论文部分内容阅读
【关键词】结节病；误诊；结核；肺肿瘤；淋巴瘤
【中图分类号】R625【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0118-01
支气管镜检查结节病是一种病因不明的以非干酪性肉芽肿为病理特征的系统性疾病。几乎可侵犯全身脏器，尤其容易侵犯肺及胸内淋巴结，临床表现复杂、无特异性，容易误诊为肺门淋巴结结核、淋巴瘤、肺癌、肺部转移性肿瘤、间质性肺炎、肺纤维化等,由于本病的临床表现缺乏特异性，且呼吸道症状轻微易被忽视，误诊率可达39.9％[1]。现回顾性分析复旦大学附属中山医院和吉林省人民医院1999年4月~2008年6月确诊的159例肺结节病患者的临床资料。51例曾误诊，误诊率32.1%。本文分析误诊原因如下。
1 临床资料
1.1 一般资料男20例，女31例；年龄23-65岁，平均47.4岁。
1.2临床表现:51例患者中无症状而在体检胸部X线发现异常者6例，占全部患者的11.8％。其余45例因各种症状而就诊, 占全部患者的88.2％,比较常见症状是：咳嗽、胸闷、皮肤结节性红斑、浅表淋巴结肿大及发热。
1.3医技检查51例肺结节病患者都经过胸片和肺CT检查。X线胸片示：24例双侧肺门肿大（4例伴纵隔增宽），10例单侧肺门旁团块影，9例两肺弥漫性网状、结节状阴影，7例进行性肺间质纤维化为主，病变可伴有肺大泡或囊性支气管扩张（其中合并肺门淋巴结肿大2例），3例胸腔积液。46例测血清血管紧张素转换酶（SACE）,其中25例增高。26例测结核菌素试验（PPD），2例阳性；28例测血钙，3例增高；27例测24小时尿钙钙，14例增高。38例电子支气管镜检查：13例黄白斑，其中1例粘膜见广泛糜烂、出血点，11例支气管分嵴增宽，6例见支气管粘膜小结节，5例粘膜充血肥厚改變，3例正常，39例肺功能检查，19例不同程度阻塞性和(或) 限制性通气功能下降，32例BALF细胞分类19例淋巴细胞增高（31.91%±5.88%） ，33例 67Ga肺扫描，14例“熊猫脸”征；12例“λ”征。
1.4 误诊情况误诊为肺结核25例，原发性支气管癌（肺癌）16例，淋巴瘤5例，心脏病3例、鼻咽癌转移1例；另1例X胸片提示血管影。
1.5 诊断依据51例均经病理活检确诊为结节病：其中较多应用支气管粘膜活检和纵隔镜活检确诊。见表1。
【注】：阳性例次60次，其中9位患者2次活检结果阳性。
其他活检：经皮腮腺穿刺活检、经皮肺穿刺活检、胃镜粘膜活检、经皮肝脏穿刺活检、胸腔镜活检、开胸肺活捡各1例 。
2 讨论
2.1误诊原因分析 ①临床医生对结节病认识不足，不能掌握结节病发病特点：女性多于男性，大于40岁中老年女性占56%[4]。临床思路局限，往往只考虑结核、肺癌、纵隔肿瘤等常见病。不但要掌握肺结节病典型放射线征象，还要加强对非典型放射线表现认识：如：肺间质纤维化，单侧肺门淋巴结肿大、胸腔积液等少见征象也不能忽略。②放射学误诊，X线胸片及肺CT是发现肺结节病的主要手段[2]，放射线科医生对结节病影像特点认识不足而误诊为肺结核、肺癌、淋巴瘤、肺间质纤维化等。③缺乏病理学诊断意识，单纯依靠病史、影像学诊断，忽略纤维支气管镜活检、灌洗，此方法微创、安全、经济、易行，适用于绝大多数疑诊患者，确诊阳性率约70％[3]，此外可因病情考虑胸腔镜肺活检，浅表淋巴结活检，开胸肺活检及开胸淋巴结活检。
2.2 防止误诊措施①提高临床医生及放射线科医生对肺结节病的认识，详细询问病史，仔细全面查体是减少误诊的前提。注意结节病肺外表现，皮肤结节性红斑、皮肤冻疮样改变、视力下降、关节酸痛等，对影像学提示肺门肿大或粟粒样结节，PPD试验阴性或弱阳性、气管镜未见新生物直接或间接征象者，均应考虑结节病可能。②对疑似结节病患者，考虑组织活检、浅表淋巴结活检、纤维支气管镜病理学检查、灌洗（必要时可重复），若以上活检均阴性，可经胸腔镜淋巴结活检、肺活检，必要时开胸肺活检及开胸淋巴结活检。③提高病理科医生对结节病认识，结节病的确诊需病理学依据，组织学上表现为非干酪性肉芽肿（尤其是一个器官以上的广泛病变），结节由上皮细胞、郎罕氏巨细胞、淋巴细胞组成，极易与结核病理混淆，排除其它肉芽肿性疾病（如结核、真菌感染、肿瘤等）方可确诊。
参考文献
[1] 诸海清，李惠萍，何国钧.198例结节病的诊断方法及其要点分析.临床内科杂志2004，21（12）:823-825
[2] 崔祥瑸，王明岐，萨藤三，使用肺脏病学，第1版.上海：上海科技出版社，1991.465-467
[3] Leonard C,Tormey VJ, Keane CO, et al. BronchoscopicdiagnosisofSarcoidosis [J]. Eur Respir J, 1997, 10: 2722-2724
[4] 张维杰，祝蓉，贾友明，白春学.84例肺结节病临床特征分析.中国临床医学2007，14（6）：797-798
作者单位：130021 吉林省人民医院
【中图分类号】R625【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0118-01
支气管镜检查结节病是一种病因不明的以非干酪性肉芽肿为病理特征的系统性疾病。几乎可侵犯全身脏器，尤其容易侵犯肺及胸内淋巴结，临床表现复杂、无特异性，容易误诊为肺门淋巴结结核、淋巴瘤、肺癌、肺部转移性肿瘤、间质性肺炎、肺纤维化等,由于本病的临床表现缺乏特异性，且呼吸道症状轻微易被忽视，误诊率可达39.9％[1]。现回顾性分析复旦大学附属中山医院和吉林省人民医院1999年4月~2008年6月确诊的159例肺结节病患者的临床资料。51例曾误诊，误诊率32.1%。本文分析误诊原因如下。
1 临床资料
1.1 一般资料男20例，女31例；年龄23-65岁，平均47.4岁。
1.2临床表现:51例患者中无症状而在体检胸部X线发现异常者6例，占全部患者的11.8％。其余45例因各种症状而就诊, 占全部患者的88.2％,比较常见症状是：咳嗽、胸闷、皮肤结节性红斑、浅表淋巴结肿大及发热。
1.3医技检查51例肺结节病患者都经过胸片和肺CT检查。X线胸片示：24例双侧肺门肿大（4例伴纵隔增宽），10例单侧肺门旁团块影，9例两肺弥漫性网状、结节状阴影，7例进行性肺间质纤维化为主，病变可伴有肺大泡或囊性支气管扩张（其中合并肺门淋巴结肿大2例），3例胸腔积液。46例测血清血管紧张素转换酶（SACE）,其中25例增高。26例测结核菌素试验（PPD），2例阳性；28例测血钙，3例增高；27例测24小时尿钙钙，14例增高。38例电子支气管镜检查：13例黄白斑，其中1例粘膜见广泛糜烂、出血点，11例支气管分嵴增宽，6例见支气管粘膜小结节，5例粘膜充血肥厚改變，3例正常，39例肺功能检查，19例不同程度阻塞性和(或) 限制性通气功能下降，32例BALF细胞分类19例淋巴细胞增高（31.91%±5.88%） ，33例 67Ga肺扫描，14例“熊猫脸”征；12例“λ”征。
1.4 误诊情况误诊为肺结核25例，原发性支气管癌（肺癌）16例，淋巴瘤5例，心脏病3例、鼻咽癌转移1例；另1例X胸片提示血管影。
1.5 诊断依据51例均经病理活检确诊为结节病：其中较多应用支气管粘膜活检和纵隔镜活检确诊。见表1。
【注】：阳性例次60次，其中9位患者2次活检结果阳性。
其他活检：经皮腮腺穿刺活检、经皮肺穿刺活检、胃镜粘膜活检、经皮肝脏穿刺活检、胸腔镜活检、开胸肺活捡各1例 。
2 讨论
2.1误诊原因分析 ①临床医生对结节病认识不足，不能掌握结节病发病特点：女性多于男性，大于40岁中老年女性占56%[4]。临床思路局限，往往只考虑结核、肺癌、纵隔肿瘤等常见病。不但要掌握肺结节病典型放射线征象，还要加强对非典型放射线表现认识：如：肺间质纤维化，单侧肺门淋巴结肿大、胸腔积液等少见征象也不能忽略。②放射学误诊，X线胸片及肺CT是发现肺结节病的主要手段[2]，放射线科医生对结节病影像特点认识不足而误诊为肺结核、肺癌、淋巴瘤、肺间质纤维化等。③缺乏病理学诊断意识，单纯依靠病史、影像学诊断，忽略纤维支气管镜活检、灌洗，此方法微创、安全、经济、易行，适用于绝大多数疑诊患者，确诊阳性率约70％[3]，此外可因病情考虑胸腔镜肺活检，浅表淋巴结活检，开胸肺活检及开胸淋巴结活检。
2.2 防止误诊措施①提高临床医生及放射线科医生对肺结节病的认识，详细询问病史，仔细全面查体是减少误诊的前提。注意结节病肺外表现，皮肤结节性红斑、皮肤冻疮样改变、视力下降、关节酸痛等，对影像学提示肺门肿大或粟粒样结节，PPD试验阴性或弱阳性、气管镜未见新生物直接或间接征象者，均应考虑结节病可能。②对疑似结节病患者，考虑组织活检、浅表淋巴结活检、纤维支气管镜病理学检查、灌洗（必要时可重复），若以上活检均阴性，可经胸腔镜淋巴结活检、肺活检，必要时开胸肺活检及开胸淋巴结活检。③提高病理科医生对结节病认识，结节病的确诊需病理学依据，组织学上表现为非干酪性肉芽肿（尤其是一个器官以上的广泛病变），结节由上皮细胞、郎罕氏巨细胞、淋巴细胞组成，极易与结核病理混淆，排除其它肉芽肿性疾病（如结核、真菌感染、肿瘤等）方可确诊。
参考文献
[1] 诸海清，李惠萍，何国钧.198例结节病的诊断方法及其要点分析.临床内科杂志2004，21（12）:823-825
[2] 崔祥瑸，王明岐，萨藤三，使用肺脏病学，第1版.上海：上海科技出版社，1991.465-467
[3] Leonard C,Tormey VJ, Keane CO, et al. BronchoscopicdiagnosisofSarcoidosis [J]. Eur Respir J, 1997, 10: 2722-2724
[4] 张维杰，祝蓉，贾友明，白春学.84例肺结节病临床特征分析.中国临床医学2007，14（6）：797-798
作者单位：130021 吉林省人民医院