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日前,江苏省沭阳县一位患有心脏病的被保险人由于歧义条款而与保险公司产生理赔纠纷。此案提醒我们,在投保时对保险合同的表述要“擦亮眼睛”,以免在日后理赔时和保险公司产生纠纷而埋下隐患。
烦恼:生病后保险不予理赔
2000年10月25日,李琳以丈夫钱向阳为被保险人向某保险有限公司沭阳支公司(以下简称沭阳某保险公司)投保了一份“康宁终身保险”,合同约定:“基本保险金额1万元,保险责任开始时间为当年10月27日零时,缴费20年……被保险人在合同生效或复效之日起180日后初次发生,并经保险公司指定或认可的医疗机构确诊患有重大疾病(无论一种或多种)时,保险公司按基本保额的2倍给付重大疾病保险金……若重大疾病保险金的给付发生于缴费期内,从给付之日起免交以后各期保险费。重大疾病是指下列疾病或手术之一:一、心脏病(心肌梗塞)(注释1);二、冠状动脉旁路手术(注释2)……”保险合同第二十三条对两条注释进行了说明。注释1:心脏病(心肌梗塞)指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死,其诊断必须同时具备下列三个条件:一是新近显示心肌梗塞变异的心电图;二是血液内反映心脏功能的相关酶素含量异常增加;三是典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。注释2:冠状动脉旁路手术指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术,须经心脏内科心导管检查,患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛,并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形,必须接受冠状动脉旁路手术。其他手术不包括在内。
2009年6月18日,钱向阳经沭阳县中心医院诊断为冠心病,并住院治疗。7月2日,钱向阳到上海第二军医大学附属长征医院住院治疗,被诊断为:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定性心绞痛,心功能1级;2.高血压病3级(极高危);3.Ⅱ型糖尿病,后施行冠状动脉介入支架手术。7月11日,钱向阳康复出院。不久,他向沭阳某保险公司申请支付保险金,但没有结果。12月3日,钱向阳向沭阳县人民法院提起诉讼,要求保险公司给付保险金2万元,并赔偿损失2000元,保险合同继续有效,他免交以后各期保费。
起诉:纠纷源于歧义条款
12月29日,沭阳县人民法院公开审理了此案,钱向阳与某保险公司就他患有冠状动脉粥样硬化性心脏病是否符合保险合同约定的重大疾病范围展开了激烈辩论。对“重大疾病之一的心脏病(心肌梗塞)是仅指心肌梗塞一种心脏病,还是指包括心肌梗塞在内的、除心绞痛之外的所有心脏病”这一表述,双方存在不同的看法。
沭阳县人民法院审理后认为,根据双方保险合同“注释”部分的表述看,将心脏病这一种概念置于条文首位的显目位置,而将心肌梗塞这一特定概念仅在括号中标出,这容易误导投保人对该条款的注意力,并产生与行文本意不同的理解。条文在其后对“心脏病(心肌梗塞)”所作的解释,从医学专业角度而言,虽是对心肌梗塞这一疾病的解释,但该保险格式条款所面对的是不特定的、并非具有医学专业知识的投保人群体。条文中“指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死……”这一医学性解释,投保人并不清楚是对“心脏病”还是对“心肌梗塞”所作的解释。作为格式合同应尽量避免误导性、模糊性表述,如本条仅指心肌梗塞这一特定的心脏病,则合同条文在表述上确有不够严谨之处,投保人对此作出有歧义的理解也在情理之中。
沭阳县人民法院经调解不成,依照我国《民事诉讼法》第一百二十八条、修订前我国《保险法》第三十一条的规定,判决如下:沭阳某保险公司于本判决生效后10日内给付钱向阳重大疾病保险金2万元;双方签订的保险合同继续有效,自沭阳某保险公司应当给付重大疾病保险金之日起免交以后各期保险费;驳回钱向阳其他诉讼请求。
2010年3月18日,沭阳某保险公司向宿迁市中级人民法院提出上诉,请求二审予以改判。5月12日,宿迁市中级人民法院审理此案后,根据我国《民事诉讼法》第一百五十三条第(一)项的规定,作出终审判决:驳回上诉,维持原判。
(文中当事人均为化名,题图与本文无关)
法官说法
在本案中,钱向阳与沭阳某保险公司签订的“康宁终身保险”的保险合同为有效合同,钱向阳按照约定交纳保险费后,双方应按诚实守信原则各自履行义务。因此,钱向阳在被诊断为保险合同约定范围之内的疾病时,保险公司理应承担理赔责任。然而,当事人对条款所述的“重大疾病”存在争议。如果沭阳某保险公司约定的心脏病仅限于心肌梗塞,那么就应该直接将保险范围表述为心肌梗塞,没有必要用“心脏病(心肌梗塞)”而让人误解。因为普通缺乏医学专业知识的投保人无法考察上述释义究竟是对心脏病的解释,还是对心肌梗塞的解释。用心脏病等同于心肌梗塞误导投保人,可能导致投保人为心脏病投保,保险公司只对心肌梗塞赔付。由于本案发生于我国《保险法》修订之前,故应适用修订前的规定。修订前我国《保险法》第三十一条规定:“对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”另外,我国《民事诉讼法》第一百二十八条规定:“法庭辩论终结,应当依法作出判决。判决前能够调解的,还可以进行调解,调解不成的,应当及时判决。”因此,沭阳县人民法院的判决是正确的。
我国《民事诉讼法》第一百五十三条规定:“第二审人民法院对上诉案件,经过审理,按照下列情形,分别处理:(一)原判决认定事实清楚,适用法律正确的,判决驳回上诉,维持原判决……”宿迁市中级人民法院在二审时,认定沭阳县人民法院的判决事实清楚,据我国《民事诉讼法》第一百五十三条第(一)项的规定,驳回上诉,维持原判。
我国《保险法》是调整商业保险当事人关系的法律,与人们的生活与利益有着十分密切的关系,为此,广大读者需要了解《保险法》的内容。我国《保险法》制定于1995年,2002年进行过一次修正。随着保险业的快速发展,保险业的内部结构和外部环境都发生了急速变化,保险实践中也出现了一些新情况、新问题。为适应保险业发展的需要,2009年2月28日,第十一届全国人大常委会第七次会议审议通过了《中华人民共和国保险法(修订案)》,对其进行了第二次修改,并于当年10月1日起施行。新《保险法》在保护被保险人利益、规范保险业经营活动、加强保险业监督管理等方面,进行了100余处补充和修改。比如,对该法第三十一条,新《保险法》增加了“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释”这一内容。
重大疾病险是人身保险的一个重要方面,相关保险合同中对保险理赔范围内的各种重大疾病进行了列举和详细的医学专业注释,但是不具有医学专业知识的投保人或被保险人不一定能够完整和准确理解。本案也提醒我们,投保时对保险合同的表述要“擦亮眼睛”,以免在日后理赔时投保人或被保险人与保险公司产生纠纷而埋下隐患。
徐昌成(江西省德兴市人民法院法官)
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E-mail:nclxp1111@163.com
烦恼:生病后保险不予理赔
2000年10月25日,李琳以丈夫钱向阳为被保险人向某保险有限公司沭阳支公司(以下简称沭阳某保险公司)投保了一份“康宁终身保险”,合同约定:“基本保险金额1万元,保险责任开始时间为当年10月27日零时,缴费20年……被保险人在合同生效或复效之日起180日后初次发生,并经保险公司指定或认可的医疗机构确诊患有重大疾病(无论一种或多种)时,保险公司按基本保额的2倍给付重大疾病保险金……若重大疾病保险金的给付发生于缴费期内,从给付之日起免交以后各期保险费。重大疾病是指下列疾病或手术之一:一、心脏病(心肌梗塞)(注释1);二、冠状动脉旁路手术(注释2)……”保险合同第二十三条对两条注释进行了说明。注释1:心脏病(心肌梗塞)指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死,其诊断必须同时具备下列三个条件:一是新近显示心肌梗塞变异的心电图;二是血液内反映心脏功能的相关酶素含量异常增加;三是典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。注释2:冠状动脉旁路手术指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术,须经心脏内科心导管检查,患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛,并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形,必须接受冠状动脉旁路手术。其他手术不包括在内。
2009年6月18日,钱向阳经沭阳县中心医院诊断为冠心病,并住院治疗。7月2日,钱向阳到上海第二军医大学附属长征医院住院治疗,被诊断为:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定性心绞痛,心功能1级;2.高血压病3级(极高危);3.Ⅱ型糖尿病,后施行冠状动脉介入支架手术。7月11日,钱向阳康复出院。不久,他向沭阳某保险公司申请支付保险金,但没有结果。12月3日,钱向阳向沭阳县人民法院提起诉讼,要求保险公司给付保险金2万元,并赔偿损失2000元,保险合同继续有效,他免交以后各期保费。
起诉:纠纷源于歧义条款
12月29日,沭阳县人民法院公开审理了此案,钱向阳与某保险公司就他患有冠状动脉粥样硬化性心脏病是否符合保险合同约定的重大疾病范围展开了激烈辩论。对“重大疾病之一的心脏病(心肌梗塞)是仅指心肌梗塞一种心脏病,还是指包括心肌梗塞在内的、除心绞痛之外的所有心脏病”这一表述,双方存在不同的看法。
沭阳县人民法院审理后认为,根据双方保险合同“注释”部分的表述看,将心脏病这一种概念置于条文首位的显目位置,而将心肌梗塞这一特定概念仅在括号中标出,这容易误导投保人对该条款的注意力,并产生与行文本意不同的理解。条文在其后对“心脏病(心肌梗塞)”所作的解释,从医学专业角度而言,虽是对心肌梗塞这一疾病的解释,但该保险格式条款所面对的是不特定的、并非具有医学专业知识的投保人群体。条文中“指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死……”这一医学性解释,投保人并不清楚是对“心脏病”还是对“心肌梗塞”所作的解释。作为格式合同应尽量避免误导性、模糊性表述,如本条仅指心肌梗塞这一特定的心脏病,则合同条文在表述上确有不够严谨之处,投保人对此作出有歧义的理解也在情理之中。
沭阳县人民法院经调解不成,依照我国《民事诉讼法》第一百二十八条、修订前我国《保险法》第三十一条的规定,判决如下:沭阳某保险公司于本判决生效后10日内给付钱向阳重大疾病保险金2万元;双方签订的保险合同继续有效,自沭阳某保险公司应当给付重大疾病保险金之日起免交以后各期保险费;驳回钱向阳其他诉讼请求。
2010年3月18日,沭阳某保险公司向宿迁市中级人民法院提出上诉,请求二审予以改判。5月12日,宿迁市中级人民法院审理此案后,根据我国《民事诉讼法》第一百五十三条第(一)项的规定,作出终审判决:驳回上诉,维持原判。
(文中当事人均为化名,题图与本文无关)
法官说法
在本案中,钱向阳与沭阳某保险公司签订的“康宁终身保险”的保险合同为有效合同,钱向阳按照约定交纳保险费后,双方应按诚实守信原则各自履行义务。因此,钱向阳在被诊断为保险合同约定范围之内的疾病时,保险公司理应承担理赔责任。然而,当事人对条款所述的“重大疾病”存在争议。如果沭阳某保险公司约定的心脏病仅限于心肌梗塞,那么就应该直接将保险范围表述为心肌梗塞,没有必要用“心脏病(心肌梗塞)”而让人误解。因为普通缺乏医学专业知识的投保人无法考察上述释义究竟是对心脏病的解释,还是对心肌梗塞的解释。用心脏病等同于心肌梗塞误导投保人,可能导致投保人为心脏病投保,保险公司只对心肌梗塞赔付。由于本案发生于我国《保险法》修订之前,故应适用修订前的规定。修订前我国《保险法》第三十一条规定:“对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”另外,我国《民事诉讼法》第一百二十八条规定:“法庭辩论终结,应当依法作出判决。判决前能够调解的,还可以进行调解,调解不成的,应当及时判决。”因此,沭阳县人民法院的判决是正确的。
我国《民事诉讼法》第一百五十三条规定:“第二审人民法院对上诉案件,经过审理,按照下列情形,分别处理:(一)原判决认定事实清楚,适用法律正确的,判决驳回上诉,维持原判决……”宿迁市中级人民法院在二审时,认定沭阳县人民法院的判决事实清楚,据我国《民事诉讼法》第一百五十三条第(一)项的规定,驳回上诉,维持原判。
我国《保险法》是调整商业保险当事人关系的法律,与人们的生活与利益有着十分密切的关系,为此,广大读者需要了解《保险法》的内容。我国《保险法》制定于1995年,2002年进行过一次修正。随着保险业的快速发展,保险业的内部结构和外部环境都发生了急速变化,保险实践中也出现了一些新情况、新问题。为适应保险业发展的需要,2009年2月28日,第十一届全国人大常委会第七次会议审议通过了《中华人民共和国保险法(修订案)》,对其进行了第二次修改,并于当年10月1日起施行。新《保险法》在保护被保险人利益、规范保险业经营活动、加强保险业监督管理等方面,进行了100余处补充和修改。比如,对该法第三十一条,新《保险法》增加了“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释”这一内容。
重大疾病险是人身保险的一个重要方面,相关保险合同中对保险理赔范围内的各种重大疾病进行了列举和详细的医学专业注释,但是不具有医学专业知识的投保人或被保险人不一定能够完整和准确理解。本案也提醒我们,投保时对保险合同的表述要“擦亮眼睛”,以免在日后理赔时投保人或被保险人与保险公司产生纠纷而埋下隐患。
徐昌成(江西省德兴市人民法院法官)
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