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摘要：医疗体制新一轮改革的积极开展，政府部门签定的公立医疗机构绩效管理合同和私立医疗服务购买合同以及特许经营合同，这在一定程度上加强了对公立、私立医疗机构的监管力度，同时看到了一定监管效果。但充分发挥合同在医疗机构监管过程中的作用，不但取决于监管双方对合同的性质与医疗服务技术性与经济特征的规范是否认同，同时，也取决于各类合同在发挥其作用时所需条件能否得到满足。本文主要探讨了在医疗机构监管中合同的应用价值，从而完善我国的医疗监管能力。
关键词：医疗机构；合同；监管
以往在就诊看病过程中患者遇见到“看病难、看病贵”、“医保制度不健全”、“有病不医”、“乱开药，开贵药”等现象也反映出政府对医疗机构的监管力度不够，也突出合同在监管过程中的应用以及落实到位极为关键。合同不仅在对公立医疗机构的绩效管理和私立医疗机构的医疗服务上的购买相互资源整合起到了良性作用，同时也划定出相应的责任范围、追责到位，更能体现出合同在对整个医疗机构监管过程中的重要地位。
1挤压“合同剩余”在监管过程中的重要性
医疗机构是指依据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构，有公立医疗机构和私立医疗机构之分。包括综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；妇幼保健院；中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；疗养院；综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；村卫生室（所）；急救中心、急救站；临床检验中心；专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；护理院、护理站；其他诊疗机构。
在对各医疗机构的监管上有着医疗机构性质与地域差别（包括城镇与乡村）等，有着不同的合同监管条件，同时，在合同标的签定上也会有相应区别。
随着就诊者对医疗服务需求的不同，我国逐步出现就诊专科化、就诊个性化，也逐步呈现由最初的人们就诊公立医院到如今越来越多人们就诊私立专科医院的形势，也体现出就诊者的多元化以及选择的自由化，相应就有监管部门对原来仅有的公立医疗机构的监管到现在私立医疗机构监管的范围扩大，合同也从对公立医疗结构绩效管理增加到了与私立医疗机构服务购买的监管，以及特许经营合同的监管体现。
由于此类合同的性质属于典型不完备合同，由于其无法通过合同条款对权利义务明确规定，也就是“合同剩余”较大，合同剩余越大，合同执行的风险越大，合同的监管效果就越差。一些外国学者认为：压缩医疗机构的监管“合同剩余”的办法包括完善相关技术规范和法律法规，其中技术规范包括不限于诊疗护理范围。在监管双方建立其合作、信任等关系，通过合同以外的各种有形、无形的规范约束双方的行为，使双方的行为更可预期，从而达到有效挤压“合同剩余”的目的。
2标的签定影响医疗服务绩效监管效果
在合同监管效果反应过程中，标的对象的选择直接影响到合同监管的效果。当合同的标为基本的医疗服务时，合同监管效果要好于购买对象住院医疗服务。主要原因是由于基本医疗服务的技术与经济特征远不如住院医疗服务复杂。对监管方缔约与执行合同能力的要求相对较低。据相关人员调查，中东地区部分国家现场调查结果表明，采用购买合同作为基本医疗服务供给的监管后，基本医疗服务的绩效提高较为明显。而通常情况下，住院医疗服务的监管效果才是更应该大力度开展的方向，由于住院时间的不确定性以及患者康复程度的不确定性，均会对医疗服务监管效果造成一定程度的影响。
3对公立医疗机构绩效管理的监管作用
主要包括较强的搜集医疗服务信息、分析和监测能力。发达国家主要依靠功能强大的医疗信息系统，而发展中国家由于信息技术水平有限，往往需要依靠独立的第三方医疗服务绩效进行评估。此时，大力开发各大院校医学相关专业的研发力度，加强医疗软件系统的开发，结合IT行业精英的共同研发极为重要。建立科学的医疗服务绩效评估指标体系，需要加强对覆盖率、利用程度、质量等方面的指标体系的建立，来完善监测医疗服务的绩效。在医疗机构出现违约情况时可以执行有效惩戒机制。
4借鉴发达国家的先进有效且符合国情的医疗服务与保障体制
借鉴发达国家的先进医疗水平、医疗服务软件系统的开发技术（国内大部分医疗设备均为进口设备，采购设备的重头恰恰在设备系统软件上）。例如，英国的“内部市场改革” 模式，我国江苏省的市、区级政府则安排专项资金，对各类社区卫生服务机构所提供的公共卫生服务和基本医疗服务按照同样的标准进行购买。
5结语
多年来，医疗资源结构失衡、财政投入严重不足、医疗保险发展缓慢、药品流通秩序混乱、公立医院逐利明显、医疗市场监管不力等六大原因长期积累，是造成老百姓“看病难、看病贵”、“医保制度不健全”等问题的关键。在不断完善监管机制的同时，应尽可能快的从根本解决这多年来遗留的问题，结合商业医疗保险，将医保资源优化整合，加大给乡镇、基层医疗机构的财政资金支持，尽量减少层级间的逐层克扣现象，加速医疗保险的前进步伐，规范药品流通渠道与价格裁定标准，将医疗机构的利益透明化，从根本上解决人民的医疗问题。同时也需要借鉴发达国家的医疗服务和保障体制，结合我国实际情况，不断提升合同在医疗机构监管中的价值。
参考文献：
[1]吴奇飞，马丽平.浅论私立基层医疗机构发展与监管中的若干问题[J].中国医院管理，2007，27（12）：28-30.
[2]李士雪，杨金侠.对新型农村合作医疗定点医疗机构实施监管的主体、策略及控制方法[J].中国卫生经济，2006，25（3）：43-45.
[3]吴奇飞，马丽平.浅论私立基层医疗机构发展与监管中的若干问题[J].中国医院管理，2007，27（12）：28-30.
[4]吴奇飞.基层医疗机构合同式监管研究——以关系型合同理论为视角[D].华中科技大学，2009.
关键词：医疗机构；合同；监管
以往在就诊看病过程中患者遇见到“看病难、看病贵”、“医保制度不健全”、“有病不医”、“乱开药，开贵药”等现象也反映出政府对医疗机构的监管力度不够，也突出合同在监管过程中的应用以及落实到位极为关键。合同不仅在对公立医疗机构的绩效管理和私立医疗机构的医疗服务上的购买相互资源整合起到了良性作用，同时也划定出相应的责任范围、追责到位，更能体现出合同在对整个医疗机构监管过程中的重要地位。
1挤压“合同剩余”在监管过程中的重要性
医疗机构是指依据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构，有公立医疗机构和私立医疗机构之分。包括综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；妇幼保健院；中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；疗养院；综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；村卫生室（所）；急救中心、急救站；临床检验中心；专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；护理院、护理站；其他诊疗机构。
在对各医疗机构的监管上有着医疗机构性质与地域差别（包括城镇与乡村）等，有着不同的合同监管条件，同时，在合同标的签定上也会有相应区别。
随着就诊者对医疗服务需求的不同，我国逐步出现就诊专科化、就诊个性化，也逐步呈现由最初的人们就诊公立医院到如今越来越多人们就诊私立专科医院的形势，也体现出就诊者的多元化以及选择的自由化，相应就有监管部门对原来仅有的公立医疗机构的监管到现在私立医疗机构监管的范围扩大，合同也从对公立医疗结构绩效管理增加到了与私立医疗机构服务购买的监管，以及特许经营合同的监管体现。
由于此类合同的性质属于典型不完备合同，由于其无法通过合同条款对权利义务明确规定，也就是“合同剩余”较大，合同剩余越大，合同执行的风险越大，合同的监管效果就越差。一些外国学者认为：压缩医疗机构的监管“合同剩余”的办法包括完善相关技术规范和法律法规，其中技术规范包括不限于诊疗护理范围。在监管双方建立其合作、信任等关系，通过合同以外的各种有形、无形的规范约束双方的行为，使双方的行为更可预期，从而达到有效挤压“合同剩余”的目的。
2标的签定影响医疗服务绩效监管效果
在合同监管效果反应过程中，标的对象的选择直接影响到合同监管的效果。当合同的标为基本的医疗服务时，合同监管效果要好于购买对象住院医疗服务。主要原因是由于基本医疗服务的技术与经济特征远不如住院医疗服务复杂。对监管方缔约与执行合同能力的要求相对较低。据相关人员调查，中东地区部分国家现场调查结果表明，采用购买合同作为基本医疗服务供给的监管后，基本医疗服务的绩效提高较为明显。而通常情况下，住院医疗服务的监管效果才是更应该大力度开展的方向，由于住院时间的不确定性以及患者康复程度的不确定性，均会对医疗服务监管效果造成一定程度的影响。
3对公立医疗机构绩效管理的监管作用
主要包括较强的搜集医疗服务信息、分析和监测能力。发达国家主要依靠功能强大的医疗信息系统，而发展中国家由于信息技术水平有限，往往需要依靠独立的第三方医疗服务绩效进行评估。此时，大力开发各大院校医学相关专业的研发力度，加强医疗软件系统的开发，结合IT行业精英的共同研发极为重要。建立科学的医疗服务绩效评估指标体系，需要加强对覆盖率、利用程度、质量等方面的指标体系的建立，来完善监测医疗服务的绩效。在医疗机构出现违约情况时可以执行有效惩戒机制。
4借鉴发达国家的先进有效且符合国情的医疗服务与保障体制
借鉴发达国家的先进医疗水平、医疗服务软件系统的开发技术（国内大部分医疗设备均为进口设备，采购设备的重头恰恰在设备系统软件上）。例如，英国的“内部市场改革” 模式，我国江苏省的市、区级政府则安排专项资金，对各类社区卫生服务机构所提供的公共卫生服务和基本医疗服务按照同样的标准进行购买。
5结语
多年来，医疗资源结构失衡、财政投入严重不足、医疗保险发展缓慢、药品流通秩序混乱、公立医院逐利明显、医疗市场监管不力等六大原因长期积累，是造成老百姓“看病难、看病贵”、“医保制度不健全”等问题的关键。在不断完善监管机制的同时，应尽可能快的从根本解决这多年来遗留的问题，结合商业医疗保险，将医保资源优化整合，加大给乡镇、基层医疗机构的财政资金支持，尽量减少层级间的逐层克扣现象，加速医疗保险的前进步伐，规范药品流通渠道与价格裁定标准，将医疗机构的利益透明化，从根本上解决人民的医疗问题。同时也需要借鉴发达国家的医疗服务和保障体制，结合我国实际情况，不断提升合同在医疗机构监管中的价值。
参考文献：
[1]吴奇飞，马丽平.浅论私立基层医疗机构发展与监管中的若干问题[J].中国医院管理，2007，27（12）：28-30.
[2]李士雪，杨金侠.对新型农村合作医疗定点医疗机构实施监管的主体、策略及控制方法[J].中国卫生经济，2006，25（3）：43-45.
[3]吴奇飞，马丽平.浅论私立基层医疗机构发展与监管中的若干问题[J].中国医院管理，2007，27（12）：28-30.
[4]吴奇飞.基层医疗机构合同式监管研究——以关系型合同理论为视角[D].华中科技大学，2009.