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[摘要] 目的 调查因行动不便长期卧床患者引起尿路感染的原因。 方法 收集长期卧床的患者的中段尿做细菌培养及药敏试验，如果阳性，则收集患者的粪便，分离相应的细菌并做药敏试验。把同一患者尿液和粪便中分离到的两株相同细菌做脉冲电场凝胶电泳（PFGE）进行同源性分析。 结果 收集的123例患者中，大肠埃希菌为90对占73.2%，粪肠球菌为9对占7.3%，屎肠球菌为6对占4.9%，奇异变形杆菌6对占4.9%，肺炎克雷伯菌4对占3.3%。90对大肠埃希菌中有同源性的为63对占70%。 结论 院内长期卧床的患者尿路感染的发生率较高，且以自身清洁消毒不严、从肛门-尿道感染的可能性最大。建议加强自身的清洁和消毒隔离工作。
[关键词] 长期卧床；尿路感染；同源性分析；脉冲电场凝胶电泳
[中图分类号] R446.5；R691.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）14-0089-02
在医院，长期卧床行动不便的患者引起尿路感染的机会很多，除了自身的免疫功能及一些药物引起的原因外，感染菌的来源应引起重视。除了人与人之间的感染，以及通过医生、护士的手等感染外，自身的感染特别是来自自身的粪便中的细菌引起的感染应引起重视。
1 材料与方法
1.1 材料
收集2010年1月1日～2011年12月31日期间本院神经内科和ICU长期卧床不起行动不便且有尿路感染症状的患者的中段尿做细菌培养，并做菌落计数。如果阳性就收集同一患者的粪便分离培养相同的细菌，以同一患者尿液和粪便分离到的相同细菌为一对共123对，同时做药敏试验。质控细菌ATCC25922，、ATCC29212、ATCC25923、ATCC35218来自上海市临床检验中心；分离培养及药敏试验用的培养基均购自上海伊华公司；药敏纸片为英国OXOID公司商品；GN、GP鉴定卡购自法国生物梅里埃公司；PFGE相关试剂：限制性内切酶SmaⅠ为上海皓嘉科技发展有限公司产品；低熔点琼脂糖、高密度琼脂糖（PFGE级）、溴乙啶等购于美国Bio-Rad公司；溶菌素为上海生工公司[1]。仪器 PE9600 PCR仪（ABI公司，美国），电泳槽、凝胶成像系统（美国Bio—Rad公司），35℃孵箱，高速离心机，摇床，加热仪器，脉冲场凝胶电泳仪等。细菌鉴定仪Vitek2 Compact法国生物梅里埃公司[2]。
1.2 方法
收集的细菌经Vitek2 Compact细菌鉴定仪鉴定。药物敏感性试验：按CLSI推荐的纸片扩散法进行，判断标准按2009年版标准[3]。以同一患者的两株细菌为一对用PFGE的方法做同源性分析[1]。结果判断按美国疾病控制和预防中心Tenover等[4]推荐的方法：图谱完全相同为同型；彼此之间相差1个条带为同一型的不同亚型；相差2～3个条带为亲缘关系密切；相差2～3个条带为可能相关；条带相差7个以上认为无亲缘关系。
1.3 统计学方法
数据统计分析采用WHONET5.5版进行。
2 结果
2.1 细菌检出率
中段尿阳性的123例病例中，大肠埃希菌为90对（73.2%），粪肠球菌为9对（7.3%），屎肠球菌为6对（4.9%），奇异变形杆菌6对（4.9%），肺炎克雷伯菌4对（3.3%），其他细菌8对（6.5%）。由于主要的检出细菌是大肠埃希菌，其他细菌的比例较少，所以，本文着重讨论大肠埃希菌。
2.2 大肠埃希菌对18种抗菌药物的耐药率和敏感率
90对大肠埃希菌中53对为产ESBL细菌，37对为非产ESBL细菌，其耐药性分析结果见表1。
2.3 PFGE同源性分析
PFGE结果表明90对大肠埃希菌中有63对为同源，27对为非同源，有同源性的占70%，部分结果见图1。
3 讨论
医院内的感染一直被认为是患者在医院中引起病原菌传播的主要原因，主要通过医生、护士的手等传播而引起患者之间的感染。但除此之外，长期卧床的患者还有一种引起院内感染的可能是通过自身粪便所致。因为这类患者行动不便或卧床不起，在护理上稍有欠缺就会引起粪便污染其他部位而感染，其中尿路感染是最典型的一种。
在引起尿路感染的123株细菌中，有90株为大肠埃希菌占尿路感染的73.2%，比报道的要高[5，6，7，9]，可能与长期卧床行动不便而引起粪便污染所致。而尿路感染中产ESBL酶的大肠埃希菌占58.9%（53/90）。而经过我们的统计，在粪便中产ESBL酶的大肠埃希菌占了很大的比例。这主要是这类患者所用广谱抗生素的剂量较大、所用广谱抗生素的时间较长，不但使患病部位的细菌产ESBL酶，而且使肠道中主要的细菌大肠埃希菌产生ESBL酶。
由表1可以看出：大肠埃希菌的多重耐药与细菌产ESBL酶的升高有关，ESBL酶是由质粒介导的对3代头孢单酰胺类抗菌药物氨曲南和青霉素类耐药的一类酶。产ESBL酶菌株不仅携带ESBL酶质粒，还同时带有对氨基糖苷类、喹诺酮类和磺胺类耐药的多重基因，使其具有多种不同的耐药表型[8]，也是耐药性呈上升趋势的关键。从产ESBL酶的大肠埃希菌中可以看出：大肠埃希菌对碳青霉烯类的敏感性最高，具有较强的抗菌活性，其次是阿米卡星、头孢美唑、派拉西林/三唑巴坦和头孢他定，碳青霉烯类药物效果最好，但极易导致霉菌感染，尤其是长期卧床的患者，不能作为首选药物。阿米卡星耐药率低，效果虽好但肾毒性高，在临床应慎用。体外试验效果较好的头孢他定临床效果不明确。因此，应严格控制3代头孢的使用，避免长期使用同一类药物或同类药物间的频繁更换，以减少细菌耐药的产生，在临床治疗中值得引起高度的重视[9]。
从90对大肠埃希菌的同源性分析来看，有63对为同源占70%。这些病例中以尿道-肛门传播占多数。由此可见，为减少自身的感染，加强对行动不便或卧床不起患者的卫生护理、减少自身的感染是非常有必要的。 总之，在医院内长期卧床的患者，尿路感染的发生率较高。而且以自身清洁消毒不严、从肛门-尿道感染的可能性最大。建议加强自身的清洁消毒隔离工作。同时，应严格控制3代头孢的使用，避免长期使用同一类或同类间的频繁更换药物，以减少细菌耐药的产生。
[参考文献]
[1] 应春妹，郑冰，胡付品，等. 肝移植病房MRSA分子流行病学研究[J]. 中国感染与化疗杂志，2008，8（2）：135-138.
[2] 胡付品，朱德妹，叶信予，等. 对头孢吡肟敏感的疑似产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌属的分子生物学特征[J]. 中华检验医学杂志，2008，31（10）：1128-1133.
[3] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[S]. Fifteenth Informational Supplement，2009：M100-S19.
[4] Tenover FC，Areit RD，Goering RV，et al. Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pulsefield gel electrophoresis：criteria for bacterial strain typing[J]. J Clin Microbiol，1995，33（9）：2233-2239.
[5] 张鹏亮，徐修礼，孙怡群，等. 3年内尿路感染标本中病原菌分布及其耐药性分析[J]. 医学研究杂志，2009，38（9）：105-107.
[6] 李红虹，陶庆春，张博. 细菌性尿路感染1347株细菌分析及其药物敏感趋势检测[J]. 抗感染药学，2006，3（3）：104-106.
[7] 张弘，何威逊. 细菌性尿路感染855株细菌分析及其耐药监测[J]. 临床儿科杂志，2002，20（6）：359-361.
[8] Zhang x，Huppefts R，De Baets M. Monoclonal antibody therapyin exp eriment Mallergic encephalomyelitis and multiple sclerosis[J]. Immunol Res，2003，28（1）：61.
[9] 夏少梅，林桢，李婪，等. 泌尿系统感染常见病原菌分布与耐药性分析[J]. 检验医学与临床，2009，6（19）：1603-1605.
（收稿日期：2013-03-15）
[关键词] 长期卧床；尿路感染；同源性分析；脉冲电场凝胶电泳
[中图分类号] R446.5；R691.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）14-0089-02
在医院，长期卧床行动不便的患者引起尿路感染的机会很多，除了自身的免疫功能及一些药物引起的原因外，感染菌的来源应引起重视。除了人与人之间的感染，以及通过医生、护士的手等感染外，自身的感染特别是来自自身的粪便中的细菌引起的感染应引起重视。
1 材料与方法
1.1 材料
收集2010年1月1日～2011年12月31日期间本院神经内科和ICU长期卧床不起行动不便且有尿路感染症状的患者的中段尿做细菌培养，并做菌落计数。如果阳性就收集同一患者的粪便分离培养相同的细菌，以同一患者尿液和粪便分离到的相同细菌为一对共123对，同时做药敏试验。质控细菌ATCC25922，、ATCC29212、ATCC25923、ATCC35218来自上海市临床检验中心；分离培养及药敏试验用的培养基均购自上海伊华公司；药敏纸片为英国OXOID公司商品；GN、GP鉴定卡购自法国生物梅里埃公司；PFGE相关试剂：限制性内切酶SmaⅠ为上海皓嘉科技发展有限公司产品；低熔点琼脂糖、高密度琼脂糖（PFGE级）、溴乙啶等购于美国Bio-Rad公司；溶菌素为上海生工公司[1]。仪器 PE9600 PCR仪（ABI公司，美国），电泳槽、凝胶成像系统（美国Bio—Rad公司），35℃孵箱，高速离心机，摇床，加热仪器，脉冲场凝胶电泳仪等。细菌鉴定仪Vitek2 Compact法国生物梅里埃公司[2]。
1.2 方法
收集的细菌经Vitek2 Compact细菌鉴定仪鉴定。药物敏感性试验：按CLSI推荐的纸片扩散法进行，判断标准按2009年版标准[3]。以同一患者的两株细菌为一对用PFGE的方法做同源性分析[1]。结果判断按美国疾病控制和预防中心Tenover等[4]推荐的方法：图谱完全相同为同型；彼此之间相差1个条带为同一型的不同亚型；相差2～3个条带为亲缘关系密切；相差2～3个条带为可能相关；条带相差7个以上认为无亲缘关系。
1.3 统计学方法
数据统计分析采用WHONET5.5版进行。
2 结果
2.1 细菌检出率
中段尿阳性的123例病例中，大肠埃希菌为90对（73.2%），粪肠球菌为9对（7.3%），屎肠球菌为6对（4.9%），奇异变形杆菌6对（4.9%），肺炎克雷伯菌4对（3.3%），其他细菌8对（6.5%）。由于主要的检出细菌是大肠埃希菌，其他细菌的比例较少，所以，本文着重讨论大肠埃希菌。
2.2 大肠埃希菌对18种抗菌药物的耐药率和敏感率
90对大肠埃希菌中53对为产ESBL细菌，37对为非产ESBL细菌，其耐药性分析结果见表1。
2.3 PFGE同源性分析
PFGE结果表明90对大肠埃希菌中有63对为同源，27对为非同源，有同源性的占70%，部分结果见图1。
3 讨论
医院内的感染一直被认为是患者在医院中引起病原菌传播的主要原因，主要通过医生、护士的手等传播而引起患者之间的感染。但除此之外，长期卧床的患者还有一种引起院内感染的可能是通过自身粪便所致。因为这类患者行动不便或卧床不起，在护理上稍有欠缺就会引起粪便污染其他部位而感染，其中尿路感染是最典型的一种。
在引起尿路感染的123株细菌中，有90株为大肠埃希菌占尿路感染的73.2%，比报道的要高[5，6，7，9]，可能与长期卧床行动不便而引起粪便污染所致。而尿路感染中产ESBL酶的大肠埃希菌占58.9%（53/90）。而经过我们的统计，在粪便中产ESBL酶的大肠埃希菌占了很大的比例。这主要是这类患者所用广谱抗生素的剂量较大、所用广谱抗生素的时间较长，不但使患病部位的细菌产ESBL酶，而且使肠道中主要的细菌大肠埃希菌产生ESBL酶。
由表1可以看出：大肠埃希菌的多重耐药与细菌产ESBL酶的升高有关，ESBL酶是由质粒介导的对3代头孢单酰胺类抗菌药物氨曲南和青霉素类耐药的一类酶。产ESBL酶菌株不仅携带ESBL酶质粒，还同时带有对氨基糖苷类、喹诺酮类和磺胺类耐药的多重基因，使其具有多种不同的耐药表型[8]，也是耐药性呈上升趋势的关键。从产ESBL酶的大肠埃希菌中可以看出：大肠埃希菌对碳青霉烯类的敏感性最高，具有较强的抗菌活性，其次是阿米卡星、头孢美唑、派拉西林/三唑巴坦和头孢他定，碳青霉烯类药物效果最好，但极易导致霉菌感染，尤其是长期卧床的患者，不能作为首选药物。阿米卡星耐药率低，效果虽好但肾毒性高，在临床应慎用。体外试验效果较好的头孢他定临床效果不明确。因此，应严格控制3代头孢的使用，避免长期使用同一类药物或同类药物间的频繁更换，以减少细菌耐药的产生，在临床治疗中值得引起高度的重视[9]。
从90对大肠埃希菌的同源性分析来看，有63对为同源占70%。这些病例中以尿道-肛门传播占多数。由此可见，为减少自身的感染，加强对行动不便或卧床不起患者的卫生护理、减少自身的感染是非常有必要的。 总之，在医院内长期卧床的患者，尿路感染的发生率较高。而且以自身清洁消毒不严、从肛门-尿道感染的可能性最大。建议加强自身的清洁消毒隔离工作。同时，应严格控制3代头孢的使用，避免长期使用同一类或同类间的频繁更换药物，以减少细菌耐药的产生。
[参考文献]
[1] 应春妹，郑冰，胡付品，等. 肝移植病房MRSA分子流行病学研究[J]. 中国感染与化疗杂志，2008，8（2）：135-138.
[2] 胡付品，朱德妹，叶信予，等. 对头孢吡肟敏感的疑似产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌属的分子生物学特征[J]. 中华检验医学杂志，2008，31（10）：1128-1133.
[3] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[S]. Fifteenth Informational Supplement，2009：M100-S19.
[4] Tenover FC，Areit RD，Goering RV，et al. Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pulsefield gel electrophoresis：criteria for bacterial strain typing[J]. J Clin Microbiol，1995，33（9）：2233-2239.
[5] 张鹏亮，徐修礼，孙怡群，等. 3年内尿路感染标本中病原菌分布及其耐药性分析[J]. 医学研究杂志，2009，38（9）：105-107.
[6] 李红虹，陶庆春，张博. 细菌性尿路感染1347株细菌分析及其药物敏感趋势检测[J]. 抗感染药学，2006，3（3）：104-106.
[7] 张弘，何威逊. 细菌性尿路感染855株细菌分析及其耐药监测[J]. 临床儿科杂志，2002，20（6）：359-361.
[8] Zhang x，Huppefts R，De Baets M. Monoclonal antibody therapyin exp eriment Mallergic encephalomyelitis and multiple sclerosis[J]. Immunol Res，2003，28（1）：61.
[9] 夏少梅，林桢，李婪，等. 泌尿系统感染常见病原菌分布与耐药性分析[J]. 检验医学与临床，2009，6（19）：1603-1605.
（收稿日期：2013-03-15）