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［摘要］目的分析社区高血压随访管理质量控制结果。方法按《中国高血压防治指南》要求，建立并培训绍兴市直镇（街道）质量控制队伍，制定质量控制实施方案，采用单纯随机抽样方法抽取调查样本，采取随访现场观察、网络核查和电话核实的方式，对随访表填写、社区医生血压测量技能和随访管理的真实性进行质量控制。结果随机抽查电子随访表1521张，主要项目填写完整率78.37%；81.26%的表格填写无逻辑错误。现场观察152个慢性病随访管理现场，社区医生血压测量操作过程合格率75.20%；80.26%的社区医生无血压尾数偏爱现象，身高、体重和腰围测量规范率74.19%。经电话与患者核实结果，随访时间符合率92.24%；血压值符合率93.04%；服药符合率85.02%，规律服药率68.80%；伴随危险因素符合率78.86%；240例患者随访时未进行生活方式干预。高血压管理分级正确率87.50%，患者转诊率16.67%，居民满意率90.50%。结论随访表格填写不完整、血压测量操作不规范、心血管危险因素调查不全、药物与非药物治疗不规范及患者转诊不及时是目前社区高血压管理的重点质量问题，必须列入质量管理的重点。
［关键词］高血压；社区管理；质量控制
中图分类号：R544.1文献标识码：A文章编号：1009_816X（2012）06_0482_03
DOI：10.3969/j.issn.1009_816X.2012.06.20随着我国新医改政策的全面实施，高血压等慢性病的防控成为基层公共卫生服务的重要内容。如何保障社区高血压的管理质量，提升防治效能，是目前急需探索的一项重要课题。近年来绍兴市直6个镇（街道）在实施社区高血压防控的同时，开展了高血压随访管理的质量控制（以下简称质控），有效促进了社区高血压随访管理的规范进行。现将我市2011年高血压随访管理质控结果分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料：质控范围为绍兴市直6个镇（街道）高血压随访管理工作。各镇（街道）社区卫生服务中心设立2名专（兼）职质控员，市疾控中心负责质控技能和评估标准培训、抽样方案制定、质控记录表格设计和资料汇总，所有质控员经培训和考核合格后上岗。社区高血压防治数据源于绍兴市直2011年慢性病综合防治结果统计，人口资料由绍兴市公安局提供。
1.2方法：
1.2.1质控方法：采用随访现场观察、网络实时抽查和电话核实三种质控方式。随访现场质控为实地观察每个社区医生的10次血压测量过程，评估其血压测量技能，查看社区医生的10例高血压患者血压值记录，评估有无血压尾值偏爱现象。网络质控由质控员经网络进入绍兴市电子健康档案，查阅高血压电子随访表填写的完整性、相关数据有无逻辑错误。电话质控通过与患者电话联系，核实社区医生高血压随访管理内容的真实性。所有质控样本全部采用单纯随机抽样方法，其中现场质控以市直51个社区服务站为单位，每个服务站中抽取3名社区医生，共抽取152名社区医生的随访管理情况进行质控；电话质控以市直每个镇（街道）为单位，采用机械抽样方式，每间隔15例抽取1例，共抽取1560例高血压病例进行质控；网络质控以镇（街道）为单位，每个镇（街道）按1/15～1/20的比例随机抽取辖区内高血压患者的健康档案，共抽取1521份电子档案开展质控。
1.2.2质控内容：包括（1）高血压患者管理随访表主要项目完整性及相关数据的准确性；（2）随访环境、血压测量操作技术和血压值尾数是否符合规范要求；（3）电话核实随访时间、频次、血压值、服药情况及伴随的危险因素的真实性。
1.2.3质控标准：质控评估标准以《中国高血压防治指南（2009基层版）》（以下简称《指南》）、《浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）》（以下简称《规范》）、《浙江省基层公共卫生服务规范（2011版）》等技术文件为准。血压尾数偏爱判别标准为被检同一社区医生测量的血压值尾数占抽查数的比例≥35%。
1.3统计学处理：应用Excel2003进行质控结果数据录入，统计分析采用描述性统计方法，统计指标采用百分率统计。
2结果
2.1概况：绍兴市直管6个镇（街道），总人口254491人，配置239名社区医生。截止2011年底在册登记高血压24960例，发现率9.81%。全部患者按《指南》和《规范》要求实施分级随访管理。规范管理17222例，规范管理率69.00%，规律用药16328例，规律治疗率65.42%。血压控制12483例，血压控制率50.01%。
2.2随访管理质控：
2.2.1表格填写质控：随机抽查电子随访表1521张，主要项目填写完整1192张，合格率78.37%。无逻辑错误1236张，合格率81.26%。进行下次随访预约和社区医生签名1123张和1172张，合格率分别为73.88%和77.05%。
2.2.2血压测量质控：合计调查152个随访现场，观察152名社区医生1520次血压测量操作过程，符合要求1143次，合格率75.20%。质控发现部分随访现场缺乏供患者休息的场地和椅子，患者到达随访现场后未经休息被血压测量。测量血压时血压计的袖带绑置位置及听诊器放置部位不正确；有的仅对患者测量一次血压或2次血压测量中间无间隔时间等。对每个社区医生现场测量登记的各10个收缩压和舒张压的血压值尾数判别，122名社区医生无血压尾数偏爱现象，符合率80.26%。
2.2.3体征检测质控：累计检查152名社区医生进对1520例患者的体征检测情况，结果进行患者心率测定1058例，检测率69.61%。按分级管理要求质控现场需要测量身高、体重和腰围的154例，实际测量93例，操作过程符合要求的69例。部分患者测量体重时未脱鞋子和外衣，测量腰围时皮尺放置部位不准确或在内衣外测量等。 2.2.4随访内容真实性质控：通过电话核对1560例高血压患者的随访内容，65个电话因错号或停机无法联系，登记电话正确率95.83%。对1495例患者核实结果，随访时间符合率92.24%。血压测量值和测量次数符合率93.04%和85.95%；服药符合率85.02%，部分患者服用药物名称与记录不符，记录未服药而实际已在服药，规律服药率68.80%；部分患者伴随的吸烟、血脂异常、腰围超标及肾脏疾病等危险因素与随访表记录不符，伴随危险因素符合率78.86%；在对240例患者实施随访时未对患者的生活方式进行干预，健康行为干预率83.95%。见表1。
3讨论高血压是基层公共卫生工作的重点防治疾病，我国高血压防治技术成熟，国家防控策略明确［1］。如何强化社区高血压综合防治的质量控制，提升高血压的防治效能，是当前的一项重要的任务。本次质控结果表明，随访表格填写不完整、血压测量操作不规范、患者心血管危险因素掌握不全、药物、非药物治疗不规范和患者转诊不及时等因素是影响我市高血压社区管理效能的重点质量问题，提示应加强社区医生的规范技能培训，将发现的重点质量问题列入培训和质量考核的主要内容，努力提升我市基层高血压随访管理质量。血压水平是诊断、处理、评估高血压预后的最主要依据［2］。本次质量控制结果表明，四分之一的社区医生存在血压测量不规范和血压尾数偏爱现象。由此提示必须加强对社区医生血压测量技能的培训，提高血压测量操作的准确性。实施高血压分级管理，是有效利用基层卫生力量，保证重点患者的有效管理的重要措施之一。本调查结果表明，市直镇（街道）高血压分级正确率仅87.50%，提示应强化社区医生对高血压患者分级管理重要性的认识，及时收集被管理患者的心血管危险因素、靶器官损害和伴随的疾病情况，按分级管理要求，对不同患者实施不同内容、频率和强度的管理，有效预防控制心脑血管病的发生和死亡。规范的药物治疗是血压达标的关键，而非药物治疗一直被各国高血压防治指南作为血压控制重要的基础治疗手段而备受重视［3］。本调查结果表明，较低的高血压药物治疗率（65.42%）、缺乏针对性的非药物干预和长期血压不达标者的低转诊率（16.67%）是近年来我市高血压控制率（50.01%）一直徘徊不前的重要原因。下一步应继续组织社区医生学习和掌握《中国高血压防治指南》等防治规范，熟练运用药物治疗和非药物治疗的干预技能开展社区高血压管理，及时转诊高危和血压长期不达标的患者，努力提升血压达标率，有效降低心脑血管病的发病率和死亡率。
参考文献
［1］陈伟伟.我国高血压社区防治进展——技术、策略与实施［J］.心血管病学进展，2010（31）3：322-326.
［2］张延杰，伍悦蕾.正确测定血压是诊治高血压的重要前提［J］.中华高血压杂志，2007，8（15）：699-702.
［3］王增武，张林峰，王馨，等.社区高血压非药物治疗措施的执行情况分析［J］.中华全科医师杂志，2010，7（9）：461-465.
（收稿日期：2012_7_5）
（上接第479页）
本文结果显示，高脂血症患者血清同型半胱氨酸水平显著高于对照组。Hcy与TC、LDL_C呈正相关，表明高脂血症患者血脂代谢异常与Hcy升高有一定的联系。Hcy水平升高与高脂血症患者动脉粥样硬化，血栓形成发病可能有直接关系。其机制可能是Hcy通过诱导内质网应激，活化肝细胞、血管内皮细胞、动脉平滑肌细胞中的未折叠蛋白反应及胆固醇调节元件结合蛋白，导致内源性固醇反应途径失调，同时促进低密度脂蛋白氧化。使脂质沉积于动脉壁，使泡沫细胞增加［6，7］。Hcy在体内的循环代谢需要以维生素B12和叶酸作为辅助因子，当维生素B12及叶酸缺乏时，会造成同型半胱氨酸在体内的蓄积。研究表明补充维生素B12和叶酸可以有效降低血清Hcy水平，预防心血管疾病的发生，但对血脂的影响尚无明确的结论［8］。本文发现高脂血症组叶酸与维生素B12比对照组略低，但差异没有显著性。推测可能补充维生素B12与叶酸对血脂影响不大。综上所述，作为心血管疾病独立危险因素的高Hcy血症和高脂血症有一定相关性。血脂指标异常或同型半胱氨酸升高均应关注其心血管疾病发生的可能性。
参考文献
［1］Cuk_SeongKim，Young_RaeKim.Homocysteinepromoteshumanendothelialcelldysfunctionviasite_specificepigeneticregulationofp66shc［J］.CardiovascularResearch，2011，92（3）：466-475.
［2］MalinowMR，BostomAG，KraussRM.Homocysteine，dietandCardiovasculardisease：AstatementforhealthcareprofessionalsfromTheNutritioncommittee，AmericanHeartAssociation［J］.Circulation，1999，99（1）：178-182.
［3］那开宪，余平，张桂云.应重视同型半胱氨酸血症与高血压的关系［J］.中国临床医生，2010，38（1）：3-5.
［4］BlumA，HijaziI，EizenbergMM，etal.Homocysteine（Hcy）follow_upstudy［J］.ClinInvestMed，2007，30（1）：21.
［5］黄蕾，李勇等.亚甲基四氢叶酸还原酶基因多态性与高脂血症的关系［J］.疾病控制杂志，2005，9（6）：551-554.
［6］WerstuckGH，LentzSR.Homocysteineinducedendoplasmicreticulumstresscausesdysregulationofthecholesterolandtriglyceridebiosyntheticpathways［J］.JClinInvest，2001，107（10）：1263.
［7］SplaverA，LamasGA，HennekensCH.Homocysteineandcardiovasculardisease：biologicalmechanisms，observationalepidemiology，andtheneedforrandomizedtrials［J］.AmHeartJ，2004，148（1）：34-40.
［8］McCullyKS.Homocysteine，vitamins，andvasculardiseaseprevention［J］.AmJClinNutr，2007，86（5）：1563S.
（收稿日期：2012_8_24）
［关键词］高血压；社区管理；质量控制
中图分类号：R544.1文献标识码：A文章编号：1009_816X（2012）06_0482_03
DOI：10.3969/j.issn.1009_816X.2012.06.20随着我国新医改政策的全面实施，高血压等慢性病的防控成为基层公共卫生服务的重要内容。如何保障社区高血压的管理质量，提升防治效能，是目前急需探索的一项重要课题。近年来绍兴市直6个镇（街道）在实施社区高血压防控的同时，开展了高血压随访管理的质量控制（以下简称质控），有效促进了社区高血压随访管理的规范进行。现将我市2011年高血压随访管理质控结果分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料：质控范围为绍兴市直6个镇（街道）高血压随访管理工作。各镇（街道）社区卫生服务中心设立2名专（兼）职质控员，市疾控中心负责质控技能和评估标准培训、抽样方案制定、质控记录表格设计和资料汇总，所有质控员经培训和考核合格后上岗。社区高血压防治数据源于绍兴市直2011年慢性病综合防治结果统计，人口资料由绍兴市公安局提供。
1.2方法：
1.2.1质控方法：采用随访现场观察、网络实时抽查和电话核实三种质控方式。随访现场质控为实地观察每个社区医生的10次血压测量过程，评估其血压测量技能，查看社区医生的10例高血压患者血压值记录，评估有无血压尾值偏爱现象。网络质控由质控员经网络进入绍兴市电子健康档案，查阅高血压电子随访表填写的完整性、相关数据有无逻辑错误。电话质控通过与患者电话联系，核实社区医生高血压随访管理内容的真实性。所有质控样本全部采用单纯随机抽样方法，其中现场质控以市直51个社区服务站为单位，每个服务站中抽取3名社区医生，共抽取152名社区医生的随访管理情况进行质控；电话质控以市直每个镇（街道）为单位，采用机械抽样方式，每间隔15例抽取1例，共抽取1560例高血压病例进行质控；网络质控以镇（街道）为单位，每个镇（街道）按1/15～1/20的比例随机抽取辖区内高血压患者的健康档案，共抽取1521份电子档案开展质控。
1.2.2质控内容：包括（1）高血压患者管理随访表主要项目完整性及相关数据的准确性；（2）随访环境、血压测量操作技术和血压值尾数是否符合规范要求；（3）电话核实随访时间、频次、血压值、服药情况及伴随的危险因素的真实性。
1.2.3质控标准：质控评估标准以《中国高血压防治指南（2009基层版）》（以下简称《指南》）、《浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）》（以下简称《规范》）、《浙江省基层公共卫生服务规范（2011版）》等技术文件为准。血压尾数偏爱判别标准为被检同一社区医生测量的血压值尾数占抽查数的比例≥35%。
1.3统计学处理：应用Excel2003进行质控结果数据录入，统计分析采用描述性统计方法，统计指标采用百分率统计。
2结果
2.1概况：绍兴市直管6个镇（街道），总人口254491人，配置239名社区医生。截止2011年底在册登记高血压24960例，发现率9.81%。全部患者按《指南》和《规范》要求实施分级随访管理。规范管理17222例，规范管理率69.00%，规律用药16328例，规律治疗率65.42%。血压控制12483例，血压控制率50.01%。
2.2随访管理质控：
2.2.1表格填写质控：随机抽查电子随访表1521张，主要项目填写完整1192张，合格率78.37%。无逻辑错误1236张，合格率81.26%。进行下次随访预约和社区医生签名1123张和1172张，合格率分别为73.88%和77.05%。
2.2.2血压测量质控：合计调查152个随访现场，观察152名社区医生1520次血压测量操作过程，符合要求1143次，合格率75.20%。质控发现部分随访现场缺乏供患者休息的场地和椅子，患者到达随访现场后未经休息被血压测量。测量血压时血压计的袖带绑置位置及听诊器放置部位不正确；有的仅对患者测量一次血压或2次血压测量中间无间隔时间等。对每个社区医生现场测量登记的各10个收缩压和舒张压的血压值尾数判别，122名社区医生无血压尾数偏爱现象，符合率80.26%。
2.2.3体征检测质控：累计检查152名社区医生进对1520例患者的体征检测情况，结果进行患者心率测定1058例，检测率69.61%。按分级管理要求质控现场需要测量身高、体重和腰围的154例，实际测量93例，操作过程符合要求的69例。部分患者测量体重时未脱鞋子和外衣，测量腰围时皮尺放置部位不准确或在内衣外测量等。 2.2.4随访内容真实性质控：通过电话核对1560例高血压患者的随访内容，65个电话因错号或停机无法联系，登记电话正确率95.83%。对1495例患者核实结果，随访时间符合率92.24%。血压测量值和测量次数符合率93.04%和85.95%；服药符合率85.02%，部分患者服用药物名称与记录不符，记录未服药而实际已在服药，规律服药率68.80%；部分患者伴随的吸烟、血脂异常、腰围超标及肾脏疾病等危险因素与随访表记录不符，伴随危险因素符合率78.86%；在对240例患者实施随访时未对患者的生活方式进行干预，健康行为干预率83.95%。见表1。
3讨论高血压是基层公共卫生工作的重点防治疾病，我国高血压防治技术成熟，国家防控策略明确［1］。如何强化社区高血压综合防治的质量控制，提升高血压的防治效能，是当前的一项重要的任务。本次质控结果表明，随访表格填写不完整、血压测量操作不规范、患者心血管危险因素掌握不全、药物、非药物治疗不规范和患者转诊不及时等因素是影响我市高血压社区管理效能的重点质量问题，提示应加强社区医生的规范技能培训，将发现的重点质量问题列入培训和质量考核的主要内容，努力提升我市基层高血压随访管理质量。血压水平是诊断、处理、评估高血压预后的最主要依据［2］。本次质量控制结果表明，四分之一的社区医生存在血压测量不规范和血压尾数偏爱现象。由此提示必须加强对社区医生血压测量技能的培训，提高血压测量操作的准确性。实施高血压分级管理，是有效利用基层卫生力量，保证重点患者的有效管理的重要措施之一。本调查结果表明，市直镇（街道）高血压分级正确率仅87.50%，提示应强化社区医生对高血压患者分级管理重要性的认识，及时收集被管理患者的心血管危险因素、靶器官损害和伴随的疾病情况，按分级管理要求，对不同患者实施不同内容、频率和强度的管理，有效预防控制心脑血管病的发生和死亡。规范的药物治疗是血压达标的关键，而非药物治疗一直被各国高血压防治指南作为血压控制重要的基础治疗手段而备受重视［3］。本调查结果表明，较低的高血压药物治疗率（65.42%）、缺乏针对性的非药物干预和长期血压不达标者的低转诊率（16.67%）是近年来我市高血压控制率（50.01%）一直徘徊不前的重要原因。下一步应继续组织社区医生学习和掌握《中国高血压防治指南》等防治规范，熟练运用药物治疗和非药物治疗的干预技能开展社区高血压管理，及时转诊高危和血压长期不达标的患者，努力提升血压达标率，有效降低心脑血管病的发病率和死亡率。
参考文献
［1］陈伟伟.我国高血压社区防治进展——技术、策略与实施［J］.心血管病学进展，2010（31）3：322-326.
［2］张延杰，伍悦蕾.正确测定血压是诊治高血压的重要前提［J］.中华高血压杂志，2007，8（15）：699-702.
［3］王增武，张林峰，王馨，等.社区高血压非药物治疗措施的执行情况分析［J］.中华全科医师杂志，2010，7（9）：461-465.
（收稿日期：2012_7_5）
（上接第479页）
本文结果显示，高脂血症患者血清同型半胱氨酸水平显著高于对照组。Hcy与TC、LDL_C呈正相关，表明高脂血症患者血脂代谢异常与Hcy升高有一定的联系。Hcy水平升高与高脂血症患者动脉粥样硬化，血栓形成发病可能有直接关系。其机制可能是Hcy通过诱导内质网应激，活化肝细胞、血管内皮细胞、动脉平滑肌细胞中的未折叠蛋白反应及胆固醇调节元件结合蛋白，导致内源性固醇反应途径失调，同时促进低密度脂蛋白氧化。使脂质沉积于动脉壁，使泡沫细胞增加［6，7］。Hcy在体内的循环代谢需要以维生素B12和叶酸作为辅助因子，当维生素B12及叶酸缺乏时，会造成同型半胱氨酸在体内的蓄积。研究表明补充维生素B12和叶酸可以有效降低血清Hcy水平，预防心血管疾病的发生，但对血脂的影响尚无明确的结论［8］。本文发现高脂血症组叶酸与维生素B12比对照组略低，但差异没有显著性。推测可能补充维生素B12与叶酸对血脂影响不大。综上所述，作为心血管疾病独立危险因素的高Hcy血症和高脂血症有一定相关性。血脂指标异常或同型半胱氨酸升高均应关注其心血管疾病发生的可能性。
参考文献
［1］Cuk_SeongKim，Young_RaeKim.Homocysteinepromoteshumanendothelialcelldysfunctionviasite_specificepigeneticregulationofp66shc［J］.CardiovascularResearch，2011，92（3）：466-475.
［2］MalinowMR，BostomAG，KraussRM.Homocysteine，dietandCardiovasculardisease：AstatementforhealthcareprofessionalsfromTheNutritioncommittee，AmericanHeartAssociation［J］.Circulation，1999，99（1）：178-182.
［3］那开宪，余平，张桂云.应重视同型半胱氨酸血症与高血压的关系［J］.中国临床医生，2010，38（1）：3-5.
［4］BlumA，HijaziI，EizenbergMM，etal.Homocysteine（Hcy）follow_upstudy［J］.ClinInvestMed，2007，30（1）：21.
［5］黄蕾，李勇等.亚甲基四氢叶酸还原酶基因多态性与高脂血症的关系［J］.疾病控制杂志，2005，9（6）：551-554.
［6］WerstuckGH，LentzSR.Homocysteineinducedendoplasmicreticulumstresscausesdysregulationofthecholesterolandtriglyceridebiosyntheticpathways［J］.JClinInvest，2001，107（10）：1263.
［7］SplaverA，LamasGA，HennekensCH.Homocysteineandcardiovasculardisease：biologicalmechanisms，observationalepidemiology，andtheneedforrandomizedtrials［J］.AmHeartJ，2004，148（1）：34-40.
［8］McCullyKS.Homocysteine，vitamins，andvasculardiseaseprevention［J］.AmJClinNutr，2007，86（5）：1563S.
（收稿日期：2012_8_24）