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【摘要】 目的：比较经螺旋型鼻肠管进行鼻空肠管肠内营养（NJEN）与常规肠外营养（PN）治疗重症急性胰腺炎（SAP）的临床效果，评价NJEN在重症急性胰腺炎治疗中的疗效和耐受性。方法：收集近4年本院33例SAP患者的资料，16例给予NJEN的患者为EN组，未进行NJEN的17例为常规组，比较两组患者营养支持后的临床检验生化指标情况及并发症转归情况。结果：治疗10 d后，EN组血清白蛋白显著升高，血白细胞和C-反应蛋白明显降低，总体并发症、转院、死亡例数下降，与常规组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在SAP的营养支持治疗中，经螺旋型鼻肠管进行NJEN较以往常规治疗能更好的缓解炎症反应，改善营养状况，降低并发症发生率和病死率，避免转院带来的更多花费和风险，值得在基层单位推广。
【关键词】 重症急性胰腺炎； 肠内营养； 肠外营养； 螺旋型鼻肠管
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）发病急，病情凶险，又缺乏有效的特异性治疗方法，常合并有较严重的并发症，病死率达20%左右[1]。随着经济发展和生活水平的提高，近年来发病率有升高趋势。以往认为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）对胰腺外分泌几乎无刺激作用，是急性胰腺炎营养治疗的标准手段。但由于肠内营养（enteral nutrition，EN）具有保护肠黏膜屏障功能、促进肠道功能恢复及成本低等优势，已成为SAP患者实施营养支持的首选[2]。本研究对近4年来本院收治的33例SAP病例进行分析，探讨鼻空肠管肠内营养（nasojejunal enteral nutrition NJEN）在SAP治疗中的作用及效益。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年1月-2013年1月入住本院治疗的符合中华医学会制定的关于重症胰腺炎的诊断及分级标准[3]的33例SAP病例。其中男28例，女5例，年龄22～85岁，平均48.8岁。进行NJEN治疗的病例为EN组（16例），其余为常规组（17例）。两组入院时的性别、年龄、病情严重程度（APACHEⅡ评分、BalthazarCT分级）及临床表现比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 常规治疗 包括严密生命体征监护，积极液体复苏（补充白蛋白、血浆），禁食，持续胃肠减压，奥曲肽抑制胰腺外分泌，质子泵抑制剂（PPIs）制酸，抗感染（选用第三代头孢菌素、含β内酰胺酶抑制剂的青霉素类抗生素、喹诺酮类和抗厌氧菌药物等）。
1.2.2 营养支持方法 所有患者早期给予PN。胃肠功能开始恢复（指有排气、排便、肠鸣音增多），EN组采用Flocare Bengmark复尔凯螺旋型鼻肠管（纽迪希亚制药无锡有限公司产品，标准编号YZB/苏0819-2010）。患者半卧于DR摄片平台上，测定患者耳垂经鼻尖至胸骨剑突的长度，在管道的该位置及以外25 cm做记号，管腔内注入少量生理盐水后完全插入配套引导钢丝，头端湿润后从鼻腔送入，循腔置管至胃内（见图1）。感觉有阻力时注入少量糖水刺激幽门开放，在X线引导下通过幽门插管至前面记录的位置（一般为95～110 cm），退出导丝后妥善外固定鼻肠管（见图2）。鼻肠管置入后必须行X线检查以确保营养管前端位置正确[4]。要求鼻肠管头端距屈氏韧带以远20 cm以上，方可实施肠内营养。采用输液泵恒温匀速输入。首日先输注生理盐水，利于肠道适应及促进肠道功能恢复。第2天即可输注营养液，早期使用短肽类制剂百普力，后期给予整蛋白制剂能全力，按先慢后快、先少后多、患者逐渐适应的原则，开始以20～50 mL/h速度按500 mL/d给予，一般2～3 d内增至1500～2000 mL/d，速度逐渐增至75～120 mL/h。
1.3 观察指标 记录入院时和治疗10 d后两组患者体重、血红蛋白（Hb）、血白细胞（WBC）、血浆白蛋白（ALB）、C-反应蛋白（CRP）的结果，同时比较病程中并发症发生情况和病情转归情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 14.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者在治疗10 d后体重、Hb均有下降，但EN组与常规组间差异无统计学意义。治疗10 d 后，EN组WBC及CRP较入院时明显下降，ALB明顯升高，且与常规组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。两组病程中并发症的发生情况及转归情况比较见表2。
3 讨论
重症急性胰腺炎是临床较难处理的危重症，营养支持是治疗中的重要部分，本院是基层单位，以往治疗都是强调禁食和胰腺休息、单纯依靠静脉PN的常规治疗方案，结果经常是初期抢救有效，患者都因为后期并发症而死亡或者转院治疗。究其原因，SAP的死亡原因多为全身炎症反应综合征（SIRS）、后期继发感染以及多器官功能不全（MODS）[5]。以往常规治疗为达到胰腺“休息”的目的，长期禁食和经静脉PN成为了标准方法。但长期TPN会导致相应管路感染和代谢紊乱并发症的出现。同时近期关于长期禁食导致肠道功能衰竭是SAP发病的研究热点，而长期的TPN治疗会损害肠道屏障功能导致菌群移位，进而形成胰周和胰外器官感染灶，可诱发和加重SIRS和MODS。因而TPN治疗下SAP后期易多发并发症。近来研究证明，EN能很好的避免上述情况。重症患者优先选择肠内营养（EN）已经成为共识，且指南亦推荐有条件的单位应常规经十二指肠或空肠营养[6]。在本研究中笔者采用临床经验常用的PN联合EN的序贯营养支持方式。肠内营养结合肠外营养的方式可维护患者良好的营养状况，利于内环境稳定，增强机体免疫力，预防和减少并发症的发生，是一种安全有效的方法[7]。EN途径可采用鼻空肠管、经胃造瘘、空肠造瘘等方式，其中鼻空肠管肠内营养（NJEN）被认为是营养支持的最佳途径。因为这种方式可以避免头相、胃相和肠相对胰腺外分泌的刺激作用，有利于减轻病情及胰腺功能的恢复[8]。螺旋型鼻肠管为肠内营养提供了条件，他的材质特性对消化道的刺激性小，患者耐受性好；具有记忆功能的远端在钢丝撤出后能恢复和保持卷曲，便于固定在肠内；管道材料不透X光的特点，便于确认管道的位置[9]。EN相关的并发症类型和发生率与配方、应用途径和疾病本身有关。并发症可分为三大类型：胃肠道、机械性和代谢性[10]。胃肠道并发症最常见，及时发现并调整EN方案可以有效减少并发症。本院2010年经学习引进NJEN技术后应用效果良好。
本研究认为在SAP的营养支持治疗中，给予NJEN是安全和有效的，能够更好的开展感染、避免肠衰竭和菌群移位，达到临床更少发生并发症，切实降低病死率，还能避免转院或者手术治疗带来的风险和花费。
参考文献
[1]吕农华.重症急性胰腺炎的内科综合治疗[J].胃肠病学，2005，10（2）：125-126.
[2]黎介寿.肠内营养-外科临床营养支持的首选途径[J].中国实用外科杂志，2003，11（3）：171-172.
[3]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志，2007，45（11）：727-729.
[4]黄晓曦，王兴鹏.重症急性胰腺炎的肠内营养支持[J].中国实用内科杂志，2004，24（12）：716-718.
[5]邹忠东，马留学，姚和祥，等.联合应用乌药、大黄对重症胰腺炎肠屏障功能的保护作用[J].中国普通外科杂志，2010，19（3）：315-317.
[6]中华医学会重症医学分会.危重患者营养支持指导意见（草案）[J].中国危重病急救医学，2006，18（10）：582-590.
[7]张勇胜.肠外与肠内联合营养治疗重症急性胰腺炎[J].第二军医大学学报，2011，7（32）：71.
[8]周明生，陈洁. 肠外、肠内营养序贯治疗重症急性胰腺炎的临床应用[J].肝胆胰外科杂志，2011，12（5）：121.
[9]曹岚.复尔凯鼻肠管在颅脑损伤患者早期肠内营养支持中的应用[J].上海医学杂志，2002，25（12）：735-737.
[10]蔡威.临床营养基础[M].第4版，上海：上海交通大学出版社，2013：331.
（收稿日期：2013-08-11） （本文编辑：黄新珍）
【关键词】 重症急性胰腺炎； 肠内营养； 肠外营养； 螺旋型鼻肠管
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）发病急，病情凶险，又缺乏有效的特异性治疗方法，常合并有较严重的并发症，病死率达20%左右[1]。随着经济发展和生活水平的提高，近年来发病率有升高趋势。以往认为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）对胰腺外分泌几乎无刺激作用，是急性胰腺炎营养治疗的标准手段。但由于肠内营养（enteral nutrition，EN）具有保护肠黏膜屏障功能、促进肠道功能恢复及成本低等优势，已成为SAP患者实施营养支持的首选[2]。本研究对近4年来本院收治的33例SAP病例进行分析，探讨鼻空肠管肠内营养（nasojejunal enteral nutrition NJEN）在SAP治疗中的作用及效益。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年1月-2013年1月入住本院治疗的符合中华医学会制定的关于重症胰腺炎的诊断及分级标准[3]的33例SAP病例。其中男28例，女5例，年龄22～85岁，平均48.8岁。进行NJEN治疗的病例为EN组（16例），其余为常规组（17例）。两组入院时的性别、年龄、病情严重程度（APACHEⅡ评分、BalthazarCT分级）及临床表现比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 常规治疗 包括严密生命体征监护，积极液体复苏（补充白蛋白、血浆），禁食，持续胃肠减压，奥曲肽抑制胰腺外分泌，质子泵抑制剂（PPIs）制酸，抗感染（选用第三代头孢菌素、含β内酰胺酶抑制剂的青霉素类抗生素、喹诺酮类和抗厌氧菌药物等）。
1.2.2 营养支持方法 所有患者早期给予PN。胃肠功能开始恢复（指有排气、排便、肠鸣音增多），EN组采用Flocare Bengmark复尔凯螺旋型鼻肠管（纽迪希亚制药无锡有限公司产品，标准编号YZB/苏0819-2010）。患者半卧于DR摄片平台上，测定患者耳垂经鼻尖至胸骨剑突的长度，在管道的该位置及以外25 cm做记号，管腔内注入少量生理盐水后完全插入配套引导钢丝，头端湿润后从鼻腔送入，循腔置管至胃内（见图1）。感觉有阻力时注入少量糖水刺激幽门开放，在X线引导下通过幽门插管至前面记录的位置（一般为95～110 cm），退出导丝后妥善外固定鼻肠管（见图2）。鼻肠管置入后必须行X线检查以确保营养管前端位置正确[4]。要求鼻肠管头端距屈氏韧带以远20 cm以上，方可实施肠内营养。采用输液泵恒温匀速输入。首日先输注生理盐水，利于肠道适应及促进肠道功能恢复。第2天即可输注营养液，早期使用短肽类制剂百普力，后期给予整蛋白制剂能全力，按先慢后快、先少后多、患者逐渐适应的原则，开始以20～50 mL/h速度按500 mL/d给予，一般2～3 d内增至1500～2000 mL/d，速度逐渐增至75～120 mL/h。
1.3 观察指标 记录入院时和治疗10 d后两组患者体重、血红蛋白（Hb）、血白细胞（WBC）、血浆白蛋白（ALB）、C-反应蛋白（CRP）的结果，同时比较病程中并发症发生情况和病情转归情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 14.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者在治疗10 d后体重、Hb均有下降，但EN组与常规组间差异无统计学意义。治疗10 d 后，EN组WBC及CRP较入院时明显下降，ALB明顯升高，且与常规组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。两组病程中并发症的发生情况及转归情况比较见表2。
3 讨论
重症急性胰腺炎是临床较难处理的危重症，营养支持是治疗中的重要部分，本院是基层单位，以往治疗都是强调禁食和胰腺休息、单纯依靠静脉PN的常规治疗方案，结果经常是初期抢救有效，患者都因为后期并发症而死亡或者转院治疗。究其原因，SAP的死亡原因多为全身炎症反应综合征（SIRS）、后期继发感染以及多器官功能不全（MODS）[5]。以往常规治疗为达到胰腺“休息”的目的，长期禁食和经静脉PN成为了标准方法。但长期TPN会导致相应管路感染和代谢紊乱并发症的出现。同时近期关于长期禁食导致肠道功能衰竭是SAP发病的研究热点，而长期的TPN治疗会损害肠道屏障功能导致菌群移位，进而形成胰周和胰外器官感染灶，可诱发和加重SIRS和MODS。因而TPN治疗下SAP后期易多发并发症。近来研究证明，EN能很好的避免上述情况。重症患者优先选择肠内营养（EN）已经成为共识，且指南亦推荐有条件的单位应常规经十二指肠或空肠营养[6]。在本研究中笔者采用临床经验常用的PN联合EN的序贯营养支持方式。肠内营养结合肠外营养的方式可维护患者良好的营养状况，利于内环境稳定，增强机体免疫力，预防和减少并发症的发生，是一种安全有效的方法[7]。EN途径可采用鼻空肠管、经胃造瘘、空肠造瘘等方式，其中鼻空肠管肠内营养（NJEN）被认为是营养支持的最佳途径。因为这种方式可以避免头相、胃相和肠相对胰腺外分泌的刺激作用，有利于减轻病情及胰腺功能的恢复[8]。螺旋型鼻肠管为肠内营养提供了条件，他的材质特性对消化道的刺激性小，患者耐受性好；具有记忆功能的远端在钢丝撤出后能恢复和保持卷曲，便于固定在肠内；管道材料不透X光的特点，便于确认管道的位置[9]。EN相关的并发症类型和发生率与配方、应用途径和疾病本身有关。并发症可分为三大类型：胃肠道、机械性和代谢性[10]。胃肠道并发症最常见，及时发现并调整EN方案可以有效减少并发症。本院2010年经学习引进NJEN技术后应用效果良好。
本研究认为在SAP的营养支持治疗中，给予NJEN是安全和有效的，能够更好的开展感染、避免肠衰竭和菌群移位，达到临床更少发生并发症，切实降低病死率，还能避免转院或者手术治疗带来的风险和花费。
参考文献
[1]吕农华.重症急性胰腺炎的内科综合治疗[J].胃肠病学，2005，10（2）：125-126.
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[3]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志，2007，45（11）：727-729.
[4]黄晓曦，王兴鹏.重症急性胰腺炎的肠内营养支持[J].中国实用内科杂志，2004，24（12）：716-718.
[5]邹忠东，马留学，姚和祥，等.联合应用乌药、大黄对重症胰腺炎肠屏障功能的保护作用[J].中国普通外科杂志，2010，19（3）：315-317.
[6]中华医学会重症医学分会.危重患者营养支持指导意见（草案）[J].中国危重病急救医学，2006，18（10）：582-590.
[7]张勇胜.肠外与肠内联合营养治疗重症急性胰腺炎[J].第二军医大学学报，2011，7（32）：71.
[8]周明生，陈洁. 肠外、肠内营养序贯治疗重症急性胰腺炎的临床应用[J].肝胆胰外科杂志，2011，12（5）：121.
[9]曹岚.复尔凯鼻肠管在颅脑损伤患者早期肠内营养支持中的应用[J].上海医学杂志，2002，25（12）：735-737.
[10]蔡威.临床营养基础[M].第4版，上海：上海交通大学出版社，2013：331.
（收稿日期：2013-08-11） （本文编辑：黄新珍）