论文部分内容阅读
[摘要] 目的 隨访监测青少年脊柱侧凸症患儿非手术治疗效果及侧凸进展程度。 方法 2013年5月～2016年2月筛查全市中小学3100名，培训脊柱侧凸检查专业人员，制作脊柱侧凸调查表。制作有关脊柱侧凸科普知识材料、视频，进行脊柱侧凸健康教育、网络随访。然后通过全面体检、X线片检查、第二性征发育情况、骨骼发育情况及脊柱平衡度检查对我市学龄期儿童及青少年实行规模性筛查工作。筛查出的脊柱侧凸病例，分成对照组和实验组。对照组中Cobb 角10°～25°患儿，给予观察，做好心理护理 健康生活方式指导；Cobb角26°～45°患儿，同时予佩戴支具。实验组中Cobb 角10°～25°患儿，在心理护理、健康生活方式指导的基础上，给予运动疗法 网络教育、随访；Cobb角26°～45°者，同时予规范佩戴支具治疗。每天佩戴时间为23 h，另外1 h用于皮肤护理、运动疗法等。比较两组患儿治疗前、治疗后3、6、12个月的Cobb 角，治疗前、治疗后3、6、12个月的生活质量满意度评分。 结果 两组患儿治疗前与治疗后3、6、12个月的Cobb 角变化比较，差异有统计学意义（P<0.05），且实验组优于对照组；两组治疗前与治疗后3、6、12个月的生活质量满意度评分有显著差异，且实验组优于对照组。 结论 网络筛查可提高青少年特发性脊柱侧凸症患儿的检出率，并可明确脊柱侧凸病例的病理类型与可能的进展情况，并进行早期非手术干预治疗，可减轻患儿脊柱侧凸的严重程度，有效地防止残障的发生或减轻残障的程度，避免或减少手术治疗，减轻社会和家庭经济负担。
[关键词] 青少年；特发性脊柱侧凸；网络筛查；早期干预
[中图分类号] R744 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）16-0016-04
[Abstract] Objective To follow up and monitor the effect of non-surgical treatment and the degree of scoliosis progression in adolescent patients with scoliosis， and to investigate the results of scoliosis angle， type and classification. Methods 3100 cases of primary and secondary schools from May 2013 to February 2016 were screened. The scoliosis examination professionals were trained， and scoliosis survey tables were made. The materials and videos of scoliosis -related science knowledge were made to carry out scoliosis health education and network follow-up. And then the large-scale screening work on the school children and young people in the city was implemented through a comprehensive physical examination， X-ray filming， secondary sexual development， bone development and spine balance check. The scoliosis cases screened were divided into control group and experimental group. In the control group， observation， good psychological care and healthy lifestyle guidance were given to Cobb angle 10°～25°children， and brace was also given to Cobb angle 26°～45°children. In the experimental group， the exercise therapy network education and follow-up were given based on the psychological care and healthy lifestyle guidance to Cobb angle 10°～25°children；meanwhile the standard brace treatment was given to the 26°～45°children. The wearing time was for 23 h， with another 1 h for skin care， exercise therapy and so on. The Cobb angle and the quality of life satisfaction score were compared between the two groups before treatment and after treatment 3， 6， and 12 months. Results There were significant differences in the Cobb angle and quality of life satisfaction scores before treatment and after treatment 3， 6， 12 months between the two groups. Conclusion Network screening can improve the detection rate of adolescent idiopathic scoliosis， and can clarify the pathological type and possible progress of scoliosis cases. And early non-surgical intervention can be carried out to reduce the severity of the scoliosis. This can effectively prevent the occurrence of disability or reduce the degree of disability， avoid or reduce the surgical treatment， and can reduce the social and family economic burden. [Key words] Adolescent； Idiopathic scoliosis； Network screening； Early intervention
青少年脊柱侧凸[1]（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是一种严重威胁青少年身心健康的脊柱畸形。其不仅影响患儿的体型和外观，使脊柱过早退变弯曲、畸形，出现疼痛，躯干不平衡，而且可能造成心肺功能异常。在畸形严重的患儿，甚至早期出现心肺功能的衰竭[2]，增加该病的死亡率。值得指出的是青少年脊柱侧凸是一种渐进性发展加重的疾病，早期的发现并给予相应的非手术治疗可以有效地减轻脊柱侧凸的严重程度，有效地防止残障的发生或减轻残障的程度，避免或减少手术治疗。因此早发现、早治疗对脊柱侧凸畸形防治意义重大。但目前在我国，对青少年脊柱侧凸的规模性群体筛查仅限于国内少数中心城市，而在我市，对青少年脊柱侧凸的规模性筛查及早期干预工作至今仍是空白。因此，在我市开展青少年脊柱侧凸的规模性筛查与早期干预工作，可以早期确定脊柱侧凸的类型、监测脊柱畸形发展情况与严重程度，并早期指导非手术治疗、落实干预措施或手术治疗，具有重要的临床意义，现报道如下。
1 对象与方法
1.1筛查对象
抽样策略及各学校团体样本量：调查2013年5月～2016年2月本区11所代表性小学及初中。小学低、中、高年级人数分别为540名、512名、518名，初中低、中、高年级人数分别为482名、520名、528名。选取经过筛查出的病例，随机分为对照组和实验组，对照组30例，男12例，女18例，年龄最小9岁，最大14岁，实验组29例，男15例，女14例，年龄最小8岁，最大15岁，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准[3]
纳入标准：Cobb法测量脊柱侧凸和后凸角度。Cobb 角10°～45°患儿予以随机分为对照组及实验组。排除标准：Cobb法测量脊柱侧凸和后凸角度。排除Cobb 角<10°者为姿势不对称者，给予指导、观察，每年复查一次。排除Cobb 角>45°，推荐手术治疗。
1.3筛查方法
培训脊柱侧凸筛查专业人员，制作脊柱侧凸调查表，制作有关脊柱侧凸科普知识材料（多媒体、宣传资料）、视频。通过QQ或微信平台，指导家长在家对青少年进行初步的检查，避免在学校等公共场合检查，可能会伤害青少年的自尊心及侵犯隐私。
患者裸露背部，自然站立，双目平视，手臂下垂，掌心向内。①双肩是否等高；②双肩胛下角是否在同一平面；③两侧腰凹是否对称；④两侧髂棘是否等高；⑤棘突连线是否偏离中线。脊柱前屈试验：被检查者双下肢直立，低头，躯干缓缓前弯，检查者从被检查者背部中线、切线观察被检查者的上胸段、胸段、胸腰段及腰段背部两侧是否等高对称，不对称者为前屈试验阳性。上述5项中有>1项不正常合并前屈试验阳性，临床则拟为脊柱侧凸。拟为脊柱侧凸者来院进一步行X线片拍摄、第二性征发育情况、骨骼发育情况及脊柱平衡度检查等，确诊脊柱侧凸。
1.4 干预方法
对照组：Cobb 角10°～25°患儿，给予观察，做好心理护理 健康生活方式指导；Cobb角26°～45°患儿，同时予佩戴支具。实验组：Cobb 角10°～25°患儿，在心理护理、健康生活方式指导的基础上，给予运动疗法 网络教育、随访；Cobb角26°～45°者，同时予规范佩戴支具治疗。每天佩戴时间为23 h，另外1 h 用于皮肤护理、运动疗法等。运动疗法：即进行矫正体操，全套练习每次20 min，2次/d。网络教育、随访：随访人员根据QQ功能及微信平台等对患儿及家长进行多样式的健康指导。在语音视频交流过程中，可以观察患儿的功能锻炼、站立行走的姿势、矫形器的佩戴等，及时纠正错误的健康生活方式、功能锻炼方法等。通过语音视频观察患者的面部表情、语速、语调等，若发现心理问题或异常行为，及时给予心理疏导及安慰。患儿在当地医院行X 线等影像学复查的影像，可通过网络平台开展。
1.5 评价标准
评定标准[4]：采用日本矫形外科协会（JCA）下腰痛症状体征评分标准评定、比较两组患儿治疗前、治疗后3、6、12个月的Cobb 角，治疗前、治疗后3、6、12个月的生活质量满意度评分，包括食欲、睡眠、日常生活、精神状态四项。0分为正常，1～3 分为生活质量轻度影响，4～6分为生活质量中度影响，7～9分为生活质量明显影响，10分为极差。
1.6 观察指标
随访监测青少年脊柱侧凸症患儿非手术治疗效果及侧凸进展程度，比较两组患儿治疗前、治疗后3、6、12个月的Cobb 角变化情况，治疗前、治疗后3、6、12个月的生活质量满意度评分。
1.7 统计学方法
建立数据库，使用SPSS17.0软件进行统计学处理，具有动态分布的组内行F检验，组间采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组治疗后Cobb角变化比较
经筛查小学低、中、高年级侧凸患儿分别是5例、7例、12例，初中低、中、高年级侧凸患儿分别是11例、15例、9例。对照组治疗前与治疗后3～12个月Cobb角变化比较，差异有统计学意义（P<0.05），实验组治疗前与治疗后3～12个月Cobb角变化比较，差异有统计学意义（P<0.05），实验组与对照组从治疗后3～12个月Cobb角变化比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2两组治療后生活质量满意度评分变化比较
对照组治疗前与治疗后3～12个月生活质量满意度评分变化比较，差异有统计学意义（P<0.05），实验组治疗前与治疗后3～12个月治疗后生活质量满意度评分变化比较，差异有统计学意义（P<0.05），实验组与对照组从治疗后3～12个月生活质量满意度评分变化比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。 3 讨论
3.1 青少年特发性脊柱侧凸的危害及现状
青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）已经是青少年继视力异常、肥胖、包茎和社会心理障碍后的第5大常见病，是青春前期或骨骼成熟前发生的脊柱畸形，严重威胁青少年的身心健康，其病因至今未明了[5]。有人认为脊柱机械性能和生长发育不良可导致脊柱侧凸[6]，其不仅影响患儿的体型和外观，且使脊柱过早退变弯曲、畸形，出现疼痛，躯干不平衡；由于侧凸造成的胸廓变形，使整个胸廓的发育受到了严重影响，胸廓的容积变小，凹侧很小，心脏受到挤压，对心肺功能都有很大的影响，严重时患儿常会因氧饱和度不够而缺氧，身体的整体素质下降。在畸形严重的患儿，甚至早期出现心肺功能衰竭，增加该病的死亡率，另外，除了生理上的影响，脊柱侧凸对青少年心理上的影响也很大。由于外形上的特殊原因，会遭到外界的嘲笑，不仅在患儿的心里留下阴影，容易让患儿产生自卑感，且因身体的残疾、不能正常地学习、生活，对患儿的心理健康会造成进一步的伤害。最后，还可导致患儿生活质量下降，同时也引起一些社会问题，如女性患者未婚等。
值得指出的是青少年脊柱侧凸是一种渐进性发展加重的疾病，早期发现并给予相应的非手术治疗、落实干预措施，可以有效地减轻脊柱侧凸的严重程度，避免或减少手术治疗。但目前在我国，对青少年脊柱侧凸重视还不够，对侧凸的危害认识不足，研究也相对滞后，科普宣传更是欠缺。
3.2 我国关于青少年特发性脊柱侧凸存在的问题
从我国部分中心城市的脊柱侧凸筛查结果中可以发现，脊柱侧凸症在我国青少年人群中有着较高的发病率[7]：介于10.70‰～21.36‰（以Cobb角>10°为标准）。然而，面对如此高的发病率，我国目前在脊柱侧凸畸形防治中却存在以下几大问题：
3.2.1 认识不足 在美国，青少年出生以后，就会有专门的脊柱方面的医生对青少年进行脊柱侧凸的筛查，并在整个生长阶段跟踪观察，发现有脊柱侧凸到一定程度者会交给专业康复医生进行康复治疗，政府设有专门的脊柱侧凸矫正的医疗机构。而在我国，这方面的重视还不够，对侧凸的危害认识不足，研究也相对滞后，科普的宣传更是欠缺。
3.2.2 筛查体系不完善 脊柱侧凸的筛查仅限于我国少数中心城市[8]，对于全国大部分城市和农村地区（包括我省大部分地区），目前仍然缺乏最基本的筛查体系。在国外，脊柱侧凸的筛查是学校体检常规项目[9]。特发性脊柱侧凸，大多发病缓慢而隐蔽，患儿没有明显的不适，偶有诉背痛，家长很少会向这方面考虑，即使就诊如不仔细检查也易误诊或漏诊。由于生理年龄的关系，父母能直接观察10岁以上青少年裸露肩背的机会少，而生长发育阶段恰是侧凸进展最快的时候，等到发现时畸形已很明显，致使大多数脊柱侧凸青少年患者在就诊时已失去早期治疗的机会，不仅治疗困难，而且效果较差。
3.2.3 对脊柱侧凸畸形的早期干预、非手术治疗不够重视 国内脊柱外科医师对青少年脊柱侧凸的手术治疗较为重视，而对非手术治疗尚未达到足够的重视。但因为目前国内大多数脊柱侧凸患者的手术治疗多集中于少数脊柱外科中心，因此导致国内大多数非脊柱专科医院对脊柱畸形的非手术治疗缺乏足够的热情与重视。因此，导致大部分适宜非手术治疗的脊柱侧凸青少年的患者往往得不到及时的临床随访与疗效观察。而事实证明，对于大多数适合非手术治疗的青少年脊柱侧凸病例，通过适时的临床随访、早期干预、支具治疗等[10]，可以取得良好的治疗效果。
3.2.4 对各种脊柱侧凸畸形非手术治疗方法的适应证了解有限、技术不完善 我国多数骨科医师与护理人员不了解或甚少了解对于青少年脊柱侧凸患者各种非手术治疗的方法及其适应证[11]。如支具治疗[12]，存在的問题包括不能恰当选择支具治疗时机、制作技术、穿戴欠规范、随访不及时等。提倡夜间支具[13]的应用，可提高依从性。在国内，目前大多数医院都未建立专业的支具制作室及配备专业技师，并且骨科医师对支具的选择与穿戴时间问题也存在较大的分歧。
3.2.5 未重视心理治疗 脊柱侧凸畸形的治疗是个漫长的过程，患儿往往因脊柱侧凸的外表特征，畸形长期带来的不适，觉得自己是“残疾人”，因此带来一定的心理压力，出现各种心理反应；另一方面，支具治疗也可影响一部分患者的心理[14]，认为配带支具治疗明显影响形象而对其产生抵触情绪。年龄偏小也给其治疗配合上带来一定困难。因此，在对青少年脊柱侧凸畸形的治疗过程中，要强调对患儿及家长同时进行心理辅导与健康宣教，可以增强其治疗信心与恒心，消除抵抗心理，不断与医护人员配合及随访观察。但目前国内对脊柱侧凸畸形患儿的健康宣教与心理治疗几乎没有得到应有的重视。将脊柱健康检查纳入学校的卫生保健工作当中，另一个更重要的方面是普及脊柱健康的基础知识，让家长和老师对特发性脊柱侧凸的评估标准、干预措施有了解显得很重要。所以，在我市开展青少年脊柱侧凸的规模性筛查与防治宣教工作，对于早期确诊脊柱侧凸病理类型及严重程度，进一步规范对青少年脊柱侧凸畸形的预防与诊疗工作，并探索研究符合我国国情的早期筛查与诊疗模式，具有重要的意义。
3.3 早期网络调查及干预的意义
有研究证实儿童特发性脊柱侧凸进展的危险时期是在13 岁以下[15]，经过13 岁以下病程积累后可能达到结果的差异。本研究发现，在小学高年级及初中一年级人群发病比例较高，年龄在12～13岁，与既往研究相符[16]。
目前运动疗法及体操在临床治疗脊柱侧凸中广为应用，蔡元华等[17]报道该院收治Cobb角小于50°者矫正率达到72.1%；大于50°者则效果稍差。本研究发现应用这一方法治疗脊柱侧凸患儿，患儿及家属接受度高，特别是男青少年，对引体向上等锻炼容易接受。
心理治疗是治疗脊柱侧凸的一个重要内容，对提高患儿及家属认知和医疗依从性有重要意义，具有矫形支具治疗适应证的AIS 患儿经治疗后手术率为7.0%～43.0%[18]。维持支具治疗、提高依从性，很重要地是提高心理干预，减少支具治疗失败率。支具治疗在国内外广泛作为非手术治疗AIS 的手段，特别适合骨骼尚未发育成熟患儿，也决定了其在青少年特发性脊柱侧凸中的地位，其临床效果得到广泛认可。较为常用的为TLSO支具，20 世纪中期，Blount 将用于骨科术后Milwaukee 支具用于治疗AIS；Weinstein SL等[19] 使用TLSO 类型的Boston 支具治疗AIS；CoillardC等[20]使用SpineCor（SC）支具治疗AIS。上述报道虽有效率结果不同，但均肯定了支具治疗的效果。 通过我市中小学开展青少年脊柱侧凸的规模性筛查与早期干预工作，提高了青少年特发性脊柱侧凸症患儿的检出率，明确了脊柱侧凸病例的病理类型与可能的进展情况，并早期进行非手术治疗、落实干预措施，有效地防止残障的发生或减轻残障的程度，避免或减少手术治疗，减轻社会和家庭经济负担。同时对儿童、青少年及其家长进行网络随访、做好健康宣教，可以提高青少年家长对脊柱侧凸早期发现的认知能力、有效落实干预措施。
本研究收集病例有限，同时未按年龄进行彻底分组，对侧弯病例分型未彻底分析，研究人员对病例认识存在偏差，可能会对结果造成影响。课题研究单凭一个课题组或一家医院，存在局限性，同时收集的病例大部分均是依从性较好的在校学生，可能存在误差。
[参考文献]
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第4版.北京：人民军医出版社，2012：2216.
[2] 陶有平，吴继功，马华松，等.支具治疗对青少年特发性脊柱侧凸近期肺功能的影响[J].中国矫形外科杂志，2011，19（23）：1947-1949，1953.
[3] Yim AP，Yeung HY，Hung VW，et al. Abnormal skeletal growth patterns in adolescent idiopathic scolisis-alongitudinal study until skeletal maturity[J]. Spine，2012，37（18）：E1148-E1154.
[4] 蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005：107-108.
[5] 倪静波，刘金山.支具在青少年特发性脊柱侧弯治疗中的应用[J]. 辽宁中医药大学学报，2012，14（11）：33-34.
[6] 杜青，周璇，励建安，等. 青少年特发性脊柱侧凸改良色努支具研究[J]. 中国矫形外科杂志，2014，22（9）：779-782.
[7] 柯扬.青少年脊柱侧凸流行病学研究进展[J].中国矫形外科杂志，2009，17（13）：990-994.
[8] 程斌，李锋涛，宋金辉. 西安市青少年脊柱侧凸患病率调查及其防治[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，16（3）：180-182.
[9] Linker B. A dangerous curve：The role of history in America’s scoliosis screening programs[J]. Am J Public Health，2012，102（4）：606-616.
[10] 柳思羽， 陈庆贺. 手术治疗青少年特发性脊柱侧凸的临床进展[J]. 中国医学创新，2015，12（14）：153-156.
[11] 邱贵兴.我国脊柱侧凸的治疗现状与存在的问题.中国脊柱脊髓杂志[J]，2003，13（5）：263-265.
[12] 陈亮，陆瓞骥，张文治，等.结束支具治疗后青少年特发性脊柱侧凸的进展及影响因素分析[J].中华骨科杂志，2005，25（8）：453-457.
[13] 周斌，赵自平，王治国，等. 支具治疗青少年特发性脊柱侧弯的研究进展[J]. 中国当代医药，2015，22（13）：38-41.
[14] 李睿.青春期特发性脊柱侧弯患者伴发精神障碍的心理干预与治疗[J]. 现代康复，2001，5（2）：124-125.
[15] Labelle H，Richards SB，De Kleuver M，et al. Screening for adolescent idiopathic scoliosis： An information statement by the scoliosis research society international task force[J]. Scoliosis，2013，8（1）：17.
[16] Konieczny MR，Senyurt H，Krauspe R. Epidemiology of adolescent idiopathic scoliosis[J]. Journal of Childrens Orthopaedics，2013，7（1）：3-9.
[17] 蔡云華，解京明，王迎松. 凸侧胸廓成形术在青少年特发性脊柱侧凸畸形中的应用[J]. 医学综述，2015，21（5）：836-838.
[18] 陶有平，吴继功，马华松，等. 支具治疗青少年特发性脊柱侧凸的研究进展[J]. 中国矫形外科杂志，2011，19（1）：43-45.
[19] Weinstein SL，Dolan LA，Wright JG，et al. Effects of bracing in adolescents with idiopathic scoliosis[J]. N Engl J Med，2013，369（16）：1512-1521.
[20] Coillard C，Circo AB，Rivard CH. A prospective randomized controlled trial of the natural history of idiopathic scoliosis versus treatment with the SpineCor brace. Sosort Award 2011 winner[J]. Eur J Phys Rehabil Med，2014， 50（5）：479-487.
（收稿日期：2017-02-18）
[关键词] 青少年；特发性脊柱侧凸；网络筛查；早期干预
[中图分类号] R744 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）16-0016-04
[Abstract] Objective To follow up and monitor the effect of non-surgical treatment and the degree of scoliosis progression in adolescent patients with scoliosis， and to investigate the results of scoliosis angle， type and classification. Methods 3100 cases of primary and secondary schools from May 2013 to February 2016 were screened. The scoliosis examination professionals were trained， and scoliosis survey tables were made. The materials and videos of scoliosis -related science knowledge were made to carry out scoliosis health education and network follow-up. And then the large-scale screening work on the school children and young people in the city was implemented through a comprehensive physical examination， X-ray filming， secondary sexual development， bone development and spine balance check. The scoliosis cases screened were divided into control group and experimental group. In the control group， observation， good psychological care and healthy lifestyle guidance were given to Cobb angle 10°～25°children， and brace was also given to Cobb angle 26°～45°children. In the experimental group， the exercise therapy network education and follow-up were given based on the psychological care and healthy lifestyle guidance to Cobb angle 10°～25°children；meanwhile the standard brace treatment was given to the 26°～45°children. The wearing time was for 23 h， with another 1 h for skin care， exercise therapy and so on. The Cobb angle and the quality of life satisfaction score were compared between the two groups before treatment and after treatment 3， 6， and 12 months. Results There were significant differences in the Cobb angle and quality of life satisfaction scores before treatment and after treatment 3， 6， 12 months between the two groups. Conclusion Network screening can improve the detection rate of adolescent idiopathic scoliosis， and can clarify the pathological type and possible progress of scoliosis cases. And early non-surgical intervention can be carried out to reduce the severity of the scoliosis. This can effectively prevent the occurrence of disability or reduce the degree of disability， avoid or reduce the surgical treatment， and can reduce the social and family economic burden. [Key words] Adolescent； Idiopathic scoliosis； Network screening； Early intervention
青少年脊柱侧凸[1]（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是一种严重威胁青少年身心健康的脊柱畸形。其不仅影响患儿的体型和外观，使脊柱过早退变弯曲、畸形，出现疼痛，躯干不平衡，而且可能造成心肺功能异常。在畸形严重的患儿，甚至早期出现心肺功能的衰竭[2]，增加该病的死亡率。值得指出的是青少年脊柱侧凸是一种渐进性发展加重的疾病，早期的发现并给予相应的非手术治疗可以有效地减轻脊柱侧凸的严重程度，有效地防止残障的发生或减轻残障的程度，避免或减少手术治疗。因此早发现、早治疗对脊柱侧凸畸形防治意义重大。但目前在我国，对青少年脊柱侧凸的规模性群体筛查仅限于国内少数中心城市，而在我市，对青少年脊柱侧凸的规模性筛查及早期干预工作至今仍是空白。因此，在我市开展青少年脊柱侧凸的规模性筛查与早期干预工作，可以早期确定脊柱侧凸的类型、监测脊柱畸形发展情况与严重程度，并早期指导非手术治疗、落实干预措施或手术治疗，具有重要的临床意义，现报道如下。
1 对象与方法
1.1筛查对象
抽样策略及各学校团体样本量：调查2013年5月～2016年2月本区11所代表性小学及初中。小学低、中、高年级人数分别为540名、512名、518名，初中低、中、高年级人数分别为482名、520名、528名。选取经过筛查出的病例，随机分为对照组和实验组，对照组30例，男12例，女18例，年龄最小9岁，最大14岁，实验组29例，男15例，女14例，年龄最小8岁，最大15岁，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准[3]
纳入标准：Cobb法测量脊柱侧凸和后凸角度。Cobb 角10°～45°患儿予以随机分为对照组及实验组。排除标准：Cobb法测量脊柱侧凸和后凸角度。排除Cobb 角<10°者为姿势不对称者，给予指导、观察，每年复查一次。排除Cobb 角>45°，推荐手术治疗。
1.3筛查方法
培训脊柱侧凸筛查专业人员，制作脊柱侧凸调查表，制作有关脊柱侧凸科普知识材料（多媒体、宣传资料）、视频。通过QQ或微信平台，指导家长在家对青少年进行初步的检查，避免在学校等公共场合检查，可能会伤害青少年的自尊心及侵犯隐私。
患者裸露背部，自然站立，双目平视，手臂下垂，掌心向内。①双肩是否等高；②双肩胛下角是否在同一平面；③两侧腰凹是否对称；④两侧髂棘是否等高；⑤棘突连线是否偏离中线。脊柱前屈试验：被检查者双下肢直立，低头，躯干缓缓前弯，检查者从被检查者背部中线、切线观察被检查者的上胸段、胸段、胸腰段及腰段背部两侧是否等高对称，不对称者为前屈试验阳性。上述5项中有>1项不正常合并前屈试验阳性，临床则拟为脊柱侧凸。拟为脊柱侧凸者来院进一步行X线片拍摄、第二性征发育情况、骨骼发育情况及脊柱平衡度检查等，确诊脊柱侧凸。
1.4 干预方法
对照组：Cobb 角10°～25°患儿，给予观察，做好心理护理 健康生活方式指导；Cobb角26°～45°患儿，同时予佩戴支具。实验组：Cobb 角10°～25°患儿，在心理护理、健康生活方式指导的基础上，给予运动疗法 网络教育、随访；Cobb角26°～45°者，同时予规范佩戴支具治疗。每天佩戴时间为23 h，另外1 h 用于皮肤护理、运动疗法等。运动疗法：即进行矫正体操，全套练习每次20 min，2次/d。网络教育、随访：随访人员根据QQ功能及微信平台等对患儿及家长进行多样式的健康指导。在语音视频交流过程中，可以观察患儿的功能锻炼、站立行走的姿势、矫形器的佩戴等，及时纠正错误的健康生活方式、功能锻炼方法等。通过语音视频观察患者的面部表情、语速、语调等，若发现心理问题或异常行为，及时给予心理疏导及安慰。患儿在当地医院行X 线等影像学复查的影像，可通过网络平台开展。
1.5 评价标准
评定标准[4]：采用日本矫形外科协会（JCA）下腰痛症状体征评分标准评定、比较两组患儿治疗前、治疗后3、6、12个月的Cobb 角，治疗前、治疗后3、6、12个月的生活质量满意度评分，包括食欲、睡眠、日常生活、精神状态四项。0分为正常，1～3 分为生活质量轻度影响，4～6分为生活质量中度影响，7～9分为生活质量明显影响，10分为极差。
1.6 观察指标
随访监测青少年脊柱侧凸症患儿非手术治疗效果及侧凸进展程度，比较两组患儿治疗前、治疗后3、6、12个月的Cobb 角变化情况，治疗前、治疗后3、6、12个月的生活质量满意度评分。
1.7 统计学方法
建立数据库，使用SPSS17.0软件进行统计学处理，具有动态分布的组内行F检验，组间采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组治疗后Cobb角变化比较
经筛查小学低、中、高年级侧凸患儿分别是5例、7例、12例，初中低、中、高年级侧凸患儿分别是11例、15例、9例。对照组治疗前与治疗后3～12个月Cobb角变化比较，差异有统计学意义（P<0.05），实验组治疗前与治疗后3～12个月Cobb角变化比较，差异有统计学意义（P<0.05），实验组与对照组从治疗后3～12个月Cobb角变化比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2两组治療后生活质量满意度评分变化比较
对照组治疗前与治疗后3～12个月生活质量满意度评分变化比较，差异有统计学意义（P<0.05），实验组治疗前与治疗后3～12个月治疗后生活质量满意度评分变化比较，差异有统计学意义（P<0.05），实验组与对照组从治疗后3～12个月生活质量满意度评分变化比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。 3 讨论
3.1 青少年特发性脊柱侧凸的危害及现状
青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）已经是青少年继视力异常、肥胖、包茎和社会心理障碍后的第5大常见病，是青春前期或骨骼成熟前发生的脊柱畸形，严重威胁青少年的身心健康，其病因至今未明了[5]。有人认为脊柱机械性能和生长发育不良可导致脊柱侧凸[6]，其不仅影响患儿的体型和外观，且使脊柱过早退变弯曲、畸形，出现疼痛，躯干不平衡；由于侧凸造成的胸廓变形，使整个胸廓的发育受到了严重影响，胸廓的容积变小，凹侧很小，心脏受到挤压，对心肺功能都有很大的影响，严重时患儿常会因氧饱和度不够而缺氧，身体的整体素质下降。在畸形严重的患儿，甚至早期出现心肺功能衰竭，增加该病的死亡率，另外，除了生理上的影响，脊柱侧凸对青少年心理上的影响也很大。由于外形上的特殊原因，会遭到外界的嘲笑，不仅在患儿的心里留下阴影，容易让患儿产生自卑感，且因身体的残疾、不能正常地学习、生活，对患儿的心理健康会造成进一步的伤害。最后，还可导致患儿生活质量下降，同时也引起一些社会问题，如女性患者未婚等。
值得指出的是青少年脊柱侧凸是一种渐进性发展加重的疾病，早期发现并给予相应的非手术治疗、落实干预措施，可以有效地减轻脊柱侧凸的严重程度，避免或减少手术治疗。但目前在我国，对青少年脊柱侧凸重视还不够，对侧凸的危害认识不足，研究也相对滞后，科普宣传更是欠缺。
3.2 我国关于青少年特发性脊柱侧凸存在的问题
从我国部分中心城市的脊柱侧凸筛查结果中可以发现，脊柱侧凸症在我国青少年人群中有着较高的发病率[7]：介于10.70‰～21.36‰（以Cobb角>10°为标准）。然而，面对如此高的发病率，我国目前在脊柱侧凸畸形防治中却存在以下几大问题：
3.2.1 认识不足 在美国，青少年出生以后，就会有专门的脊柱方面的医生对青少年进行脊柱侧凸的筛查，并在整个生长阶段跟踪观察，发现有脊柱侧凸到一定程度者会交给专业康复医生进行康复治疗，政府设有专门的脊柱侧凸矫正的医疗机构。而在我国，这方面的重视还不够，对侧凸的危害认识不足，研究也相对滞后，科普的宣传更是欠缺。
3.2.2 筛查体系不完善 脊柱侧凸的筛查仅限于我国少数中心城市[8]，对于全国大部分城市和农村地区（包括我省大部分地区），目前仍然缺乏最基本的筛查体系。在国外，脊柱侧凸的筛查是学校体检常规项目[9]。特发性脊柱侧凸，大多发病缓慢而隐蔽，患儿没有明显的不适，偶有诉背痛，家长很少会向这方面考虑，即使就诊如不仔细检查也易误诊或漏诊。由于生理年龄的关系，父母能直接观察10岁以上青少年裸露肩背的机会少，而生长发育阶段恰是侧凸进展最快的时候，等到发现时畸形已很明显，致使大多数脊柱侧凸青少年患者在就诊时已失去早期治疗的机会，不仅治疗困难，而且效果较差。
3.2.3 对脊柱侧凸畸形的早期干预、非手术治疗不够重视 国内脊柱外科医师对青少年脊柱侧凸的手术治疗较为重视，而对非手术治疗尚未达到足够的重视。但因为目前国内大多数脊柱侧凸患者的手术治疗多集中于少数脊柱外科中心，因此导致国内大多数非脊柱专科医院对脊柱畸形的非手术治疗缺乏足够的热情与重视。因此，导致大部分适宜非手术治疗的脊柱侧凸青少年的患者往往得不到及时的临床随访与疗效观察。而事实证明，对于大多数适合非手术治疗的青少年脊柱侧凸病例，通过适时的临床随访、早期干预、支具治疗等[10]，可以取得良好的治疗效果。
3.2.4 对各种脊柱侧凸畸形非手术治疗方法的适应证了解有限、技术不完善 我国多数骨科医师与护理人员不了解或甚少了解对于青少年脊柱侧凸患者各种非手术治疗的方法及其适应证[11]。如支具治疗[12]，存在的問题包括不能恰当选择支具治疗时机、制作技术、穿戴欠规范、随访不及时等。提倡夜间支具[13]的应用，可提高依从性。在国内，目前大多数医院都未建立专业的支具制作室及配备专业技师，并且骨科医师对支具的选择与穿戴时间问题也存在较大的分歧。
3.2.5 未重视心理治疗 脊柱侧凸畸形的治疗是个漫长的过程，患儿往往因脊柱侧凸的外表特征，畸形长期带来的不适，觉得自己是“残疾人”，因此带来一定的心理压力，出现各种心理反应；另一方面，支具治疗也可影响一部分患者的心理[14]，认为配带支具治疗明显影响形象而对其产生抵触情绪。年龄偏小也给其治疗配合上带来一定困难。因此，在对青少年脊柱侧凸畸形的治疗过程中，要强调对患儿及家长同时进行心理辅导与健康宣教，可以增强其治疗信心与恒心，消除抵抗心理，不断与医护人员配合及随访观察。但目前国内对脊柱侧凸畸形患儿的健康宣教与心理治疗几乎没有得到应有的重视。将脊柱健康检查纳入学校的卫生保健工作当中，另一个更重要的方面是普及脊柱健康的基础知识，让家长和老师对特发性脊柱侧凸的评估标准、干预措施有了解显得很重要。所以，在我市开展青少年脊柱侧凸的规模性筛查与防治宣教工作，对于早期确诊脊柱侧凸病理类型及严重程度，进一步规范对青少年脊柱侧凸畸形的预防与诊疗工作，并探索研究符合我国国情的早期筛查与诊疗模式，具有重要的意义。
3.3 早期网络调查及干预的意义
有研究证实儿童特发性脊柱侧凸进展的危险时期是在13 岁以下[15]，经过13 岁以下病程积累后可能达到结果的差异。本研究发现，在小学高年级及初中一年级人群发病比例较高，年龄在12～13岁，与既往研究相符[16]。
目前运动疗法及体操在临床治疗脊柱侧凸中广为应用，蔡元华等[17]报道该院收治Cobb角小于50°者矫正率达到72.1%；大于50°者则效果稍差。本研究发现应用这一方法治疗脊柱侧凸患儿，患儿及家属接受度高，特别是男青少年，对引体向上等锻炼容易接受。
心理治疗是治疗脊柱侧凸的一个重要内容，对提高患儿及家属认知和医疗依从性有重要意义，具有矫形支具治疗适应证的AIS 患儿经治疗后手术率为7.0%～43.0%[18]。维持支具治疗、提高依从性，很重要地是提高心理干预，减少支具治疗失败率。支具治疗在国内外广泛作为非手术治疗AIS 的手段，特别适合骨骼尚未发育成熟患儿，也决定了其在青少年特发性脊柱侧凸中的地位，其临床效果得到广泛认可。较为常用的为TLSO支具，20 世纪中期，Blount 将用于骨科术后Milwaukee 支具用于治疗AIS；Weinstein SL等[19] 使用TLSO 类型的Boston 支具治疗AIS；CoillardC等[20]使用SpineCor（SC）支具治疗AIS。上述报道虽有效率结果不同，但均肯定了支具治疗的效果。 通过我市中小学开展青少年脊柱侧凸的规模性筛查与早期干预工作，提高了青少年特发性脊柱侧凸症患儿的检出率，明确了脊柱侧凸病例的病理类型与可能的进展情况，并早期进行非手术治疗、落实干预措施，有效地防止残障的发生或减轻残障的程度，避免或减少手术治疗，减轻社会和家庭经济负担。同时对儿童、青少年及其家长进行网络随访、做好健康宣教，可以提高青少年家长对脊柱侧凸早期发现的认知能力、有效落实干预措施。
本研究收集病例有限，同时未按年龄进行彻底分组，对侧弯病例分型未彻底分析，研究人员对病例认识存在偏差，可能会对结果造成影响。课题研究单凭一个课题组或一家医院，存在局限性，同时收集的病例大部分均是依从性较好的在校学生，可能存在误差。
[参考文献]
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第4版.北京：人民军医出版社，2012：2216.
[2] 陶有平，吴继功，马华松，等.支具治疗对青少年特发性脊柱侧凸近期肺功能的影响[J].中国矫形外科杂志，2011，19（23）：1947-1949，1953.
[3] Yim AP，Yeung HY，Hung VW，et al. Abnormal skeletal growth patterns in adolescent idiopathic scolisis-alongitudinal study until skeletal maturity[J]. Spine，2012，37（18）：E1148-E1154.
[4] 蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005：107-108.
[5] 倪静波，刘金山.支具在青少年特发性脊柱侧弯治疗中的应用[J]. 辽宁中医药大学学报，2012，14（11）：33-34.
[6] 杜青，周璇，励建安，等. 青少年特发性脊柱侧凸改良色努支具研究[J]. 中国矫形外科杂志，2014，22（9）：779-782.
[7] 柯扬.青少年脊柱侧凸流行病学研究进展[J].中国矫形外科杂志，2009，17（13）：990-994.
[8] 程斌，李锋涛，宋金辉. 西安市青少年脊柱侧凸患病率调查及其防治[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，16（3）：180-182.
[9] Linker B. A dangerous curve：The role of history in America’s scoliosis screening programs[J]. Am J Public Health，2012，102（4）：606-616.
[10] 柳思羽， 陈庆贺. 手术治疗青少年特发性脊柱侧凸的临床进展[J]. 中国医学创新，2015，12（14）：153-156.
[11] 邱贵兴.我国脊柱侧凸的治疗现状与存在的问题.中国脊柱脊髓杂志[J]，2003，13（5）：263-265.
[12] 陈亮，陆瓞骥，张文治，等.结束支具治疗后青少年特发性脊柱侧凸的进展及影响因素分析[J].中华骨科杂志，2005，25（8）：453-457.
[13] 周斌，赵自平，王治国，等. 支具治疗青少年特发性脊柱侧弯的研究进展[J]. 中国当代医药，2015，22（13）：38-41.
[14] 李睿.青春期特发性脊柱侧弯患者伴发精神障碍的心理干预与治疗[J]. 现代康复，2001，5（2）：124-125.
[15] Labelle H，Richards SB，De Kleuver M，et al. Screening for adolescent idiopathic scoliosis： An information statement by the scoliosis research society international task force[J]. Scoliosis，2013，8（1）：17.
[16] Konieczny MR，Senyurt H，Krauspe R. Epidemiology of adolescent idiopathic scoliosis[J]. Journal of Childrens Orthopaedics，2013，7（1）：3-9.
[17] 蔡云華，解京明，王迎松. 凸侧胸廓成形术在青少年特发性脊柱侧凸畸形中的应用[J]. 医学综述，2015，21（5）：836-838.
[18] 陶有平，吴继功，马华松，等. 支具治疗青少年特发性脊柱侧凸的研究进展[J]. 中国矫形外科杂志，2011，19（1）：43-45.
[19] Weinstein SL，Dolan LA，Wright JG，et al. Effects of bracing in adolescents with idiopathic scoliosis[J]. N Engl J Med，2013，369（16）：1512-1521.
[20] Coillard C，Circo AB，Rivard CH. A prospective randomized controlled trial of the natural history of idiopathic scoliosis versus treatment with the SpineCor brace. Sosort Award 2011 winner[J]. Eur J Phys Rehabil Med，2014， 50（5）：479-487.
（收稿日期：2017-02-18）