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【摘要】 目的：探讨微创肌肉非损伤性开胸术（MST）和胸腔镜（VATS）在肺癌根治性切除方面的差异。方法：选择120例患者随机分两组，60例采用VATS手术，60例患者采用MST，比较5年内复发率和5年生存率。结果：VATS组术后5年内有37例复发，复发率为60%，5年内有31例死亡，5年生存率为50%；MST组术后5年内有35例复发，复发率为58%，5年内有29例死亡，5年生存率为52%，两者5年内复发率和5年生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：VATS和MST均能对肺癌做根治性的切除。
【关键词】 肺癌； 胸腔镜； 微创肌肉非损伤性开胸术； 复发率
现在治疗肺癌的微创手术方法主要有两种，胸腔镜（Video-assisted thoracoscopic surgery， VATS）治疗肺癌和微创肌肉非损伤性开胸术（muscle-sparing thoracotomy， MST）。笔者主要研究这两种方法在肺癌根治性切除方面的差异。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取2005年1月-2007年10月的肺癌患者120例，60例作为VATS组，其中男42例，女18例；年龄36～73岁，平均47岁；另外60例作为MST组，其中男38例，女22例；年龄37～71岁，平均45岁。两组患者都行了肺癌切除加淋巴结清扫术。两组在性别、年龄和疾病种类上比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 手术方法
1.2.1 VATS组 从第6或7肋间腋中线，戳孔放入套管用于胸腔镜镜头，在第7或第8肋间腋后线戳一操作孔，在第4肋间作一5～7 cm的切口，放入适当的胸腔撑开器，作为取出标本和放入残端闭合器的通道。胸腔镜器械用于游离支气管、肺血管。闭合器钉合支气管、肺血管。肺癌患者需要清扫纵隔和肺门淋巴结。
1.2.2 MST组 从侧胸壁作一长约7～14 cm的切口，以切口为对角线菱形游离皮下组织下肌层间隙，充分游离前锯肌和背阔肌。向后牵开背阔肌，按照前锯肌肌肉的纤维方向钝性分离，直到肋间表面，然后选定合适的肋间，从选定的肋骨的上缘进入胸腔。将小号撑开器放入肋间，然后切除肺癌和清扫淋巴结。
1.3 观察指标 比较两组复发率和生存率。
1.4 统计学处理 使用SPSS 11.5软件包进行统计分析，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
VATS组术后5年内有37例复发，复发率为60%；5年内有31例死亡，5年生存率为50%。MST组术后5年内有35例复发，复发率为58%，5年内有29例死亡，5年生存率为52%，两者5年内复发率和5年生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
手术切除是治疗肺癌最主要的方法之一，是治疗早中期肺癌的主要方法。微创手术具有损伤小、恢复快的优点。肺癌的微创治疗在逐渐发展，目前主要有两种方法，胸腔镜治疗肺癌和微创肌肉非损伤性手术治疗肺癌。虽然微创手术具有损伤小、恢复快、对心肺功能损伤小等优点，但是经胸腔镜手术是否能够彻底地清扫淋巴结，是否能够达到手术根治的目的，目前报道还不一致。微创肌肉非损伤性开胸术操作容易，手术视野开阔，暴露充分，不会影响手术的彻底性，几乎能够完成所有肺癌切除手术，可以作为肺癌手术的常规术式。本研究通过统计VATS方法和MST方法治疗肺癌后5年内的复发率和5年内的生存率来评估这两种方法在肺癌根治性切除方面的差异，发现差异并无统计学意义，说明VATS和MST均能对肺癌做根治性的切除。
纵隔和肺门淋巴结清扫术是使用胸腔镜根治性切除肺癌手术中必须的步骤。若癌肿位于左肺，则清扫3、5、6、7、8、9和10组淋巴结，必要时清扫第4组淋巴结，若癌肿位于右肺，则清扫2、3、4、7、8、9和10组淋巴结。电视胸腔镜的放大作用能够使术者观察到整个胸腔内的情况，加之有精巧的内镜器械，使彻底清扫淋巴结成为可能。有研究证实，胸腔镜下能够根治性清扫淋巴结，而且与常规开胸组相比淋巴结清除率及清扫范围无明显差异[1-2]。
目前，由于内镜切割缝合器（Endo-GIA）应用范围的扩大，使很多原来必须开胸才能完成的手术可以通过胸腔镜来完成。VATS已经能够完成肺叶切除、全肺切除等难度高的肺部手术，若同时辅助小切口（VAMT）可使VATS的手术范围扩大[3]。对于Ia期和部分Ib期肺癌患者，VATS可以使肺叶切除达到与开胸手术相当的根治效果[4]。胸腔镜手术必须要做到安全性和根治性方能被大众接受[5]。1998年McKenna[6]对298例Ⅰ～Ⅲ期（主要是Ⅰ期）行VATS肺叶切除术+淋巴结清扫的肺癌患者进行随访研究，发现其4年生存率为70%，与开胸肺叶切除术相近。电视胸腔镜有良好的术野，从而为手术清扫提供了条件[7-8]。
综上所述，胸腔镜手术和微创肌肉非损伤性开胸术都是微创治疗肺癌的新技术，这两种方法应用于肺癌手术是安全可行，能对肺癌做根治性的切除。
参考文献
[1] Roviaro G C， Vergani C. State of the art in thoracoscopic surgery： a personal experience of 2000 video thoracoscopic procedures and anoverview of the literature[J]. Surg Endosc，2002，16（6）：881-892.
[2] Luketich J D， Meehan M， Nguyen N T， et al. Minimally invasive surgical staging for esophageal cancer[J]. Surg Endosc，2000，14（8）：700-702.
[3] Byme J， Walsh T N， Hederman W P. Endoscopic transthoracic electrocautery of the sympathetic chain for palmar and axillary hyperhidrosis[J]. Br J Surg，1990，70（9）：1046-1049.
[4] Petersen R P， Pham D K， Toloza E M， et al. Thoracoscopic lobectomy. A safe and effective strategy for patients receiving induction therapy for non-small cell lung cancer[J]. Ann Thorac Surg，2006，82（1）：214-218.
[5] 刘奇.电视胸腔镜手术在胸部肿瘤治疗中的临床应用[J].国外医学：肿瘤学分册，2005，32（8）：594-596.
[6] McKenna R J， Wolf R K， Brenner M， et al. Islobectomy by video-assisted thoracic surgery an adequate cancer operation[J]. Ann Thorac Surg，1998，66（6）：1903-1908.
[7] 蒋修全，寇英莉.胸腔镜治疗肺大泡合并自发性气胸54例[J].西部医学，2011，23（1）：67-68.
[8] 王永强，王云杰，霍建宏，等.电视胸腔镜手术与传统手法治疗急性脓胸的疗效分析[J].西部医学，2005，17（5）：482-483.
（收稿日期：2012-11-30） （本文编辑：王宇）
【关键词】 肺癌； 胸腔镜； 微创肌肉非损伤性开胸术； 复发率
现在治疗肺癌的微创手术方法主要有两种，胸腔镜（Video-assisted thoracoscopic surgery， VATS）治疗肺癌和微创肌肉非损伤性开胸术（muscle-sparing thoracotomy， MST）。笔者主要研究这两种方法在肺癌根治性切除方面的差异。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取2005年1月-2007年10月的肺癌患者120例，60例作为VATS组，其中男42例，女18例；年龄36～73岁，平均47岁；另外60例作为MST组，其中男38例，女22例；年龄37～71岁，平均45岁。两组患者都行了肺癌切除加淋巴结清扫术。两组在性别、年龄和疾病种类上比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 手术方法
1.2.1 VATS组 从第6或7肋间腋中线，戳孔放入套管用于胸腔镜镜头，在第7或第8肋间腋后线戳一操作孔，在第4肋间作一5～7 cm的切口，放入适当的胸腔撑开器，作为取出标本和放入残端闭合器的通道。胸腔镜器械用于游离支气管、肺血管。闭合器钉合支气管、肺血管。肺癌患者需要清扫纵隔和肺门淋巴结。
1.2.2 MST组 从侧胸壁作一长约7～14 cm的切口，以切口为对角线菱形游离皮下组织下肌层间隙，充分游离前锯肌和背阔肌。向后牵开背阔肌，按照前锯肌肌肉的纤维方向钝性分离，直到肋间表面，然后选定合适的肋间，从选定的肋骨的上缘进入胸腔。将小号撑开器放入肋间，然后切除肺癌和清扫淋巴结。
1.3 观察指标 比较两组复发率和生存率。
1.4 统计学处理 使用SPSS 11.5软件包进行统计分析，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
VATS组术后5年内有37例复发，复发率为60%；5年内有31例死亡，5年生存率为50%。MST组术后5年内有35例复发，复发率为58%，5年内有29例死亡，5年生存率为52%，两者5年内复发率和5年生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
手术切除是治疗肺癌最主要的方法之一，是治疗早中期肺癌的主要方法。微创手术具有损伤小、恢复快的优点。肺癌的微创治疗在逐渐发展，目前主要有两种方法，胸腔镜治疗肺癌和微创肌肉非损伤性手术治疗肺癌。虽然微创手术具有损伤小、恢复快、对心肺功能损伤小等优点，但是经胸腔镜手术是否能够彻底地清扫淋巴结，是否能够达到手术根治的目的，目前报道还不一致。微创肌肉非损伤性开胸术操作容易，手术视野开阔，暴露充分，不会影响手术的彻底性，几乎能够完成所有肺癌切除手术，可以作为肺癌手术的常规术式。本研究通过统计VATS方法和MST方法治疗肺癌后5年内的复发率和5年内的生存率来评估这两种方法在肺癌根治性切除方面的差异，发现差异并无统计学意义，说明VATS和MST均能对肺癌做根治性的切除。
纵隔和肺门淋巴结清扫术是使用胸腔镜根治性切除肺癌手术中必须的步骤。若癌肿位于左肺，则清扫3、5、6、7、8、9和10组淋巴结，必要时清扫第4组淋巴结，若癌肿位于右肺，则清扫2、3、4、7、8、9和10组淋巴结。电视胸腔镜的放大作用能够使术者观察到整个胸腔内的情况，加之有精巧的内镜器械，使彻底清扫淋巴结成为可能。有研究证实，胸腔镜下能够根治性清扫淋巴结，而且与常规开胸组相比淋巴结清除率及清扫范围无明显差异[1-2]。
目前，由于内镜切割缝合器（Endo-GIA）应用范围的扩大，使很多原来必须开胸才能完成的手术可以通过胸腔镜来完成。VATS已经能够完成肺叶切除、全肺切除等难度高的肺部手术，若同时辅助小切口（VAMT）可使VATS的手术范围扩大[3]。对于Ia期和部分Ib期肺癌患者，VATS可以使肺叶切除达到与开胸手术相当的根治效果[4]。胸腔镜手术必须要做到安全性和根治性方能被大众接受[5]。1998年McKenna[6]对298例Ⅰ～Ⅲ期（主要是Ⅰ期）行VATS肺叶切除术+淋巴结清扫的肺癌患者进行随访研究，发现其4年生存率为70%，与开胸肺叶切除术相近。电视胸腔镜有良好的术野，从而为手术清扫提供了条件[7-8]。
综上所述，胸腔镜手术和微创肌肉非损伤性开胸术都是微创治疗肺癌的新技术，这两种方法应用于肺癌手术是安全可行，能对肺癌做根治性的切除。
参考文献
[1] Roviaro G C， Vergani C. State of the art in thoracoscopic surgery： a personal experience of 2000 video thoracoscopic procedures and anoverview of the literature[J]. Surg Endosc，2002，16（6）：881-892.
[2] Luketich J D， Meehan M， Nguyen N T， et al. Minimally invasive surgical staging for esophageal cancer[J]. Surg Endosc，2000，14（8）：700-702.
[3] Byme J， Walsh T N， Hederman W P. Endoscopic transthoracic electrocautery of the sympathetic chain for palmar and axillary hyperhidrosis[J]. Br J Surg，1990，70（9）：1046-1049.
[4] Petersen R P， Pham D K， Toloza E M， et al. Thoracoscopic lobectomy. A safe and effective strategy for patients receiving induction therapy for non-small cell lung cancer[J]. Ann Thorac Surg，2006，82（1）：214-218.
[5] 刘奇.电视胸腔镜手术在胸部肿瘤治疗中的临床应用[J].国外医学：肿瘤学分册，2005，32（8）：594-596.
[6] McKenna R J， Wolf R K， Brenner M， et al. Islobectomy by video-assisted thoracic surgery an adequate cancer operation[J]. Ann Thorac Surg，1998，66（6）：1903-1908.
[7] 蒋修全，寇英莉.胸腔镜治疗肺大泡合并自发性气胸54例[J].西部医学，2011，23（1）：67-68.
[8] 王永强，王云杰，霍建宏，等.电视胸腔镜手术与传统手法治疗急性脓胸的疗效分析[J].西部医学，2005，17（5）：482-483.
（收稿日期：2012-11-30） （本文编辑：王宇）