背景:对临床恶化的识别和应对失败,是考核患者安全、医院绩效和护理质量的重要标准。虽然已有研究明确了患者、医院系统和人为因素在抢救失败的病案中的作用,但作为一个可能的影响因素,非注意盲视的作用被忽视了。目的:在重症护理、急诊和围手术期护理情境下,探讨非注意盲视的特性和对患者安全的影响。方法:从自然调研中选择了4例病案,分析护士如何识别和管理护理间隙(不连续性)。通过深入访谈采集数据,访谈的目标样本为71名护士,其中20名为重症护理护士,19名为急诊护士,16名为围手术期护士。以非注意盲视的角度,完成病案的鉴别、选择和分析。结果 :本文报告的4例病案提示,当患者的观测指标已提示临床恶化时,未能识别和处理,这可以用非注意盲视来解释。对本文报道的全部病案(1例除外),所有生命体征都进行了定期测量和记录。但是,医护团队未能"看到"临床恶化的早期征象。这些病案发生的临床环境极具压力和复杂性,伴随着高认知工作负荷、噪音和频繁干扰,为非注意盲视创造了条件。结论 :本报告涉及的病案提出了在危重医疗范围内,对抢救失败的病例来说,非注意盲视是一个突出的但被忽视的人为因素的可能性。进一步的学科交叉比较研究,可以确保更好地理解非注意盲视在重症监护情境下的特性及其对患者安全的可能的影响。