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摘要：对47例腰椎间盘突出症患者行CT引导下椎间隙注射（O3）用21G穿刺针，经侧后方途径和关节突内侧缘进针。病变椎间盘突出部位注射臭氧15-20ml（60ug/ml）。随访3-18个月，根据MacNab腰腿痛手术治疗评定标准经行评定，显效27例，有效16例，无效4例，总有效率91.48%。认为CT引导下椎间隙注射臭氧治疗腰椎间盘突出症安全有效。
关键词：臭氧；腰椎间盘突出症；CT引导
O3俗称臭氧，是一种强氧化剂，与氧气相比，具有比重大、有色、易溶于水、易分解等特点，常温下半衰期为20min，2007年9月我院引进此项技术，应用CT引导在椎间盘内、盘外注射臭氧治疗腰椎间盘突出症患者47例。疗效满意。现报告如下。
一、资料与方法
1、临床资料：47例患者，男25例，女22例；年龄23—65岁，平均41岁。单节段21例，双节段26例，术前均经CT诊断为腰椎间盘突出症，严格选择适应症，无合并骨性椎管狭窄、椎体活脱、黄韧带肥厚等。患者病程3月—12年，术前均经保守治疗，效果不满意而同意接受本法。
2、治疗方法：
（1）、定位定点：CT下患者取俯卧位，腹下垫枕，术前常规扫描，层后3—5mm，于CT扫描显示器上利用测量软件标定表皮预穿刺点，并测量标定点与椎间盘的距离，穿刺进针角度与进针深度。打开CT机激光定位灯，将扫描床移动到穿刺层面并按照上述测量在患者皮肤上标记进针点，消毒铺巾，用0.25%普鲁卡因6ml局部麻醉，穿刺针采用长150mm21号穿刺针。
（2）、穿刺途径：一般以脊柱旁开7—9cm为穿刺点，穿刺角度为失状面35～55°；冠状面L4--L5为0—3°；L5—S1为8—12°。穿刺针采用长150mm21号穿刺针。经侧后方途径进入椎间隙中央，L5—S1侧后方途径进针困难时，用关节突内侧缘进针①。
（3）、注射方法：臭氧采用依德康CHV-11-B臭氧发生器设备，生产的臭氧浓度在10—80mg/L之间连续可调。椎间盘突出者采用10ml注射器抽取浓度为60mg/L的臭氧首先在椎间盘髓核腔内分次反复注射，经扫描观察臭氧盘内分布满意，对于神经根增粗明显患者，将针尖退出达神经根旁注入40mg/L的臭氧、地塞米松5mg，再次CT扫描对溶解情况进行观察、拔针、局部穿刺点贴创可贴，多间隙病变患者需穿刺另一间隙时。可重复以上过程，安返病房，术后平卧床1周，下床护腰围2周，常规用药5天，预防感染和减轻组织水肿。指导患者进行腰背肌和腹肌功能锻炼，出院后2周内以休息为主，3月内禁止负重，对症状重或一次治疗效果不佳者1—2月内可重复注射1—2次。
（4）、MacNab评分②：患者出院时依据MacNab腰腿痛手术治疗评价标准评价疗效。症状完全消失，恢复工作能力，偶有腰痛或腿痛，对止痛药无依赖性，体能活动好，无神经根损伤为显效；工作能力基本恢复，间歇性腰痛或放射痛，对止痛药无依赖性，体能活动良好，无神经根损伤为有效；无工作能力，继续疼痛，不能停止使用止痛药，体能活动受限，神经根损伤体征阳性为无效。
二、结果
1、术后臭氧分布情况 注射后CT监视可见臭氧在盘内分布呈裂隙状、树枝状，髓核腔内积聚状及大部分溢出盘外状。
2、患者术后15周的疗效 47例患者均随访15周，无失访病例，总有效率91.48%（43/47）。注射臭氧后全部患者立即有不同程度的症状缓解，术前疼痛剧烈者注射后疼痛缓解显著，但4周后症状个别有反复，个别患者合并椎管外软组织损伤用45mg/L臭氧注射后缓解疼痛，一般获得最佳治疗效果在15周后。个别患者在4周后治疗效果欠佳患者强烈要求二次手术，术后均获得满意效果。
三、讨论
椎间盘突出症是引起颈肩腰腿疼痛最常见的疾病。发病的主要原因是在椎间盘退变的基础上，尤其是当纤维环的退变较其包容的髓核退变快时，易出现椎间盘膨出、突出③，髓核最主要的大分子结构为蛋白多糖，带负电荷，可吸到正电荷到髓核基质内，具有固定电荷密度的特征，使髓核基质内产生高渗透压，髓核水分高达80%，导致椎间盘内压力增高，从而引起一系列的压迫相关炎性反应。
臭氧治疗椎间盘突出症的机理。 臭氧是强氧化剂，对细菌、病毒、霉菌、真菌及原虫、芽孢等多种病原微生物均具有灭活效果。可用来治疗某些疾病，如急性创口清创、促进烧伤创面愈合、溃疡性结肠炎和脑缺血性疾病④-⑤。将臭氧椎间盘内注射治疗椎间盘突出症，取得满意效果。臭氧注入髓核后，可直接氧化蛋白多糖复合体，蛋白多糖被破坏后失去储水能力，髓核基质渗透压下降，水分丢失，椎间盘干涩、变性、萎缩，解除对硬膜囊及神经的压迫症状。臭氧的氧化作用可造成髓核细胞产生蛋白多糖的能力下降，纤维环破裂和突出，髓核所释放的化学物质引起无菌性炎症。刺激分布于小关节囊、后纵韧带及纤维环表面的细小神经或神经末梢引起疼痛。臭氧的氧化作用可终止这一过程并中和这些化学物质起到治疗作用⑥。
随着时间的延长髓核结构逐渐萎缩固化，15周时可以获得治疗的最理想疗效。本组病例注射臭氧后全部患者立即有不同程度的症状缓解，但4周后个别患者有反复或症状缓解不明显可二次手术，一般15周以后可获得最佳疗效。
CT引导穿刺准确可靠，最常用的是侧后方途径，根据CT监控不仅可掌握进针的方向，更能掌握进针的深度和达到较为理想的部位，做到靶点注射。患者取俯卧位，一般以脊柱旁开7—9cm为穿刺点，穿刺角度为失状面35～55°；冠状面L4--L5为0—3°；L5—S1为8—12°。其次是后路经椎管穿刺途径。L5—S1椎间隙常用此途径，根据突出物的位置选择进针位置，旁中央型选择神经根内侧与硬膜囊之间穿刺突出物达硬膜囊途径。外侧型选择神经根外侧与小关节突之间进针。臭氧溶解时，臭氧的关键因素是浓度和量。臭氧的氧化程度与浓度成正比，浓度低效果欠佳，浓度高则对周围组织刺激性强，本组病例中盘内浓度为60mg/L左右，神经根旁采用30—40mg/L，避免对神经根的刺激。注射剂量根据CT扫描观察臭氧的弥散情况确定，本组盘内剂量在15—20ml，突出物中央5ml，总量不超过30ml，纤维环完整者注射剂量小，纤维环破裂者所注射的臭氧除盘内与残留髓核组织结合，大部分经破裂口溢出达硬膜外腔，大量气体在硬膜外腔积聚对硬膜囊有压迫作用，引起马尾神经受压症状，因此臭氧注射剂量不易过大。
纤维环已破裂者注气时推注阻力减小，减小程度与纤维环破裂程度成正比，根据推注感觉和CT监测情况，加大幅度改变进针方向和部位，同时间歇式注气，延长推注时间，15—30min，使臭氧与髓核组织有充分接触时间，避免臭氧过多的溢出到椎管或椎旁组织。臭氧气体与髓核组织接触的面积和消融程度与疗效密切相关。穿刺针尖在椎间盘偏后的位置注射有助于提高疗效，笔者认为，无论纤维环完整与否，在CT引导下使针尖达髓核突出部位，即所谓的靶点式注射法，是获得疗效的最佳操作方法。
参考文献：
1、周有生，彭万勇。 臭氧消毒水对创伤愈合及抗感染疗效观察。 医药导报，2001，20（4）：213-214
2、肖越勇、孟晓东、李继亮，等.CT导向下臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症。中国介入影像与治疗学.2005.2（4）：245-248
3、叶名陵，腰腿痛的诊断与治疗。北京：人民军医出版社，1999：379
4、 腾皋军. 经皮腰椎间盘摘除术（M）.南京.江苏科学出版社，2000：89
5、俞志坚，何晓峰，陈勇等。经皮腰椎间盘内臭氧注射的动物试验研究。中华放射学杂志，2002，6（4）：366-369
6、谢卫国，张良琦，杨仁刚等。臭氧水对烧伤创面的清创消毒作用。中华烧伤杂志，2000，16（3）：163-165
关键词：臭氧；腰椎间盘突出症；CT引导
O3俗称臭氧，是一种强氧化剂，与氧气相比，具有比重大、有色、易溶于水、易分解等特点，常温下半衰期为20min，2007年9月我院引进此项技术，应用CT引导在椎间盘内、盘外注射臭氧治疗腰椎间盘突出症患者47例。疗效满意。现报告如下。
一、资料与方法
1、临床资料：47例患者，男25例，女22例；年龄23—65岁，平均41岁。单节段21例，双节段26例，术前均经CT诊断为腰椎间盘突出症，严格选择适应症，无合并骨性椎管狭窄、椎体活脱、黄韧带肥厚等。患者病程3月—12年，术前均经保守治疗，效果不满意而同意接受本法。
2、治疗方法：
（1）、定位定点：CT下患者取俯卧位，腹下垫枕，术前常规扫描，层后3—5mm，于CT扫描显示器上利用测量软件标定表皮预穿刺点，并测量标定点与椎间盘的距离，穿刺进针角度与进针深度。打开CT机激光定位灯，将扫描床移动到穿刺层面并按照上述测量在患者皮肤上标记进针点，消毒铺巾，用0.25%普鲁卡因6ml局部麻醉，穿刺针采用长150mm21号穿刺针。
（2）、穿刺途径：一般以脊柱旁开7—9cm为穿刺点，穿刺角度为失状面35～55°；冠状面L4--L5为0—3°；L5—S1为8—12°。穿刺针采用长150mm21号穿刺针。经侧后方途径进入椎间隙中央，L5—S1侧后方途径进针困难时，用关节突内侧缘进针①。
（3）、注射方法：臭氧采用依德康CHV-11-B臭氧发生器设备，生产的臭氧浓度在10—80mg/L之间连续可调。椎间盘突出者采用10ml注射器抽取浓度为60mg/L的臭氧首先在椎间盘髓核腔内分次反复注射，经扫描观察臭氧盘内分布满意，对于神经根增粗明显患者，将针尖退出达神经根旁注入40mg/L的臭氧、地塞米松5mg，再次CT扫描对溶解情况进行观察、拔针、局部穿刺点贴创可贴，多间隙病变患者需穿刺另一间隙时。可重复以上过程，安返病房，术后平卧床1周，下床护腰围2周，常规用药5天，预防感染和减轻组织水肿。指导患者进行腰背肌和腹肌功能锻炼，出院后2周内以休息为主，3月内禁止负重，对症状重或一次治疗效果不佳者1—2月内可重复注射1—2次。
（4）、MacNab评分②：患者出院时依据MacNab腰腿痛手术治疗评价标准评价疗效。症状完全消失，恢复工作能力，偶有腰痛或腿痛，对止痛药无依赖性，体能活动好，无神经根损伤为显效；工作能力基本恢复，间歇性腰痛或放射痛，对止痛药无依赖性，体能活动良好，无神经根损伤为有效；无工作能力，继续疼痛，不能停止使用止痛药，体能活动受限，神经根损伤体征阳性为无效。
二、结果
1、术后臭氧分布情况 注射后CT监视可见臭氧在盘内分布呈裂隙状、树枝状，髓核腔内积聚状及大部分溢出盘外状。
2、患者术后15周的疗效 47例患者均随访15周，无失访病例，总有效率91.48%（43/47）。注射臭氧后全部患者立即有不同程度的症状缓解，术前疼痛剧烈者注射后疼痛缓解显著，但4周后症状个别有反复，个别患者合并椎管外软组织损伤用45mg/L臭氧注射后缓解疼痛，一般获得最佳治疗效果在15周后。个别患者在4周后治疗效果欠佳患者强烈要求二次手术，术后均获得满意效果。
三、讨论
椎间盘突出症是引起颈肩腰腿疼痛最常见的疾病。发病的主要原因是在椎间盘退变的基础上，尤其是当纤维环的退变较其包容的髓核退变快时，易出现椎间盘膨出、突出③，髓核最主要的大分子结构为蛋白多糖，带负电荷，可吸到正电荷到髓核基质内，具有固定电荷密度的特征，使髓核基质内产生高渗透压，髓核水分高达80%，导致椎间盘内压力增高，从而引起一系列的压迫相关炎性反应。
臭氧治疗椎间盘突出症的机理。 臭氧是强氧化剂，对细菌、病毒、霉菌、真菌及原虫、芽孢等多种病原微生物均具有灭活效果。可用来治疗某些疾病，如急性创口清创、促进烧伤创面愈合、溃疡性结肠炎和脑缺血性疾病④-⑤。将臭氧椎间盘内注射治疗椎间盘突出症，取得满意效果。臭氧注入髓核后，可直接氧化蛋白多糖复合体，蛋白多糖被破坏后失去储水能力，髓核基质渗透压下降，水分丢失，椎间盘干涩、变性、萎缩，解除对硬膜囊及神经的压迫症状。臭氧的氧化作用可造成髓核细胞产生蛋白多糖的能力下降，纤维环破裂和突出，髓核所释放的化学物质引起无菌性炎症。刺激分布于小关节囊、后纵韧带及纤维环表面的细小神经或神经末梢引起疼痛。臭氧的氧化作用可终止这一过程并中和这些化学物质起到治疗作用⑥。
随着时间的延长髓核结构逐渐萎缩固化，15周时可以获得治疗的最理想疗效。本组病例注射臭氧后全部患者立即有不同程度的症状缓解，但4周后个别患者有反复或症状缓解不明显可二次手术，一般15周以后可获得最佳疗效。
CT引导穿刺准确可靠，最常用的是侧后方途径，根据CT监控不仅可掌握进针的方向，更能掌握进针的深度和达到较为理想的部位，做到靶点注射。患者取俯卧位，一般以脊柱旁开7—9cm为穿刺点，穿刺角度为失状面35～55°；冠状面L4--L5为0—3°；L5—S1为8—12°。其次是后路经椎管穿刺途径。L5—S1椎间隙常用此途径，根据突出物的位置选择进针位置，旁中央型选择神经根内侧与硬膜囊之间穿刺突出物达硬膜囊途径。外侧型选择神经根外侧与小关节突之间进针。臭氧溶解时，臭氧的关键因素是浓度和量。臭氧的氧化程度与浓度成正比，浓度低效果欠佳，浓度高则对周围组织刺激性强，本组病例中盘内浓度为60mg/L左右，神经根旁采用30—40mg/L，避免对神经根的刺激。注射剂量根据CT扫描观察臭氧的弥散情况确定，本组盘内剂量在15—20ml，突出物中央5ml，总量不超过30ml，纤维环完整者注射剂量小，纤维环破裂者所注射的臭氧除盘内与残留髓核组织结合，大部分经破裂口溢出达硬膜外腔，大量气体在硬膜外腔积聚对硬膜囊有压迫作用，引起马尾神经受压症状，因此臭氧注射剂量不易过大。
纤维环已破裂者注气时推注阻力减小，减小程度与纤维环破裂程度成正比，根据推注感觉和CT监测情况，加大幅度改变进针方向和部位，同时间歇式注气，延长推注时间，15—30min，使臭氧与髓核组织有充分接触时间，避免臭氧过多的溢出到椎管或椎旁组织。臭氧气体与髓核组织接触的面积和消融程度与疗效密切相关。穿刺针尖在椎间盘偏后的位置注射有助于提高疗效，笔者认为，无论纤维环完整与否，在CT引导下使针尖达髓核突出部位，即所谓的靶点式注射法，是获得疗效的最佳操作方法。
参考文献：
1、周有生，彭万勇。 臭氧消毒水对创伤愈合及抗感染疗效观察。 医药导报，2001，20（4）：213-214
2、肖越勇、孟晓东、李继亮，等.CT导向下臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症。中国介入影像与治疗学.2005.2（4）：245-248
3、叶名陵，腰腿痛的诊断与治疗。北京：人民军医出版社，1999：379
4、 腾皋军. 经皮腰椎间盘摘除术（M）.南京.江苏科学出版社，2000：89
5、俞志坚，何晓峰，陈勇等。经皮腰椎间盘内臭氧注射的动物试验研究。中华放射学杂志，2002，6（4）：366-369
6、谢卫国，张良琦，杨仁刚等。臭氧水对烧伤创面的清创消毒作用。中华烧伤杂志，2000，16（3）：163-165