脉瘤。CTA一共检查出31个，准确率为88.6%，漏诊4个，假阴性率为11.4%，假阳性5个，误诊率为12.5%：DSA共检出35个血管瘤，准确率为100%，假阴性率为0，假阳性0个，误诊率为0。
2.2 动脉瘤不同大小检出情况
CTA和DSA对颅内的非微小动脉瘤（>3mm）的诊断负荷率分别为96.2%和100%，二者比较差异无统计学学意义（P>0.05）;但是在对于微小动脉瘤（直径≤3mm）的诊断，其诊断符合率分别为66.7%和100%，DSA的诊断与外科手术和介入栓塞的结果一致，准确性明显比CTA高，两组检出率差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。 2.3 动脉瘤图像显示情况
CTA和DSA图像质量评估：以术中为标准进行评估，二者均能对所显示的动脉瘤瘤颈、生长方向、载瘤动脉显示清晰，瘤周小血管分支上，DSA比CTA更具优势。
3 讨论
3.1 蛛网膜下腔出血的主要原因
蛛网膜下腔出血的主要原因是动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血是脑血管疾病患者死亡的重要原因。随着医学影像设备越来越先进，影像技术及后处理技术也越来越完善，对颅内动脉瘤的发现以及准确程度越来越高。相关研究表明，CTA对颅内动脉率的检出率已达88%-95%，而DSA对颅内动脉瘤的检出率，尤其是对直径》5MM的动脉瘤，检出率已经达到100%[3]。如今的定义中，将直径<5MM的定义为小动脉瘤，直径≤3MM的定义为微小动脉瘤或者婴儿动脉瘤（baby aneurysms）[4]。动脉瘤破裂致死率和致残率高达60%-75%，首次出血后的患者，在接下去的3周内还有40%的概率再次出血，再次出血的致死率、致残率更是在80%以上[5]。因此精确的医学检查，可以减轻动脉瘤破裂造成的严重后果，对预防动脉瘤的再破裂具有重要意义。
3.2 CTA和DSA对不同大小的动脉瘤诊断比较
CTA通过容积扫描采集到容积数据，重建出头部血管VR及MIP的三维立体图像，通过三维立体360度无死角的旋转，可以从各个角度来显示出血管的表浅和深在结构，能很好的观察到血管的走行、血管形态及血管壁钙化，很好的显示病变与周围骨质及相邻结构的立体关系，较好显示出载瘤动脉的瘤颈和动脉瘤栓塞的工作位置，对检出动脉瘤和手术方案的制定有很大帮助。CTA的优点还在于技术操作简单，检查时间便捷，检查时长简短，因为其不受头颅外血管条件的限制，所以不需要选择性插管，CTA的局限性在于空间分辨率较差，对微小动脉瘤显示欠佳。相关文献报道[6]，CTA对直径>3mm的动脉瘤的敏感性为93%-100%，对直径≤3mm的动脉瘤的敏感性仅为61%.本研究中，CTA对非微小动脉瘤，即直径>3mm的动脉瘤检出率为96.2%，而对微小动脉瘤检出率仅为66.7%。造成CTA對直径较小动脉瘤漏诊的原因可能是CTA对于动脉瘤周围比较小的穿支血管显示不良，且不能对血流进行动态观察，另外CTA后处理上，因为其具有较大的影像信息量，后处理操作者对图像裁剪的经验也是对微小动脉瘤漏诊的一个原因。
DSA通过两次采集图像，再在后处理工作站上进行的三维图像重建，可以通过旋转，以不同角度来观察头部血管，避免血管成角重叠等因素，对所需观察的动脉瘤体、形态大小位置及相邻关系、动脉瘤颈、载瘤动脉及周围穿支血管都有清晰的显示。但DSA的创伤性使其在脑血管疾病急性期的临床应用上有一定限制，检查时有诱发再次出血的可能，在造影检查中，造影管对血管壁的刺激可引起血管痉挛，不宜在短时间内重复[7]。另外DSA检查费用较高，检查过程中对术者和患者均有X线辐射伤害，手术过程中对瘤体、血管内膜有损伤风险，同时血栓也有脱落风险。因此DSA不宜作为普查手段。
3.3 CTA误诊分析
本研究中CTA误诊的5枚动脉瘤，全部位于后交通动脉，原因是将后交通动脉分叉处的动脉圆锥误诊为动脉瘤。动脉圆锥定义为颈内动脉与后交通相交部直径≤3mm的囊状突出[8]，是因为胚胎阶段存在的血管不完全退化，表现为边缘光滑的血管囊性扩张，属于正常的先天性的解剖变异。
综上所述，DSA作为目前诊断颅内动脉的黄金标准，特别微小动脉瘤、多发小动脉瘤、特殊位置小动脉上，有着无可比拟的优势，DSA对血流动力变化较为敏感，尤其对细小的穿支血管。CTA与DSA相比，虽然对微小动脉瘤的检出率上有所欠缺，但是对瘤内钙化和血栓较为敏感，对于动脉瘤的形态、瘤颈、载瘤血管等显示和DSA相比比较一致。因其无创、方便快捷、检查时长短、费用便宜等优点，可以选其成为颅内动脉瘤患者的首选检查及筛查方法。但如若CTA检查阴性而又怀疑动脉瘤破裂出血条件下，仍需行DSA造影检查。检查可以获得明确诊断信息和更多血流动力学方面信息，防止漏诊，排除微小动脉瘤存在可能性或为后面的动脉瘤治疗制定最优方案。
参考文献：
[1]陈加源，曹杰，许卫国，等.双能量CT血管造影和二维、三维数字减影血管造影在诊断脑动脉瘤中的比较[J].广东医学，2014，35（11）：1699-1702.
[2]于军，王壮，赵明明，等.3D-CTA与3D-DSA对颅内动脉瘤诊断价值比较[J].中华神经外科杂志，2013（03）：238-241.
[3]周林锋，王建俭，蔡锦杏，等.颅内微小动脉瘤256层3D-CTA与3D-DSA的对照研究[J].临床医药实践，2015，24（08）：566-570.
[4]Sonobe M，Yamazaki T，Yonekura M，et al.Small unruptured intracranial aneurysm verification study;Suave study，Japan[J].Stroke，2010.
[5]Franklin B，Gasco J，Uribe T，et al.Diagnostie accuracy and inter-rater reliability of 64-multislice 3D-CTA compared to intra-arterial DSA for intracranial aneurysm[J].J Clin Neurosci，2010.
[6]郭燕舞，汪求精，贾洪顺，等.虚拟影像手术计划系统在颅内动脉瘤诊断中的应用[J].南方医科大学学报，2008（2）：213-215.
[7]王伟，孙涛，李宗正，等.三维CT血管造影在颅内动脉瘤诊断和治疗中的应用[J].中华神经外科疾病研究杂志，2008，7（06）：529-532.
[8]赵璧，朱云飞，何绍坤，等.后交通动脉圆锥部破裂动脉瘤的介入治疗效果评价.血管与腔内血管外科杂志，2016，2（04）：331-333.
【关键词】颅内动脉瘤;CT血管造影;数字减影血管造影;微小动脉瘤
【中图分类号】R816.1;R743 【文献标识码】A 【DOI】
颅内动脉瘤是指颅内血管由于各种原因引起的血管异常改变，产生血管局部瘤样突起的脑血管性疾病，在脑血管疾病中高居第三位[1]，动脉瘤一旦破裂，就会引起蛛网膜下腔出血，继而导致患者肢体偏瘫、失语、意识障碍甚至死亡，因此可以称其为一颗定时炸弹。致死率高达60%以上[2]，所以，准确而又及时的诊断动脉瘤对患者的治疗以及挽救患者的生命具有重要的临床意义。目前诊断动脉瘤方法有MRA、DSA和CTA。磁共振血管造影（MRA）常规使用时间飞跃法（TOFMRA）是一种无创性、不需注射对比剂且无放射性的检查方法，经研究证实MRA分辨率不及DSA和CTA，本文不做讨论。数字减影血管造影（DSA）是通过减影而获得血管影像的检查方法，目前被视为颅内动脉瘤诊断的黄金标准，对颅内动脉瘤的诊断准确性达到了95%以上。但DSA属于创伤性检查，检查时间长，费用高，同时会引起各种并发症。三维螺旋CT血管造影（CTA）目前已被临床研究作为诊断颅内动脉瘤首选检查技术手段，CTA属于螺旋扫描，通过对容积数据的采集，再经过计算机处理获得血管影像。CTA在安全性及便捷性上明显要高于DSA。但对颅内小动脉瘤的诊断上，特别是微小动脉瘤（≤3MM）的诊断有一定的局限性。本文主要对颅内动脉瘤患者的CTA和DSA图像进行分析，比较分析两项检查对不同大小的动脉瘤的检出情况，以此来评价CTA对颅内动脉瘤的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院自2019年6月1日至2019年12月31日期间因自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的患者，经神经外科开颅夹闭或血管介入手术确诊为颅内动脉瘤的28例患者的影像资料，其中男16例，女12例，年龄44-78岁，平均51.6岁。根据SAH患者入院时Hunt-Hess分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级11例，Ⅲ级7例，Ⅳ级6例。患者术前分别进行CTA和DSA检查。
1.2 检查技术
CT检查：采用GE64排CT（GEHealth care Optima TMCT670），配备AW Volume Share4.7工作站。检查时患者呈仰卧位，头先进，扫描范围为颅底至颅顶（头部CTA）或主动脉弓处至颅顶（头颈部CTA），管电压为120KV，管电流180mAs，矩阵512×512，旋转时间0.4S，对比剂为碘海醇（370mgI/ml），双筒高压注射器，注射速度为4.0ml/s，总量60ml，生理盐水（0.9%氯化钠）30ml。采用阈值触发技术，选取胸主动脉中段层面为监测层面，阈值90Hu。注射造影剂10S后开始对监测层面进行轴扫并监测主动脉CT值，每两秒一次，等达到设定阈值自行触发扫描。扫描结束后，图像重建数据为层厚0.625mm，层间距0.625mm，传至AW4.7工作站进行容积再现（VR）、多平面重建（MPR）和最大密度投影（MIP）重建。
DSA检查：采用飞利浦UNIQFD20型数字减影血管造影机。经股动脉采用Seldinger技术穿刺，于股动脉置入5F导管鞘，选5F单弯造影管选择性导至双侧颈内动脉或者双侧椎动脉。首次旋转扫描获得定位MARK像，复位后以同样速率进行旋转扫描，向颈内动脉或椎动脉内注射造影剂，速率3ml/s，共15ml，延迟1s开始扫描。采集数据传至后处理工作站进行最大密度投影（MIP）、表面遮盖成像（SSD）及容积重建（VR）重建。
1.3 观察指标
CTA和DSA图像分别由1名副高职称的影像诊断医师和一名副高职称的神经介入医师采用双盲法进行判断和分析，内容包括：1.动脈瘤的有无，2动脉瘤的数目，3动脉瘤的大小，4动脉瘤显示清晰程度。实际动脉瘤数目以外科开颅夹闭所见及血管介入栓塞术为准。
1.4 统计学分析
应用SPSS23.0统计软件，表示为（%），检验为t，组间比较结果有差异，P<0.05。
2 结果
2.1 检查结果
28例患者共发现35枚动脉瘤，其中22例为单个动脉瘤，5例为2个动脉瘤，1例为3个动脉瘤。CTA一共检查出31个，准确率为88.6%，漏诊4个，假阴性率为11.4%，假阳性5个，误诊率为12.5%：DSA共检出35个血管瘤，准确率为100%，假阴性率为0，假阳性0个，误诊率为0。
2.2 动脉瘤不同大小检出情况
CTA和DSA对颅内的非微小动脉瘤（>3mm）的诊断负荷率分别为96.2%和100%，二者比较差异无统计学学意义（P>0.05）;但是在对于微小动脉瘤（直径≤3mm）的诊断，其诊断符合率分别为66.7%和100%，DSA的诊断与外科手术和介入栓塞的结果一致，准确性明显比CTA高，两组检出率差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。 2.3 动脉瘤图像显示情况
CTA和DSA图像质量评估：以术中为标准进行评估，二者均能对所显示的动脉瘤瘤颈、生长方向、载瘤动脉显示清晰，瘤周小血管分支上，DSA比CTA更具优势。
3 讨论
3.1 蛛网膜下腔出血的主要原因
蛛网膜下腔出血的主要原因是动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血是脑血管疾病患者死亡的重要原因。随着医学影像设备越来越先进，影像技术及后处理技术也越来越完善，对颅内动脉瘤的发现以及准确程度越来越高。相关研究表明，CTA对颅内动脉率的检出率已达88%-95%，而DSA对颅内动脉瘤的检出率，尤其是对直径》5MM的动脉瘤，检出率已经达到100%[3]。如今的定义中，将直径<5MM的定义为小动脉瘤，直径≤3MM的定义为微小动脉瘤或者婴儿动脉瘤（baby aneurysms）[4]。动脉瘤破裂致死率和致残率高达60%-75%，首次出血后的患者，在接下去的3周内还有40%的概率再次出血，再次出血的致死率、致残率更是在80%以上[5]。因此精确的医学检查，可以减轻动脉瘤破裂造成的严重后果，对预防动脉瘤的再破裂具有重要意义。
3.2 CTA和DSA对不同大小的动脉瘤诊断比较
CTA通过容积扫描采集到容积数据，重建出头部血管VR及MIP的三维立体图像，通过三维立体360度无死角的旋转，可以从各个角度来显示出血管的表浅和深在结构，能很好的观察到血管的走行、血管形态及血管壁钙化，很好的显示病变与周围骨质及相邻结构的立体关系，较好显示出载瘤动脉的瘤颈和动脉瘤栓塞的工作位置，对检出动脉瘤和手术方案的制定有很大帮助。CTA的优点还在于技术操作简单，检查时间便捷，检查时长简短，因为其不受头颅外血管条件的限制，所以不需要选择性插管，CTA的局限性在于空间分辨率较差，对微小动脉瘤显示欠佳。相关文献报道[6]，CTA对直径>3mm的动脉瘤的敏感性为93%-100%，对直径≤3mm的动脉瘤的敏感性仅为61%.本研究中，CTA对非微小动脉瘤，即直径>3mm的动脉瘤检出率为96.2%，而对微小动脉瘤检出率仅为66.7%。造成CTA對直径较小动脉瘤漏诊的原因可能是CTA对于动脉瘤周围比较小的穿支血管显示不良，且不能对血流进行动态观察，另外CTA后处理上，因为其具有较大的影像信息量，后处理操作者对图像裁剪的经验也是对微小动脉瘤漏诊的一个原因。
DSA通过两次采集图像，再在后处理工作站上进行的三维图像重建，可以通过旋转，以不同角度来观察头部血管，避免血管成角重叠等因素，对所需观察的动脉瘤体、形态大小位置及相邻关系、动脉瘤颈、载瘤动脉及周围穿支血管都有清晰的显示。但DSA的创伤性使其在脑血管疾病急性期的临床应用上有一定限制，检查时有诱发再次出血的可能，在造影检查中，造影管对血管壁的刺激可引起血管痉挛，不宜在短时间内重复[7]。另外DSA检查费用较高，检查过程中对术者和患者均有X线辐射伤害，手术过程中对瘤体、血管内膜有损伤风险，同时血栓也有脱落风险。因此DSA不宜作为普查手段。
3.3 CTA误诊分析
本研究中CTA误诊的5枚动脉瘤，全部位于后交通动脉，原因是将后交通动脉分叉处的动脉圆锥误诊为动脉瘤。动脉圆锥定义为颈内动脉与后交通相交部直径≤3mm的囊状突出[8]，是因为胚胎阶段存在的血管不完全退化，表现为边缘光滑的血管囊性扩张，属于正常的先天性的解剖变异。
综上所述，DSA作为目前诊断颅内动脉的黄金标准，特别微小动脉瘤、多发小动脉瘤、特殊位置小动脉上，有着无可比拟的优势，DSA对血流动力变化较为敏感，尤其对细小的穿支血管。CTA与DSA相比，虽然对微小动脉瘤的检出率上有所欠缺，但是对瘤内钙化和血栓较为敏感，对于动脉瘤的形态、瘤颈、载瘤血管等显示和DSA相比比较一致。因其无创、方便快捷、检查时长短、费用便宜等优点，可以选其成为颅内动脉瘤患者的首选检查及筛查方法。但如若CTA检查阴性而又怀疑动脉瘤破裂出血条件下，仍需行DSA造影检查。检查可以获得明确诊断信息和更多血流动力学方面信息，防止漏诊，排除微小动脉瘤存在可能性或为后面的动脉瘤治疗制定最优方案。
参考文献：
[1]陈加源，曹杰，许卫国，等.双能量CT血管造影和二维、三维数字减影血管造影在诊断脑动脉瘤中的比较[J].广东医学，2014，35（11）：1699-1702.
[2]于军，王壮，赵明明，等.3D-CTA与3D-DSA对颅内动脉瘤诊断价值比较[J].中华神经外科杂志，2013（03）：238-241.
[3]周林锋，王建俭，蔡锦杏，等.颅内微小动脉瘤256层3D-CTA与3D-DSA的对照研究[J].临床医药实践，2015，24（08）：566-570.
[4]Sonobe M，Yamazaki T，Yonekura M，et al.Small unruptured intracranial aneurysm verification study;Suave study，Japan[J].Stroke，2010.
[5]Franklin B，Gasco J，Uribe T，et al.Diagnostie accuracy and inter-rater reliability of 64-multislice 3D-CTA compared to intra-arterial DSA for intracranial aneurysm[J].J Clin Neurosci，2010.
[6]郭燕舞，汪求精，贾洪顺，等.虚拟影像手术计划系统在颅内动脉瘤诊断中的应用[J].南方医科大学学报，2008（2）：213-215.
[7]王伟，孙涛，李宗正，等.三维CT血管造影在颅内动脉瘤诊断和治疗中的应用[J].中华神经外科疾病研究杂志，2008，7（06）：529-532.
[8]赵璧，朱云飞，何绍坤，等.后交通动脉圆锥部破裂动脉瘤的介入治疗效果评价.血管与腔内血管外科杂志，2016，2（04）：331-333.