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摘 要 目的：探讨分析脊柱结核Ⅰ期病清、植骨、椎体钢板内固定的安全性及效果。方法：总结2000～2006年收治的严重胸腰椎结核患者，采用Ⅰ期病清、椎间植骨、前路K形钛合金椎体钢板内固定治疗。结果：96例患者均治愈，3例钢板松动，镙丝钉脱落。结论：脊柱结核病灶局部植入钛合金钢板是安全的，可有效预防和矫正后凸畸形，有利于植骨的早期愈合。
关键词 脊柱结核 骨融合 椎体钢板内固定
资料与方法
2000～2006年我院对96例严重的胸腰椎结核患者采用Ⅰ期手术治疗，包括病灶彻底清除、椎间植骨及K形钛合金钢板内固定。其中男52例，女44例；年龄18～61岁，平均37岁；上胸椎结核3例，下胸椎结核15例，胸腰段结核56例，腰椎结核22例；病灶累及单个锥体2例，2个锥体85例，3个椎体9例；所有患者经X线摄片、CT、MRI扫描，诊断为严重胸腰椎结核，椎体严重破坏、塌陷或缺损，后凸畸形，椎旁脓肿，术前脊柱后凸畸形角度为10°～45°，15例伴有脊髓损害症状，4例全瘫，11例不全瘫。
术前治疗：4联(异烟肼、链霉素、利福平、吡嗪酰胺)抗结核治疗至少2周，结核中毒症状减轻，血沉<60mm/小时时手术。
手术方法：硬膜外麻醉或全麻。以病变椎体棘突旁2cm为中心取L形切口，胸椎结核采用胸膜外入路，均从病变严重侧进入，完成外暴露和内暴露后，先清除脓肿，凿切病椎将死骨、坏死间盘、肉芽组织及干酪样物质彻底清除，完成椎管内的脊髓减压，4例全瘫者给予侧前方减压。在邻近正常椎体上各置入1枚锁钉，其位置距椎体后缘0.8cm(胸腰段)和0.4～0.5cm(胸段)，距上位椎体上缘0.8cm(胸腰段)和0.4～0.5cm(胸段)，距下位椎体下缘0.8cm(胸腰段)和0.4～0.5cm(胸段)，向前成10°角。用撑开器适当撑开，矫正脊柱后凸畸形以及恢复椎体高度，凿切骨槽，测椎体缺损大小，取相应大小髂骨块植于缺损的骨槽内，再行K形钛合金钢板固定，病灶内用链霉素1.0g。
术后处理：术后卧床3个月，常规应用抗生素、四联抗结核治疗，吡嗪酰胺服用3个月后改为乙胺丁醇口服，术后抗结核治疗1.5年。本组患者术后14天拆线，切口均甲级愈合出院。
结 果
本组患者随访1.5年，5例术后2～4个月切口形成瘘道，通过局部换药，刮瘘孔愈合；3例术后3～6个月钢板松动，螺丝帽脱落，再次手术取出钢板。本组所有患者植骨均骨性融合，融合时间3～5个月，术后脊柱后凸成角8°～15°，平均矫正15°，15例脊髓损害的患者均不同程度恢复。
讨 论
脊柱结核在全身骨关节结核中发病率最高，传统的治疗方法是抗结核药物治疗下病灶清除，或同时进行椎间植骨术，需要长时间卧床制动，并易出现并发症，如植骨块脱落、后凸畸形、晚发瘫等。结核病灶植入内固定物一直被视为禁忌，近10年来随着对脊柱结核基础研究的不断深入和临床经验的不断积累，国内外学者开始尝试脊柱结核前路病清同时植入内固定。
内固定在脊柱结核治疗中的意义：脊柱稳定性的重建，在脊柱结核的外科治疗中是至关重要的。20世纪90年代初郑氏等首先报道，前路椎体钉固定能有效预防和矫正后凸畸形，有利于植骨的早期愈合。1993年日本学者比较结核杆菌和(表皮)葡萄球菌的不同，发现结核杆菌在内置物表面形成的菌落数少、多糖膜薄，因而对抗结核药物的抵抗力弱，这为内固定物在结核病灶的直接应用提供了理论依倨。本组96例严重胸腰椎结核患者在经前路病灶清除椎间植骨的基础上采用钛合金前路椎体钢板固定，重建了脊柱的稳定性，预防和矫正了后凸畸形，骨性融合早(3～5个月)，卧床时间短，避免了一些严重的并发症，虽然出现5例切口瘘，但通过换药刮瘘愈合。本组资料也说明了脊柱结核病灶局部应用内固定器械是安全的，内固定在严重胸腰椎结核外科治疗上具有重要意义。
病例的选择和手术时机的选择：应该指出，该手术是创伤较大的手术，必须掌握好适应证和手术时机。笔者认为适应证选择为下胸椎、胸腰段和腰椎：①椎体破坏严重，缺损达椎体1/2者；②脊柱后凸畸形者③脊柱稳定不良者(附件结核等)；④相邻椎体均破坏，累加≥1/2椎体者。术前至少系统抗结核治疗2周，结核中毒症状减轻，血沉<60mm/小时，若有巨大流注脓肿，应行脓肿穿刺抽吸术，并延长术前抗结核用药时间，待病变进入相对静止期后施术。
手术经验及技巧：①单一椎体破坏为主或中心型结核是病清植骨钛扳固定的最佳适应证。②相邻两个椎体破坏的边缘型结核，尽可能利用1个病椎固定钢板，尽可能少用跨2个椎体的长钢板。③椎体较小者不易行植骨钢板固定术。④术前仔细读片、设计手术方案，病清时就考虑植骨、上板的位置，尽可能少切除有利用价值的健康部分椎体。⑤制做骨槽，放置骨块前可利用撑开器将椎间撑开，然后植骨，可部分校正后凸，植骨块得到加压，促进骨块愈合。⑥带螺母锁钉位置应在椎体上下缘，椎管前壁前方0.8cm，前方锁钉要在固定的椎体范围。⑦前方锁钉要旋入钢板螺纹内，以防锁钉脱落。⑧植骨床要≥0.5cm。如果骨床<0.5cm，可将残余病椎中部及椎间盘制榫眼，再通过榫眼将植骨块跨过该病椎，植入上下椎体上。
综上所述，脊柱结核前路植骨内固定是一种新而疗效确切的技术。术者根据自己手术经验、技术特长、患者经济情况，适当选择手术适应证，这是手术成功的关键。不适合钢板固定而脊柱稳定性不佳的患者，可选择其他方法固定。
参考文献
1 周劲松，陈建庭，金大地，等.结核分支杆菌对材料黏附能力的体外试验研究.中国脊柱脊髓杂志，2003，13(11)：670.
2 郑希晨，等.椎体钉在胸腰椎结核手术治疗中的应用.中华骨科杂志，1992，12：401-404.
3 张泽华，等.Ⅰ期前路病灶清除椎间植骨联合内固定治疗脊柱结核.脊柱外科杂志，2005，13：133-136.
4 吴启秋.脊柱结核的化学治疗.中国脊柱脊髓杂志，2004，14：266-268.
关键词 脊柱结核 骨融合 椎体钢板内固定
资料与方法
2000～2006年我院对96例严重的胸腰椎结核患者采用Ⅰ期手术治疗，包括病灶彻底清除、椎间植骨及K形钛合金钢板内固定。其中男52例，女44例；年龄18～61岁，平均37岁；上胸椎结核3例，下胸椎结核15例，胸腰段结核56例，腰椎结核22例；病灶累及单个锥体2例，2个锥体85例，3个椎体9例；所有患者经X线摄片、CT、MRI扫描，诊断为严重胸腰椎结核，椎体严重破坏、塌陷或缺损，后凸畸形，椎旁脓肿，术前脊柱后凸畸形角度为10°～45°，15例伴有脊髓损害症状，4例全瘫，11例不全瘫。
术前治疗：4联(异烟肼、链霉素、利福平、吡嗪酰胺)抗结核治疗至少2周，结核中毒症状减轻，血沉<60mm/小时时手术。
手术方法：硬膜外麻醉或全麻。以病变椎体棘突旁2cm为中心取L形切口，胸椎结核采用胸膜外入路，均从病变严重侧进入，完成外暴露和内暴露后，先清除脓肿，凿切病椎将死骨、坏死间盘、肉芽组织及干酪样物质彻底清除，完成椎管内的脊髓减压，4例全瘫者给予侧前方减压。在邻近正常椎体上各置入1枚锁钉，其位置距椎体后缘0.8cm(胸腰段)和0.4～0.5cm(胸段)，距上位椎体上缘0.8cm(胸腰段)和0.4～0.5cm(胸段)，距下位椎体下缘0.8cm(胸腰段)和0.4～0.5cm(胸段)，向前成10°角。用撑开器适当撑开，矫正脊柱后凸畸形以及恢复椎体高度，凿切骨槽，测椎体缺损大小，取相应大小髂骨块植于缺损的骨槽内，再行K形钛合金钢板固定，病灶内用链霉素1.0g。
术后处理：术后卧床3个月，常规应用抗生素、四联抗结核治疗，吡嗪酰胺服用3个月后改为乙胺丁醇口服，术后抗结核治疗1.5年。本组患者术后14天拆线，切口均甲级愈合出院。
结 果
本组患者随访1.5年，5例术后2～4个月切口形成瘘道，通过局部换药，刮瘘孔愈合；3例术后3～6个月钢板松动，螺丝帽脱落，再次手术取出钢板。本组所有患者植骨均骨性融合，融合时间3～5个月，术后脊柱后凸成角8°～15°，平均矫正15°，15例脊髓损害的患者均不同程度恢复。
讨 论
脊柱结核在全身骨关节结核中发病率最高，传统的治疗方法是抗结核药物治疗下病灶清除，或同时进行椎间植骨术，需要长时间卧床制动，并易出现并发症，如植骨块脱落、后凸畸形、晚发瘫等。结核病灶植入内固定物一直被视为禁忌，近10年来随着对脊柱结核基础研究的不断深入和临床经验的不断积累，国内外学者开始尝试脊柱结核前路病清同时植入内固定。
内固定在脊柱结核治疗中的意义：脊柱稳定性的重建，在脊柱结核的外科治疗中是至关重要的。20世纪90年代初郑氏等首先报道，前路椎体钉固定能有效预防和矫正后凸畸形，有利于植骨的早期愈合。1993年日本学者比较结核杆菌和(表皮)葡萄球菌的不同，发现结核杆菌在内置物表面形成的菌落数少、多糖膜薄，因而对抗结核药物的抵抗力弱，这为内固定物在结核病灶的直接应用提供了理论依倨。本组96例严重胸腰椎结核患者在经前路病灶清除椎间植骨的基础上采用钛合金前路椎体钢板固定，重建了脊柱的稳定性，预防和矫正了后凸畸形，骨性融合早(3～5个月)，卧床时间短，避免了一些严重的并发症，虽然出现5例切口瘘，但通过换药刮瘘愈合。本组资料也说明了脊柱结核病灶局部应用内固定器械是安全的，内固定在严重胸腰椎结核外科治疗上具有重要意义。
病例的选择和手术时机的选择：应该指出，该手术是创伤较大的手术，必须掌握好适应证和手术时机。笔者认为适应证选择为下胸椎、胸腰段和腰椎：①椎体破坏严重，缺损达椎体1/2者；②脊柱后凸畸形者③脊柱稳定不良者(附件结核等)；④相邻椎体均破坏，累加≥1/2椎体者。术前至少系统抗结核治疗2周，结核中毒症状减轻，血沉<60mm/小时，若有巨大流注脓肿，应行脓肿穿刺抽吸术，并延长术前抗结核用药时间，待病变进入相对静止期后施术。
手术经验及技巧：①单一椎体破坏为主或中心型结核是病清植骨钛扳固定的最佳适应证。②相邻两个椎体破坏的边缘型结核，尽可能利用1个病椎固定钢板，尽可能少用跨2个椎体的长钢板。③椎体较小者不易行植骨钢板固定术。④术前仔细读片、设计手术方案，病清时就考虑植骨、上板的位置，尽可能少切除有利用价值的健康部分椎体。⑤制做骨槽，放置骨块前可利用撑开器将椎间撑开，然后植骨，可部分校正后凸，植骨块得到加压，促进骨块愈合。⑥带螺母锁钉位置应在椎体上下缘，椎管前壁前方0.8cm，前方锁钉要在固定的椎体范围。⑦前方锁钉要旋入钢板螺纹内，以防锁钉脱落。⑧植骨床要≥0.5cm。如果骨床<0.5cm，可将残余病椎中部及椎间盘制榫眼，再通过榫眼将植骨块跨过该病椎，植入上下椎体上。
综上所述，脊柱结核前路植骨内固定是一种新而疗效确切的技术。术者根据自己手术经验、技术特长、患者经济情况，适当选择手术适应证，这是手术成功的关键。不适合钢板固定而脊柱稳定性不佳的患者，可选择其他方法固定。
参考文献
1 周劲松，陈建庭，金大地，等.结核分支杆菌对材料黏附能力的体外试验研究.中国脊柱脊髓杂志，2003，13(11)：670.
2 郑希晨，等.椎体钉在胸腰椎结核手术治疗中的应用.中华骨科杂志，1992，12：401-404.
3 张泽华，等.Ⅰ期前路病灶清除椎间植骨联合内固定治疗脊柱结核.脊柱外科杂志，2005，13：133-136.
4 吴启秋.脊柱结核的化学治疗.中国脊柱脊髓杂志，2004，14：266-268.