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【摘 要】目的：探讨内镜下行食管癌放射性125I粒子支架植入术的方法和护理。方法：我院5例食道癌患者在内镜下行食管癌放射性125I粒子支架植入术，采取防护措施后安装125I粒子入支架离子壳内。进镜观：距门齿34—38cm可见肿瘤环形腔内生长，狭窄段约4cm，进镜阻力较大，有接触性出血，于胃留置导丝退镜，沿导丝插入支架植入器，内镜直视下缓慢释放8.0cmx2.0cm支架一枚，上口完全开放，距门齿31cm，最上排粒子位于最狭窄处开放良好，退镜。结果：5例患者经内镜下行食管癌放射性125I粒子支架植入術后吞咽困难明显改善，未出现食道破裂穿孔、出血、感染、支架移位等并发症。结论：内镜下行放射性125I粒子支架植入是治疗食道癌患者的一种有效治疗方法。术前护理、术中配合以及术后的护理直接影响治疗效果。因此，做好内镜下放射粒子支架植入术的术前、术中、术后护理非常重要。
【关键词】内镜；放射性125I粒子支架；食道癌；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0260-01
食管癌是鳞状上皮的恶性肿瘤，以进行性吞咽困难为典型症状，随着病情发展，癌肿堵塞食管，侵蚀邻近气管形成食管—气管瘘，病人因此不能进食甚至饮水，严重影响营养的摄入和生活质量。内镜下放射性125I粒子支架植入解决患者的进食问题，可延长患者的生命，提高生活质量，减轻患者的痛苦。我院于2011年6月至今对5例食道癌患者在内镜下行放射性125I粒子支架植入术,取得良好效果。现将治疗方法、护理体会介绍如下：
1 对象与方法
1.1 对象
本组5例食管癌患者,男性4例,女性1例,年龄50岁～82岁,主要临床表现为吞咽困难。吞咽困难按如下标准进行分级，0级:完全不能进食2例;1级：仅能进流质2例;2级:能进半流质1例;3级:能正常进食0例。病变部位:食管中段2例，下段3例,长度平均5 cm。
1.2 方法
电子胃十二指肠镜 、选择食管球囊扩张导管、导丝、食管扩张导管、125I粒子支架、心电监护仪。
术前经胃镜了解狭窄的部位、长度、病变性质及程度，选择相应长度的球囊扩张导管和支架，采取防护措施后安装125I粒子支架入支架离子壳内。进镜观：距门齿34—38cm可见肿瘤环形腔内生长，狭窄段约4cm，进镜阻力较大，有接触性出血，于胃留置导丝退镜，沿导丝插入支架植入器，内镜直视下缓慢释放8.0cmx2.0cm支架一枚，上口完全开放，距门齿31cm，最上排粒子位于最狭窄处开放良好，退镜。
2 结果
本组5例患者术后吞咽困难均得到改善，,术后1周吞咽困难分别均达3级;分别于1个月、3个月、6个月随访,均无食道破裂穿孔、大出血、感染、支架移位等并发症。
3 护理
3.1术前护理
术前患者食入高热量、高蛋白、易消化食物。禁食12小时，并保持口腔清洁，饭后漱口，刷牙。向患者和家属作耐心细致的解释工作，讲解治疗的方法，手术的目的以及优越性：不开刀、痛苦小、改善效果好，能明显提高患者生活质量。讲明手术步骤及术中配合方法，术后的注意事项，可能发生的并发症，以减轻病人的心理负担，消除不良情绪增强战胜疾病的信心，以良好的状态接受治疗。术前半小时肌注地西泮5mg,间苯三酚40 mg，咽喉部麻醉。
3.2 术中配合及护理
患者取左侧卧位,全身放松,双下肢屈曲,咬住牙垫,下颌部放置弯盘,用鼻呼吸,避免吞咽引起呛咳和导致吸入性肺炎。护士协助医生经胃镜插入导丝至狭窄部位以下，内镜退出时护士将导丝缓慢向里推送，保证导丝在狭窄以下，沿导丝插入带有支架的支架植入器。在操作中如患者恶心时，防止牙垫脱出。严密观察患者面色、意识、并心电检测血压、 脉搏、呼吸、血氧饱和度等，如有异常立即停止进行抢救。
3.3 术后护理
3.3.1 饮食指导
食管癌患者放置食管支架后，病人需禁食1-2天，如有唾液分泌尽量吐出不要咽下，一般第三天可给予营养丰富的豆浆、牛奶、肉汁、米汤等流质饮食，每次量宜少，约200-300ml，少食多餐，进食时最好取坐位或半卧位，利用重力的作用，减少食物停留在食管腔的时间，减少不良反应。如无出现梗噎感或呛咳现象，一般4-5天后可进食半流食，但仍须少食多餐，每次进食后饮少许水，起到冲洗食管内食物残渣作用，防止食物在瘘口处淤积发炎。观察一段时间，逐步过渡到软饭和普通饮食，同时注意食物须少渣、少纤维，避免过多煎炸及腌制类食物。最后须提醒病人终生禁吃冷冻食物，否则会造成食管支架脱落的危险。
3.3.2 体位 食管下段支架置入后，为防止胃食管反流，睡眠时需抬高床头，餐后1～2小时不宜平卧。此外应避免弯腰、抬取重物等动作。术后注意休息，避免剧烈运动。
3.3.3 并发症的观察
（1）胸骨后疼痛不适及异物感：症状轻者无须特殊处理，一般能忍受，症状可在1周内缓解。 症状明显者可对症处理，可肌注镇痛药和解痉药，症状一般可在1周内缓解。护士要给予耐心解释。
（2）穿孔：术后病人发生高热，血象升高。颈部及锁骨上部发现皮下气肿。X线检查可发现纵隔内有游离气体，严重者可有脓气胸。表现一旦诊断穿孔，应及时进行处理，对小的穿孔可采取禁食、禁水、胃肠减压、抗感染、营养支持等保守治疗, 可采用经内镜下组织胶粘合治疗；对大的穿孔，患者情况允许时应积极手术治疗，亦可尝试重新放置支架。
（3）支架移位：术后当患者有剧烈的恶心、呕吐、食物的下坠推力、食管的自身蠕动、吞咽运动等。
（4）出血：扩张与输送器机械损伤食管粘膜，致局部组织撕裂；支架与粘膜摩擦；压迫食管及肿瘤组织使局部缺血坏死，溃疡形成；均可引起出血。术后密切观察患者有无呕血及黑便、血压不稳定等。术后常规给予抑酸、胃粘膜保护剂，如有出血给予止血类药物。
（5）感染：术后输入抗生素3天， 测量体温每日四次，如正常改为一天一次。
4 小结
内镜下食管癌放射性125I粒子支架植入术是我院治疗食道癌致吞咽困难的一种安全、有效的治疗方法。短期内可迅速缓解症状。而网状支架在人体内保持良好的支撑弹力，使其内通道仍然通畅，具有随食管蠕动性，放射粒子起到杀灭残存癌细胞，抑制肿癌生长，防止食管再次阻塞的目的，达到标本兼治的目的。术前护理、术中配合以及术后的护理直接影响治疗效果及并发症的发生。因此，做好内镜下放射粒子支架植入术的术前、术中、术后护理非常重要。
参考文献：
[1] 吕富春，汪应章，吕娜，张万凯，许软成，内镜下置入支架治疗食道喷门狭窄疗效随访， 消化内科杂志 2001；18:241
[2] 朱素芬.内镜下运用食道支架治疗晚期食管癌的护理[J].上海护理学出版社，2003:235-236.
[3] 谢大业，刘忠，胡国平，肝 胆 胰肿瘤组织内放射治疗，中国肿瘤 2002； 11：646-647.
[4] 陆军，孙立军，石梅，韩良福，万志祥，张歌萌，覆膜支架置入术或放疗治疗中晚期食管癌 ，实用放射学杂志 2002；18：609-611.
【关键词】内镜；放射性125I粒子支架；食道癌；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0260-01
食管癌是鳞状上皮的恶性肿瘤，以进行性吞咽困难为典型症状，随着病情发展，癌肿堵塞食管，侵蚀邻近气管形成食管—气管瘘，病人因此不能进食甚至饮水，严重影响营养的摄入和生活质量。内镜下放射性125I粒子支架植入解决患者的进食问题，可延长患者的生命，提高生活质量，减轻患者的痛苦。我院于2011年6月至今对5例食道癌患者在内镜下行放射性125I粒子支架植入术,取得良好效果。现将治疗方法、护理体会介绍如下：
1 对象与方法
1.1 对象
本组5例食管癌患者,男性4例,女性1例,年龄50岁～82岁,主要临床表现为吞咽困难。吞咽困难按如下标准进行分级，0级:完全不能进食2例;1级：仅能进流质2例;2级:能进半流质1例;3级:能正常进食0例。病变部位:食管中段2例，下段3例,长度平均5 cm。
1.2 方法
电子胃十二指肠镜 、选择食管球囊扩张导管、导丝、食管扩张导管、125I粒子支架、心电监护仪。
术前经胃镜了解狭窄的部位、长度、病变性质及程度，选择相应长度的球囊扩张导管和支架，采取防护措施后安装125I粒子支架入支架离子壳内。进镜观：距门齿34—38cm可见肿瘤环形腔内生长，狭窄段约4cm，进镜阻力较大，有接触性出血，于胃留置导丝退镜，沿导丝插入支架植入器，内镜直视下缓慢释放8.0cmx2.0cm支架一枚，上口完全开放，距门齿31cm，最上排粒子位于最狭窄处开放良好，退镜。
2 结果
本组5例患者术后吞咽困难均得到改善，,术后1周吞咽困难分别均达3级;分别于1个月、3个月、6个月随访,均无食道破裂穿孔、大出血、感染、支架移位等并发症。
3 护理
3.1术前护理
术前患者食入高热量、高蛋白、易消化食物。禁食12小时，并保持口腔清洁，饭后漱口，刷牙。向患者和家属作耐心细致的解释工作，讲解治疗的方法，手术的目的以及优越性：不开刀、痛苦小、改善效果好，能明显提高患者生活质量。讲明手术步骤及术中配合方法，术后的注意事项，可能发生的并发症，以减轻病人的心理负担，消除不良情绪增强战胜疾病的信心，以良好的状态接受治疗。术前半小时肌注地西泮5mg,间苯三酚40 mg，咽喉部麻醉。
3.2 术中配合及护理
患者取左侧卧位,全身放松,双下肢屈曲,咬住牙垫,下颌部放置弯盘,用鼻呼吸,避免吞咽引起呛咳和导致吸入性肺炎。护士协助医生经胃镜插入导丝至狭窄部位以下，内镜退出时护士将导丝缓慢向里推送，保证导丝在狭窄以下，沿导丝插入带有支架的支架植入器。在操作中如患者恶心时，防止牙垫脱出。严密观察患者面色、意识、并心电检测血压、 脉搏、呼吸、血氧饱和度等，如有异常立即停止进行抢救。
3.3 术后护理
3.3.1 饮食指导
食管癌患者放置食管支架后，病人需禁食1-2天，如有唾液分泌尽量吐出不要咽下，一般第三天可给予营养丰富的豆浆、牛奶、肉汁、米汤等流质饮食，每次量宜少，约200-300ml，少食多餐，进食时最好取坐位或半卧位，利用重力的作用，减少食物停留在食管腔的时间，减少不良反应。如无出现梗噎感或呛咳现象，一般4-5天后可进食半流食，但仍须少食多餐，每次进食后饮少许水，起到冲洗食管内食物残渣作用，防止食物在瘘口处淤积发炎。观察一段时间，逐步过渡到软饭和普通饮食，同时注意食物须少渣、少纤维，避免过多煎炸及腌制类食物。最后须提醒病人终生禁吃冷冻食物，否则会造成食管支架脱落的危险。
3.3.2 体位 食管下段支架置入后，为防止胃食管反流，睡眠时需抬高床头，餐后1～2小时不宜平卧。此外应避免弯腰、抬取重物等动作。术后注意休息，避免剧烈运动。
3.3.3 并发症的观察
（1）胸骨后疼痛不适及异物感：症状轻者无须特殊处理，一般能忍受，症状可在1周内缓解。 症状明显者可对症处理，可肌注镇痛药和解痉药，症状一般可在1周内缓解。护士要给予耐心解释。
（2）穿孔：术后病人发生高热，血象升高。颈部及锁骨上部发现皮下气肿。X线检查可发现纵隔内有游离气体，严重者可有脓气胸。表现一旦诊断穿孔，应及时进行处理，对小的穿孔可采取禁食、禁水、胃肠减压、抗感染、营养支持等保守治疗, 可采用经内镜下组织胶粘合治疗；对大的穿孔，患者情况允许时应积极手术治疗，亦可尝试重新放置支架。
（3）支架移位：术后当患者有剧烈的恶心、呕吐、食物的下坠推力、食管的自身蠕动、吞咽运动等。
（4）出血：扩张与输送器机械损伤食管粘膜，致局部组织撕裂；支架与粘膜摩擦；压迫食管及肿瘤组织使局部缺血坏死，溃疡形成；均可引起出血。术后密切观察患者有无呕血及黑便、血压不稳定等。术后常规给予抑酸、胃粘膜保护剂，如有出血给予止血类药物。
（5）感染：术后输入抗生素3天， 测量体温每日四次，如正常改为一天一次。
4 小结
内镜下食管癌放射性125I粒子支架植入术是我院治疗食道癌致吞咽困难的一种安全、有效的治疗方法。短期内可迅速缓解症状。而网状支架在人体内保持良好的支撑弹力，使其内通道仍然通畅，具有随食管蠕动性，放射粒子起到杀灭残存癌细胞，抑制肿癌生长，防止食管再次阻塞的目的，达到标本兼治的目的。术前护理、术中配合以及术后的护理直接影响治疗效果及并发症的发生。因此，做好内镜下放射粒子支架植入术的术前、术中、术后护理非常重要。
参考文献：
[1] 吕富春，汪应章，吕娜，张万凯，许软成，内镜下置入支架治疗食道喷门狭窄疗效随访， 消化内科杂志 2001；18:241
[2] 朱素芬.内镜下运用食道支架治疗晚期食管癌的护理[J].上海护理学出版社，2003:235-236.
[3] 谢大业，刘忠，胡国平，肝 胆 胰肿瘤组织内放射治疗，中国肿瘤 2002； 11：646-647.
[4] 陆军，孙立军，石梅，韩良福，万志祥，张歌萌，覆膜支架置入术或放疗治疗中晚期食管癌 ，实用放射学杂志 2002；18：609-611.