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[摘要]目的评价“县级医院一社区医院”联合模式对社区高血压患者的健康管理效果。方法从某社区医院的慢性病管理信息系统中，随机抽取原发性高血压病患者200例，分成观察组和对照组，各100例；对照组患者由社区卫生服务机构继续常规诊疗，而观察组运用“县级医院一社区医院”联合模式相关机制对其进行管理及诊疗。研究实施时间为2年，比较两组实施前、后高血压患者规范管理（包括高血压患者知晓率、高血压患者规范治疗率、管理人群血压控制率）、患者行为和体检指标改变（包括遵医用药、血糖、血脂、血同型半胱氨酸）及2年住院治疗率。结果实施前，两组患者在遵医用药、高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸血症方面差异均无统计学意义（P>0.05）。实施2年后，观察组遵医用药率高于对照组，而高血糖率、高血脂率、高同型半胱氨酸血症率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实施前，两组患者在高血压患者知晓、高血压患者规范治疗、管理人群血压控制方面差异无统计学意义（P>0.05）。实施2年后，观察组高血压患者知晓率高于对照组，差异无统计学意义（P>0.05），而高血压患者规范治疗率、管理人群血压控制率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组2年住院治疗率6.19%，对照组为16.84%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论“县级医院一社区医院”联合模式可进一步提高社区高血压患者管理与治疗的有效性，降低患者因高血压相关疾病住院比例，有利于改善患者身体健康状况。
[关键词]高血压；县级医院；社区医院；心血管危险因素
中图分类号：R544.1
文献标识码：A
文章编号：1009-816X（2017）02-0138-04
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.19
高血压作为一种非传染性慢性疾病，可导致严重的靶器官损害，有较高的致死率及致残率。我院与乡镇社区医院联合设立分院，采取“县级医院一社区医院”联合模式进一步规范高血压管理和治疗，有效提高了高血压的知晓率、治疗率、控制率，患者健康指标改善，因高血压相关疾病住院的患者人数减少，医疗费用降低，为社区高血压的治疗和管理探讨新模式。现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料：选择2014年3月武义县中医院王宅分院（由武义县中医院与王宅镇中心卫生院联合成立）所在辖区内的高血压患者为研究对象。本研究从802例社区高血压患者健康档案中根据随机抽样方法抽取200例，数字法随机分成两组，每组100例。对照组由社区医院继续社区慢病常规管理治疗；观察组由我院心血管专科医生与社区医生及卫生服务人员联合组成的高血压管理团队管理治疗，两组患者均由社区医生上门复核血压并给患者配带动态血压仪，24小时后取回交由本院特检科医生解读，由心血管内科医生诊断评估高血压状况。高血压患者纳入标准：（1）选取高血压分级为1～3级的原发性高血压病患者；（2）年龄≥45岁；（3）同意参加本研究。排除标准：（1）精神病、痴呆、精神障碍或语言沟通障碍者；（2）患有恶性心律失常、恶性肿瘤、严重的肝肾功能障碍等疾病的患者；（3）正在住院治疗的高血压患者。
1.2方法：对照组患者实施常规诊疗，每年定期社区体检并建立居民健康档案，而观察组接受“县级医院—社区医院”联合模式管理诊治。所有患者均符合2010年中国高血压防治指南中规定的高血压诊断标准，并根据高血压患者的血压分级及健康档案记载的靶器官损伤、危险因素等进行危险分层。所有入选对象的随访时间为2年。观察干预2年并在社区统一体检时评估患者指标及情况。其中无法随访患者8例。观察组共纳入97例高血压患者作为研究对象，其中男53例，女44例，年龄44～88岁，平均（55.36±10.74）岁，合并高血糖17例，高血脂66例，腹型肥胖29例，伴心脑肾疾患26例；对照组纳入95例，其中男50例，女45例，年龄45～86岁，平均（54.68±12.29）岁，合并高血糖15例，高血脂62例，腹型肥胖30例，伴心脑肾疾患25例；两组资料差异无统计学意义（P>0.05）。
1.3资料收集：（1）一般资料调查问卷：所有研究对象均采用统一设计的问卷调查表，社区医生经过统一培训，且测试合格。问卷内容包括患者的一般情况（性别、年龄、身高、体质量、体质指数、学历）、生活方式（饮食习惯、吸烟及饮酒情况、食盐摄人情况、规律运动情况）、规律服药情况以及高血压相关知识（高血压标准、高血压危害、患者自身血压水平、影响高血压的因素、高血压防治相关知识）。（2耻区居民健康档案：以《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》为依据建立的社区居民健康档案主要评价指标。（3）采用Welch Alyn无创性携带式动态血压检测仪评估血压。
1.4主要评价指标：（1）高血压患者规范管理评价参照《国家基本公共卫生服务技术规范》：①高血压知晓率=知晓高血压患病人数/已管理的高血压人数×100%。②高血压规范治疗率：规范用药治疗高血压患者人数/管理高血压患者人数×100%。遵医用药：遵医嘱按时按量规律服药为规范服药；服药频次或数量不足、未服药均为不规范服药。③管理人群血压控制率：随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。（2）患者健康状况评价参照《中国高血压防治指南（2010年修订版）》心血管危险因素标准：①高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L。②高血脂：低密度脂蛋白（LDL）>3.3mmol/L。③高同型半胱氨酸血症：血同型半胱氨酸>10umol/L。（3准院治疗率=2年内因高血压相关疾病住院人数/已管理的高血压人数×100%。
1.5建立联合管理模式：县级医院由县政府牵头与社区医院联合，利用新型社区医院人力资源和设施在社区医院整合设立县级医院分院，建立本院心血管专科指导下以社区卫生服务中心为基础的高血压防治体系和普查、管理、预防、治疗、研究等防治网络，并据此建立医院一社区信息平台，所有研究对象均建立健康电子档案。首先由县级医院专科医生参与诊断评估，调整不合理用药；对血压控制未达标者按高血压指南个体化用药。由社区医院对高血压患者进行连续性的管理，每季度由心血管病专家参与的管理团队评估血压控制情况，对控制不良者及时调整用药。当患者出现突发性血压异常或急性并发症等情况时，直接联系并通过该网络反馈到县级医院，可以通过有效的在线咨询，由县级医院医师指导社区医师对患者进行诊治，如社区医院无法处理，可将患者转送至县级医院接受专科医师的治疗；也可以开展社区网上预约挂号、医技检查共享等服务。同时采用双向转诊模式，县级医院可延伸社区卫生服务的功能，实现对于高血压患者的个体连续化和精细化管理，有效保证医疗质量。由县级医院心血管专科组织对社区医院医生开展以高血压为主题的培训活动，对于高血压防治的新进展、最新研究成果等进行宣传，提高社区医师对高血压的诊治水平。社区医师定期上门进行随访，进行宣传教育活动，为所有入选患者建立随访卡，将患者的饮食、病情、并发症、吸烟饮酒等监测情况记录在随访卡上，重点监控用药情况，观察病情發展状况。当患者血压控制不理想或者并发症较为严重时，及时让患者到本院心血管专科进行诊治。建立由本院心血管专科医师、社区医院全科医师、社区健康管理师等共同组成的高血压管理服务团队，定期举办健康教育咨询活动，指导患者合理饮食及运动方式，引导高血压患者了解吸烟、饮酒的危害，提高患者戒烟限酒的自觉性，督促患者合理控制体重，对高血压患者进行用药指导，促进合理用药，特别对服药依从性差患者加强用药督促。发放高血压防治知识宣传手册。开设高血压咨询窗口及热线咨询电话，解答患者疑问。从以上各个方面对高血压患者进行综合性、持续性的服务工作。 1.6统计学处理：采用SPSS13.0版统计软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用Y2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者规范管理情况比较：见表1。两组患者在高血压知晓、高血压规范治疗、管理人群血压控制方面差异均无统计学意义（P>0.05）。实施2年后，观察组高血压知晓率高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），而高血压规范治疗率、管理人群血压控制率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组患者行为及健康指标改变情况比较：见表2。实施前，两组患者在遵医用药、血糖、血脂、血同型半胱氨酸方面差异均无统计学意义（P>0.05）。实施2年后，观察组在遵医用药方面高于对照组，而高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸血症方面低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。
2.3两组患者住院治疗率比较：观察组住院治疗率6.19%，对照组为16.84%，二者比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3.讨论
社区高血压的管理和治疗是基层慢病防治的重点和难点，有资料显示目前我国人群对于高血压的知晓率、治疗率及控制率分别仅有30%、25%及6%，处于全球范围内较低水平，因此必须建立一个完整的管理体系，实行规范化的管理，优化管理模式，以控制社区高血压。以全科医生团队为实施主体的健康管理更能充分发挥社区在地理、经济、服务模式等方面的优势，是高血压病综合防治行之有效的主动维护健康的方法。但现阶段由于社区医院特别是农村地区医疗基础相对薄弱，患者对社区医生和社区医院信任度不足，导致全科医生服务总体签约率不高，社区高血压患者容易选择到二甲以上医院就诊，影响了高血压患者的管理和治疗。本研究高血压患者的管理和治疗模式采用县医院分院的形式全方位介入社区高血压患者的健康管理过程，县级医院的心血管专科医生的参与，保证了诊疗方案的权威性、合理性，提高了患者信任度；筛选高危患者，高血压规范化管理，保证了治疗的连续性；多种方法相结合的随访方式提高了健康教育的有效性；多层次的医疗管理团队整合服务流程、开展“县级医院一社区卫生医院”一体化高血压管理、优化了服务结构；筛选治疗依从性差的患者，并发挥个体化的督促作用，使患者获得了持续的健康管理服务，提高了社区高血压管理水平，社区高血压的规范治疗率和血压控制率得到了显著提高。而对照组患者高血压知晓率的也处于较高水平，这可能得益于社区全科医生制度的实行，但由于缺乏连续、系统的管理，和患者对治疗信任度不够，患者治疗依从性较低，部分患者血压未能长期达标，造成对照组高血压规范治疗率和血压控制率显著低于观察组。县级医院一社区医院防治高血压的联合管理模式整合了县区域内医疗技术、人力和设备资源，能提高社区卫生服务机构高血压医疗水平。
药物治疗是治疗原发性高血压的主要方式，社区医院联合用药比例偏低，药物种类数少于大型医院，尤其是固定复方制剂等新药，门诊处方中存在较多指南不推荐用药方案。服药依从性差也是影响社区高血压控制的重要原因，采用合理方式提高患者对高血压的认识以及服药依从性，才能控制患者血压长期处于目标水平，明显降低心脑血管事件发生率和病死率。该模式在上级专科医生指导下合理用药，又发挥了社区医生的治疗督促作用，观察组患者遵医用药行为得到大幅提高，从治疗方案和服药依从性等关键节点着手提高社区高血压控制率；高血压治疗并非单纯的控制血压水平，只有全面地结合危险因素来控制血压才能真正意义上的减少心脑血管并发症，观察组患者糖耐量受损、血脂异常、高同型半胱氨酸血症等心血管危险因素得到明显改善，说明观察组治疗方案制定更科学合理，更重视高血压相关危险因素的控制，更有利于患者心脑血管病的防治。只有从控制危险因素、早诊早治、规范化管理3个方面完美结合才能真正地实现高血压的有效预防和治疗。
县级医院联合社区卫生服务机构设立分院，以县级医院专科一社区医院联合管理模式防治高血压是一种新的医疗联合体方法。医疗联合体的实质是由政府牵头对医疗资源進行优化整合的一种医疗改革的方法。县级医院一社区医院防治社区高血压的联合管理模式能联合发挥所属区域内地理、医疗、服务模式等方面的优势，从医院、医生、患者三方面着手，是社区高血压病综合防治行之有效方法，使诸如高血压病等慢性病患者能在基层社区得到更好的预防和治疗，并对其他慢病防治的规范化管理提供参考作用。
[关键词]高血压；县级医院；社区医院；心血管危险因素
中图分类号：R544.1
文献标识码：A
文章编号：1009-816X（2017）02-0138-04
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.19
高血压作为一种非传染性慢性疾病，可导致严重的靶器官损害，有较高的致死率及致残率。我院与乡镇社区医院联合设立分院，采取“县级医院一社区医院”联合模式进一步规范高血压管理和治疗，有效提高了高血压的知晓率、治疗率、控制率，患者健康指标改善，因高血压相关疾病住院的患者人数减少，医疗费用降低，为社区高血压的治疗和管理探讨新模式。现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料：选择2014年3月武义县中医院王宅分院（由武义县中医院与王宅镇中心卫生院联合成立）所在辖区内的高血压患者为研究对象。本研究从802例社区高血压患者健康档案中根据随机抽样方法抽取200例，数字法随机分成两组，每组100例。对照组由社区医院继续社区慢病常规管理治疗；观察组由我院心血管专科医生与社区医生及卫生服务人员联合组成的高血压管理团队管理治疗，两组患者均由社区医生上门复核血压并给患者配带动态血压仪，24小时后取回交由本院特检科医生解读，由心血管内科医生诊断评估高血压状况。高血压患者纳入标准：（1）选取高血压分级为1～3级的原发性高血压病患者；（2）年龄≥45岁；（3）同意参加本研究。排除标准：（1）精神病、痴呆、精神障碍或语言沟通障碍者；（2）患有恶性心律失常、恶性肿瘤、严重的肝肾功能障碍等疾病的患者；（3）正在住院治疗的高血压患者。
1.2方法：对照组患者实施常规诊疗，每年定期社区体检并建立居民健康档案，而观察组接受“县级医院—社区医院”联合模式管理诊治。所有患者均符合2010年中国高血压防治指南中规定的高血压诊断标准，并根据高血压患者的血压分级及健康档案记载的靶器官损伤、危险因素等进行危险分层。所有入选对象的随访时间为2年。观察干预2年并在社区统一体检时评估患者指标及情况。其中无法随访患者8例。观察组共纳入97例高血压患者作为研究对象，其中男53例，女44例，年龄44～88岁，平均（55.36±10.74）岁，合并高血糖17例，高血脂66例，腹型肥胖29例，伴心脑肾疾患26例；对照组纳入95例，其中男50例，女45例，年龄45～86岁，平均（54.68±12.29）岁，合并高血糖15例，高血脂62例，腹型肥胖30例，伴心脑肾疾患25例；两组资料差异无统计学意义（P>0.05）。
1.3资料收集：（1）一般资料调查问卷：所有研究对象均采用统一设计的问卷调查表，社区医生经过统一培训，且测试合格。问卷内容包括患者的一般情况（性别、年龄、身高、体质量、体质指数、学历）、生活方式（饮食习惯、吸烟及饮酒情况、食盐摄人情况、规律运动情况）、规律服药情况以及高血压相关知识（高血压标准、高血压危害、患者自身血压水平、影响高血压的因素、高血压防治相关知识）。（2耻区居民健康档案：以《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》为依据建立的社区居民健康档案主要评价指标。（3）采用Welch Alyn无创性携带式动态血压检测仪评估血压。
1.4主要评价指标：（1）高血压患者规范管理评价参照《国家基本公共卫生服务技术规范》：①高血压知晓率=知晓高血压患病人数/已管理的高血压人数×100%。②高血压规范治疗率：规范用药治疗高血压患者人数/管理高血压患者人数×100%。遵医用药：遵医嘱按时按量规律服药为规范服药；服药频次或数量不足、未服药均为不规范服药。③管理人群血压控制率：随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。（2）患者健康状况评价参照《中国高血压防治指南（2010年修订版）》心血管危险因素标准：①高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L。②高血脂：低密度脂蛋白（LDL）>3.3mmol/L。③高同型半胱氨酸血症：血同型半胱氨酸>10umol/L。（3准院治疗率=2年内因高血压相关疾病住院人数/已管理的高血压人数×100%。
1.5建立联合管理模式：县级医院由县政府牵头与社区医院联合，利用新型社区医院人力资源和设施在社区医院整合设立县级医院分院，建立本院心血管专科指导下以社区卫生服务中心为基础的高血压防治体系和普查、管理、预防、治疗、研究等防治网络，并据此建立医院一社区信息平台，所有研究对象均建立健康电子档案。首先由县级医院专科医生参与诊断评估，调整不合理用药；对血压控制未达标者按高血压指南个体化用药。由社区医院对高血压患者进行连续性的管理，每季度由心血管病专家参与的管理团队评估血压控制情况，对控制不良者及时调整用药。当患者出现突发性血压异常或急性并发症等情况时，直接联系并通过该网络反馈到县级医院，可以通过有效的在线咨询，由县级医院医师指导社区医师对患者进行诊治，如社区医院无法处理，可将患者转送至县级医院接受专科医师的治疗；也可以开展社区网上预约挂号、医技检查共享等服务。同时采用双向转诊模式，县级医院可延伸社区卫生服务的功能，实现对于高血压患者的个体连续化和精细化管理，有效保证医疗质量。由县级医院心血管专科组织对社区医院医生开展以高血压为主题的培训活动，对于高血压防治的新进展、最新研究成果等进行宣传，提高社区医师对高血压的诊治水平。社区医师定期上门进行随访，进行宣传教育活动，为所有入选患者建立随访卡，将患者的饮食、病情、并发症、吸烟饮酒等监测情况记录在随访卡上，重点监控用药情况，观察病情發展状况。当患者血压控制不理想或者并发症较为严重时，及时让患者到本院心血管专科进行诊治。建立由本院心血管专科医师、社区医院全科医师、社区健康管理师等共同组成的高血压管理服务团队，定期举办健康教育咨询活动，指导患者合理饮食及运动方式，引导高血压患者了解吸烟、饮酒的危害，提高患者戒烟限酒的自觉性，督促患者合理控制体重，对高血压患者进行用药指导，促进合理用药，特别对服药依从性差患者加强用药督促。发放高血压防治知识宣传手册。开设高血压咨询窗口及热线咨询电话，解答患者疑问。从以上各个方面对高血压患者进行综合性、持续性的服务工作。 1.6统计学处理：采用SPSS13.0版统计软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用Y2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者规范管理情况比较：见表1。两组患者在高血压知晓、高血压规范治疗、管理人群血压控制方面差异均无统计学意义（P>0.05）。实施2年后，观察组高血压知晓率高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），而高血压规范治疗率、管理人群血压控制率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组患者行为及健康指标改变情况比较：见表2。实施前，两组患者在遵医用药、血糖、血脂、血同型半胱氨酸方面差异均无统计学意义（P>0.05）。实施2年后，观察组在遵医用药方面高于对照组，而高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸血症方面低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。
2.3两组患者住院治疗率比较：观察组住院治疗率6.19%，对照组为16.84%，二者比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3.讨论
社区高血压的管理和治疗是基层慢病防治的重点和难点，有资料显示目前我国人群对于高血压的知晓率、治疗率及控制率分别仅有30%、25%及6%，处于全球范围内较低水平，因此必须建立一个完整的管理体系，实行规范化的管理，优化管理模式，以控制社区高血压。以全科医生团队为实施主体的健康管理更能充分发挥社区在地理、经济、服务模式等方面的优势，是高血压病综合防治行之有效的主动维护健康的方法。但现阶段由于社区医院特别是农村地区医疗基础相对薄弱，患者对社区医生和社区医院信任度不足，导致全科医生服务总体签约率不高，社区高血压患者容易选择到二甲以上医院就诊，影响了高血压患者的管理和治疗。本研究高血压患者的管理和治疗模式采用县医院分院的形式全方位介入社区高血压患者的健康管理过程，县级医院的心血管专科医生的参与，保证了诊疗方案的权威性、合理性，提高了患者信任度；筛选高危患者，高血压规范化管理，保证了治疗的连续性；多种方法相结合的随访方式提高了健康教育的有效性；多层次的医疗管理团队整合服务流程、开展“县级医院一社区卫生医院”一体化高血压管理、优化了服务结构；筛选治疗依从性差的患者，并发挥个体化的督促作用，使患者获得了持续的健康管理服务，提高了社区高血压管理水平，社区高血压的规范治疗率和血压控制率得到了显著提高。而对照组患者高血压知晓率的也处于较高水平，这可能得益于社区全科医生制度的实行，但由于缺乏连续、系统的管理，和患者对治疗信任度不够，患者治疗依从性较低，部分患者血压未能长期达标，造成对照组高血压规范治疗率和血压控制率显著低于观察组。县级医院一社区医院防治高血压的联合管理模式整合了县区域内医疗技术、人力和设备资源，能提高社区卫生服务机构高血压医疗水平。
药物治疗是治疗原发性高血压的主要方式，社区医院联合用药比例偏低，药物种类数少于大型医院，尤其是固定复方制剂等新药，门诊处方中存在较多指南不推荐用药方案。服药依从性差也是影响社区高血压控制的重要原因，采用合理方式提高患者对高血压的认识以及服药依从性，才能控制患者血压长期处于目标水平，明显降低心脑血管事件发生率和病死率。该模式在上级专科医生指导下合理用药，又发挥了社区医生的治疗督促作用，观察组患者遵医用药行为得到大幅提高，从治疗方案和服药依从性等关键节点着手提高社区高血压控制率；高血压治疗并非单纯的控制血压水平，只有全面地结合危险因素来控制血压才能真正意义上的减少心脑血管并发症，观察组患者糖耐量受损、血脂异常、高同型半胱氨酸血症等心血管危险因素得到明显改善，说明观察组治疗方案制定更科学合理，更重视高血压相关危险因素的控制，更有利于患者心脑血管病的防治。只有从控制危险因素、早诊早治、规范化管理3个方面完美结合才能真正地实现高血压的有效预防和治疗。
县级医院联合社区卫生服务机构设立分院，以县级医院专科一社区医院联合管理模式防治高血压是一种新的医疗联合体方法。医疗联合体的实质是由政府牵头对医疗资源進行优化整合的一种医疗改革的方法。县级医院一社区医院防治社区高血压的联合管理模式能联合发挥所属区域内地理、医疗、服务模式等方面的优势，从医院、医生、患者三方面着手，是社区高血压病综合防治行之有效方法，使诸如高血压病等慢性病患者能在基层社区得到更好的预防和治疗，并对其他慢病防治的规范化管理提供参考作用。