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[摘要] 目的 探讨心房颤动患者长间歇与心功能的相关性。 方法 选取我院2012年3月～2017年6月房颤患者127例，分别记录患者的年龄、性别、超声心动图指标（LAD、LVEDD、LVSDD、IVS、LVPW、EF）及动态心电图中是否伴有长间歇及长间歇次数。根据患者是否伴有长间歇分为房颤伴长间歇组与房颤不伴长间歇组。 结果 房颤伴长间歇组与房颤不伴长间歇组比较，LAD显著增大（P<0.05）；两组间LVEDD、LVSDD、IVS、LVPW、EF比较，差异无统计学意义；相关分析示长间歇次数与LAD大小呈正相关（P<0.05），与LVEDD、LVSDD、IVS、LVPW、EF之间无相关性。 结论 房颤伴长间歇会导致患者左房增大，可间接导致心功能的恶化，且随长间歇次数的增加而增加。
[关键词] 心房颤动；长间歇；心功能；左房大小
[中图分类号] R541 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）33-0013-03
[Abstract] Objective To investigate the correlation between long intervals and cardiac function in the patients with atrial fibrillation. Methods A total of 127 patients with atrial fibrillation who were enrolled in our hospital from March 2012 to June 2017 were selected. The age， sex， echocardiography indices（LAD， LVEDD， LVSDD， IVS， LVPW， EF）， whether the long intervals were accompanied in the dynamic electrocardiogram and the number of long intervals were recorded. According to whether the patients were accompanied with the long interval， the patients were divided into atrial fibrillation complicated with long interval group and atrial fibrillation without long interval group. Results LAD was significantly increased in the comparison between atrial fibrillation complicated with long interval group and atrial fibrillation without long interval group（P<0.05）. LVEDD， LVSDD， IVS， LVPW and EF were not statistically different between the two groups. There was a positive correlation between the number of long intervals and LAD according to the correlation analysis（P<0.05）， which was not correlated with LVEDD， LVSDD， IVS， LVPW and EF. Conclusion Atrial fibrillation complicated with long interval can lead to the enlargement of left atrium， and indirectly lead to deterioration of cardiac function， which is increased along with the increase of the number of long intervals.
[Key words] Atrial fibrillation； Long interval； Cardiac function； Size of left atrium
心房顫动是常见的一种心律失常，危害全球人的健康，是当今社会的流行病，全球心房颤动的总患病率达0.08%～1.00%[1，2]；未来20年，房颤的发病率估计会翻倍[3]，至2030年仅欧洲每年预计新增房颤120 000～215 000例[4]。心力衰竭合并阵发性房颤的患者达33%，合并持续房颤的患者达44%，合并永久性房颤的患者高达56%[5]。房颤与心衰互为因果，房颤导致快速心律失常、房室不同步及节律的丧失都诱发和加重心功能的恶化及心脏结构的改变[6]。房颤时，起源于心房的局灶自律性增高，以及电激动在心房内发生折返形成紊乱的电活动，后者引起房室交界区产生生理性干扰和隐匿性传导，易致长RR间期的发生[7]。现就房颤伴长间歇对心功能的影响报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2012年3月～2017年6月在本院住院的心房颤动患者127例，其中男68例，女59例；年龄36～93岁，平均（69.63±11.86）岁；其中冠心病合并房颤78例，单纯房颤49例。患者均记录超声心动图指标（LAD、LVEDD、LVSDD、IVS、LVPW、EF），并根据24 h动态心电图记录患者是否伴有长间歇及长间歇次数。长间歇次数0～823次120例，824～1646次3例，1647～2469次3例，2470～3292次0例，3293～4115次1例。将其分为A、B两组，A组为房颤伴长间歇组，B组为房颤不伴长间歇组。两组患者年龄、性别等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2入选标准
（1）符合心房颤动诊断标准[8]，心电图示p波消失，代之以不规则心房颤动波，频率350～600次/min；（2）RR间距绝对不规则；（3）QRS 波群形态通常正常。冠心病的诊断均符合1979年WHO冠心病临床诊断标准。将R-R间歇 >1.5 s者定义为长间歇。
1.3排除标准
（1）恶性肿瘤或其他严重疾病，预期寿命<1 年；（2）伴有心脏瓣膜病[超声示中度及以上关闭不全或（和）狭窄]、先天性心脏病、各类心肌炎、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、内分泌相关疾病（甲状腺功能亢进或减退、甲状旁腺疾病、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症）、其他脑部相关疾病（蛛网膜下腔出血等）；（3）二度及以上房室传导阻滞；（4）急性心肌梗死；（5）肢体瘫痪严重，卧床者；（6）可逆原因（电解质紊乱、药物、感染等）导致的房颤；（7）重度精神疾病患者；（8）孕妇或哺乳期妇女；（9）无行为能力者或丧失部分行为能力者；（10）其他未控制的各系统疾病；（11）不能配合随访及签署知情同意书者。
1.4检测方法
每一位患者均采用美国世纪C3000型12导联动态心电图分析系统，进行连续、长时间记录动态变化，应用计算机对输入的心电图信号进行特征提取和分析，人工去除伪差，打印出24 h动态心电图。心脏多普勒彩色超声选用SiEMENSSC 2000多普勒仪，患者取左侧卧位，将探头放于胸骨左缘第3、4肋间，探头方位与右侧胸锁关节至左侧乳头连线相平行，可看到左室长轴切面观，结合M型曲线平谱图可测量出左房（left atrium，LA）内径、左室舒张末（left ventricular end diastolic，LVEDD）内径、左室收缩末（left ventricular end of systole，LVSDD）内径、室间隔厚度（interventricular septal thickness，IVS）、左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPW）、射血分数（ejection fraction，EF）。
1.5统计学方法
使用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，连续型变量的两组间比较，正态分布者采用独立样本t检验，非正态分布者采用非参数秩和检验；计数资料比较采用χ2检验；相关分析采用Spearman秩相关；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者心功能指标比较
单因素分析，A组与B组患者比较，A组LAD高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组LVEDD、LVSDD、IVS、LVPW、EF比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2心功能指标与长间歇次数的相关性分析
LAD与长间歇次数呈正相关，差异有统计学意义（P<0.05），LVEDD、LVSDD、IVS、LVPW、EF与长间歇次数无相关性，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
心房颤动是目前临床上最严重的心房电活动紊乱，也是常见的心律失常之一，世界总人口患病率达0.08%～1.00%[1，2]，房颤患病率随年龄增长而增加，在 73～79 岁阶段，房颤患病率高达14.4%[9]。房颤长RR间歇产生的机制：（1）生理性：与睡眠相关性高，夜间迷走神经张力明显增高，房室交界区不应期延长，快速紊乱的心房电活动导致交界区不同程度的生理性干扰和隐匿传导，抑制窦房结、房室结功能，造成RR间期延长[10]，某些影响心脏自主神经张力的因素如饱餐、药物等可造成迷走神经相对或绝对的优势，也可使房室隐匿性传导增加[11]；（2）病理性：房室结病理性因素导致的传导阻滞，与自主神经的昼夜变化及睡眠无关。
房颤时可影响心脏的泵血功能，使心排出量降低10%以上，且房室结易形成隐匿传导，使房室结不应期延长，形成长RR间期，引起不规则的心室率，房颤伴长RR间期引起的不规则心室率影响心脏的血流动力学变化，从而影响供血加重心功能的恶化，本研究中房颤伴长RR间期可导致左房增大（P<0.05），且相关分析示左房大小与长间歇次数呈正相关（P<0.05），左房大小作为心功能的指标可影响心脏的泵血功能，间接影响心功能的变化，因此房颤伴长间歇可导致心功能的恶化，并随长间歇次数的增加而增加。而统计学分析示房颤伴长间歇与房颤不伴长间歇相比，对射血分数的影响差异无统计学意义（P>0.05），這可能与个人误差与统计样本量不足有关。
长RR间期是心室停搏的心电图表现。同时因老年患者自身机体功能相对较低，一旦出现长RR 间期后，容易直接引发目眩、头晕，甚至进一步导致心源性猝死等危重症[12]。目前对房颤伴长RR间期是否可以诊断二度房室传导阻滞仍存在争议，多数学者认为房颤伴二度房室传导阻滞需满足[13-15]（1）平均心室率<50 bpm；（2）>1.5 s 的RR 间期出现3 次以上；（3）有交界性或室性逸搏3次以上。另有学者认为房颤伴长RR间期与迷走神经张力增高有关，迷走神经张力增高时其神经末梢释放大量乙酰胆碱，与心肌细胞膜上的M型受体相结合，使心室率减慢，RR间期延长。因此对于与睡眠无关的长RR间期可认为真的伴有房室传导阻滞，对房颤伴Ⅱ度房室传导阻滞及早地做出诊断及早期干预可能减少长RR间期引起的头晕、黑蒙症状以及延缓心功能的恶化。
综上所述，对于生理性原因引起的长RR间歇可不做处理，应减少及谨慎使用减慢心率及影响房室传导药物，并积极随访及观察相应变化。对于与睡眠无关的病理性因素引起的长RR间期须植入永久人工心脏起搏器以减少长RR间期所引起的不良事件。
[参考文献]
[1] Watson T，Shantsila E，Lip GY.Mehanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation：Virchow’s triad revisited[J].Lancet，2009，373（9658）：155-166. [2] 常三帅，常栋，邱接，等.非瓣膜病心房颤动患者发生外周动脉栓塞的单中心病例对照研究[J].中华心血管病杂志，2014 ，42（7）：577-581.
[3] Chugh SS，Havmoeler R，Na-rayanan K，et al. Worldwide epide-miology of atrial fibrillation：A global burden of disease 2010 study[J].Circulation，2014，129（6）：837-847.
[4] Zoni-beritch M，Lercari F，Carazza T，et al. Epidemiology of atrial fibrillation：European perspective[J].Clin Epidemiol，2014，6（2）：213-220.
[5] Chiang CE，Naditch-brule L，Murin J，et al. Distribution and risk profile of paroxysmal，persistent，and permanent atrial fibrillation in routine clinical practice：Insight from the real life global survey evaluating patients with atrial fibrillation international regrstry[J].Circ Arrhythm Electrophysiol，2012，（5）：632-639.
[6] 刘韬，秦牧，黄从新.心房颤动抗凝治疗药物研究的新进展[J].医学研究杂志，2012，41（5）：15.
[7] 王雪莲，闫树芬.伴长RR间期患者动态心电图监测临床分析[J].中西医结合心血管病杂志，2015，9：1139-1140.
[8] 葛均波，徐永健.內科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：188-191.
[9] Vivencio B，Alberto C，Calos E，et al .Patients with atrial fibrillation in a primary care setting：val FAAP study[J].Rev Esp Cardiol，2012，65（1）：47-53.
[10] 庞伦祥，梁永华.动态心电图对心房颤动合并长RR问期的临床分析[J].临床心电学杂志，2008，1：259-261.
[11] 王燕萍，吴影娟.动态心电图对房颤伴长R-R间期的分析与体会[J].中国卫生产业，2013，24：168-170.
[12] 刘俊连，孙平莲，潘秋珍，等. 心房颤动合并长RR间期62 例动态心电图分析[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2010，8（1）：20.
[13] 程慧磊.心房颤动伴匀齐的长R-R 间期时考虑合并二度房室阻滞的分析[J].医学信息，2014，（8）：521.
[14] 许原，林春艺.心房颤动伴二度房室阻滞的心电图诊断[J].临床心电学杂志，2001，10（4）：247-252.
[15] 施筱晶.心房纤颤伴二度房室阻滞心电图诊断探讨[J].中国实用医药，2009，（4）：178.
（收稿日期：2017-09-12）
[关键词] 心房颤动；长间歇；心功能；左房大小
[中图分类号] R541 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）33-0013-03
[Abstract] Objective To investigate the correlation between long intervals and cardiac function in the patients with atrial fibrillation. Methods A total of 127 patients with atrial fibrillation who were enrolled in our hospital from March 2012 to June 2017 were selected. The age， sex， echocardiography indices（LAD， LVEDD， LVSDD， IVS， LVPW， EF）， whether the long intervals were accompanied in the dynamic electrocardiogram and the number of long intervals were recorded. According to whether the patients were accompanied with the long interval， the patients were divided into atrial fibrillation complicated with long interval group and atrial fibrillation without long interval group. Results LAD was significantly increased in the comparison between atrial fibrillation complicated with long interval group and atrial fibrillation without long interval group（P<0.05）. LVEDD， LVSDD， IVS， LVPW and EF were not statistically different between the two groups. There was a positive correlation between the number of long intervals and LAD according to the correlation analysis（P<0.05）， which was not correlated with LVEDD， LVSDD， IVS， LVPW and EF. Conclusion Atrial fibrillation complicated with long interval can lead to the enlargement of left atrium， and indirectly lead to deterioration of cardiac function， which is increased along with the increase of the number of long intervals.
[Key words] Atrial fibrillation； Long interval； Cardiac function； Size of left atrium
心房顫动是常见的一种心律失常，危害全球人的健康，是当今社会的流行病，全球心房颤动的总患病率达0.08%～1.00%[1，2]；未来20年，房颤的发病率估计会翻倍[3]，至2030年仅欧洲每年预计新增房颤120 000～215 000例[4]。心力衰竭合并阵发性房颤的患者达33%，合并持续房颤的患者达44%，合并永久性房颤的患者高达56%[5]。房颤与心衰互为因果，房颤导致快速心律失常、房室不同步及节律的丧失都诱发和加重心功能的恶化及心脏结构的改变[6]。房颤时，起源于心房的局灶自律性增高，以及电激动在心房内发生折返形成紊乱的电活动，后者引起房室交界区产生生理性干扰和隐匿性传导，易致长RR间期的发生[7]。现就房颤伴长间歇对心功能的影响报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2012年3月～2017年6月在本院住院的心房颤动患者127例，其中男68例，女59例；年龄36～93岁，平均（69.63±11.86）岁；其中冠心病合并房颤78例，单纯房颤49例。患者均记录超声心动图指标（LAD、LVEDD、LVSDD、IVS、LVPW、EF），并根据24 h动态心电图记录患者是否伴有长间歇及长间歇次数。长间歇次数0～823次120例，824～1646次3例，1647～2469次3例，2470～3292次0例，3293～4115次1例。将其分为A、B两组，A组为房颤伴长间歇组，B组为房颤不伴长间歇组。两组患者年龄、性别等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2入选标准
（1）符合心房颤动诊断标准[8]，心电图示p波消失，代之以不规则心房颤动波，频率350～600次/min；（2）RR间距绝对不规则；（3）QRS 波群形态通常正常。冠心病的诊断均符合1979年WHO冠心病临床诊断标准。将R-R间歇 >1.5 s者定义为长间歇。
1.3排除标准
（1）恶性肿瘤或其他严重疾病，预期寿命<1 年；（2）伴有心脏瓣膜病[超声示中度及以上关闭不全或（和）狭窄]、先天性心脏病、各类心肌炎、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、内分泌相关疾病（甲状腺功能亢进或减退、甲状旁腺疾病、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症）、其他脑部相关疾病（蛛网膜下腔出血等）；（3）二度及以上房室传导阻滞；（4）急性心肌梗死；（5）肢体瘫痪严重，卧床者；（6）可逆原因（电解质紊乱、药物、感染等）导致的房颤；（7）重度精神疾病患者；（8）孕妇或哺乳期妇女；（9）无行为能力者或丧失部分行为能力者；（10）其他未控制的各系统疾病；（11）不能配合随访及签署知情同意书者。
1.4检测方法
每一位患者均采用美国世纪C3000型12导联动态心电图分析系统，进行连续、长时间记录动态变化，应用计算机对输入的心电图信号进行特征提取和分析，人工去除伪差，打印出24 h动态心电图。心脏多普勒彩色超声选用SiEMENSSC 2000多普勒仪，患者取左侧卧位，将探头放于胸骨左缘第3、4肋间，探头方位与右侧胸锁关节至左侧乳头连线相平行，可看到左室长轴切面观，结合M型曲线平谱图可测量出左房（left atrium，LA）内径、左室舒张末（left ventricular end diastolic，LVEDD）内径、左室收缩末（left ventricular end of systole，LVSDD）内径、室间隔厚度（interventricular septal thickness，IVS）、左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPW）、射血分数（ejection fraction，EF）。
1.5统计学方法
使用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，连续型变量的两组间比较，正态分布者采用独立样本t检验，非正态分布者采用非参数秩和检验；计数资料比较采用χ2检验；相关分析采用Spearman秩相关；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者心功能指标比较
单因素分析，A组与B组患者比较，A组LAD高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组LVEDD、LVSDD、IVS、LVPW、EF比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2心功能指标与长间歇次数的相关性分析
LAD与长间歇次数呈正相关，差异有统计学意义（P<0.05），LVEDD、LVSDD、IVS、LVPW、EF与长间歇次数无相关性，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
心房颤动是目前临床上最严重的心房电活动紊乱，也是常见的心律失常之一，世界总人口患病率达0.08%～1.00%[1，2]，房颤患病率随年龄增长而增加，在 73～79 岁阶段，房颤患病率高达14.4%[9]。房颤长RR间歇产生的机制：（1）生理性：与睡眠相关性高，夜间迷走神经张力明显增高，房室交界区不应期延长，快速紊乱的心房电活动导致交界区不同程度的生理性干扰和隐匿传导，抑制窦房结、房室结功能，造成RR间期延长[10]，某些影响心脏自主神经张力的因素如饱餐、药物等可造成迷走神经相对或绝对的优势，也可使房室隐匿性传导增加[11]；（2）病理性：房室结病理性因素导致的传导阻滞，与自主神经的昼夜变化及睡眠无关。
房颤时可影响心脏的泵血功能，使心排出量降低10%以上，且房室结易形成隐匿传导，使房室结不应期延长，形成长RR间期，引起不规则的心室率，房颤伴长RR间期引起的不规则心室率影响心脏的血流动力学变化，从而影响供血加重心功能的恶化，本研究中房颤伴长RR间期可导致左房增大（P<0.05），且相关分析示左房大小与长间歇次数呈正相关（P<0.05），左房大小作为心功能的指标可影响心脏的泵血功能，间接影响心功能的变化，因此房颤伴长间歇可导致心功能的恶化，并随长间歇次数的增加而增加。而统计学分析示房颤伴长间歇与房颤不伴长间歇相比，对射血分数的影响差异无统计学意义（P>0.05），這可能与个人误差与统计样本量不足有关。
长RR间期是心室停搏的心电图表现。同时因老年患者自身机体功能相对较低，一旦出现长RR 间期后，容易直接引发目眩、头晕，甚至进一步导致心源性猝死等危重症[12]。目前对房颤伴长RR间期是否可以诊断二度房室传导阻滞仍存在争议，多数学者认为房颤伴二度房室传导阻滞需满足[13-15]（1）平均心室率<50 bpm；（2）>1.5 s 的RR 间期出现3 次以上；（3）有交界性或室性逸搏3次以上。另有学者认为房颤伴长RR间期与迷走神经张力增高有关，迷走神经张力增高时其神经末梢释放大量乙酰胆碱，与心肌细胞膜上的M型受体相结合，使心室率减慢，RR间期延长。因此对于与睡眠无关的长RR间期可认为真的伴有房室传导阻滞，对房颤伴Ⅱ度房室传导阻滞及早地做出诊断及早期干预可能减少长RR间期引起的头晕、黑蒙症状以及延缓心功能的恶化。
综上所述，对于生理性原因引起的长RR间歇可不做处理，应减少及谨慎使用减慢心率及影响房室传导药物，并积极随访及观察相应变化。对于与睡眠无关的病理性因素引起的长RR间期须植入永久人工心脏起搏器以减少长RR间期所引起的不良事件。
[参考文献]
[1] Watson T，Shantsila E，Lip GY.Mehanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation：Virchow’s triad revisited[J].Lancet，2009，373（9658）：155-166. [2] 常三帅，常栋，邱接，等.非瓣膜病心房颤动患者发生外周动脉栓塞的单中心病例对照研究[J].中华心血管病杂志，2014 ，42（7）：577-581.
[3] Chugh SS，Havmoeler R，Na-rayanan K，et al. Worldwide epide-miology of atrial fibrillation：A global burden of disease 2010 study[J].Circulation，2014，129（6）：837-847.
[4] Zoni-beritch M，Lercari F，Carazza T，et al. Epidemiology of atrial fibrillation：European perspective[J].Clin Epidemiol，2014，6（2）：213-220.
[5] Chiang CE，Naditch-brule L，Murin J，et al. Distribution and risk profile of paroxysmal，persistent，and permanent atrial fibrillation in routine clinical practice：Insight from the real life global survey evaluating patients with atrial fibrillation international regrstry[J].Circ Arrhythm Electrophysiol，2012，（5）：632-639.
[6] 刘韬，秦牧，黄从新.心房颤动抗凝治疗药物研究的新进展[J].医学研究杂志，2012，41（5）：15.
[7] 王雪莲，闫树芬.伴长RR间期患者动态心电图监测临床分析[J].中西医结合心血管病杂志，2015，9：1139-1140.
[8] 葛均波，徐永健.內科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：188-191.
[9] Vivencio B，Alberto C，Calos E，et al .Patients with atrial fibrillation in a primary care setting：val FAAP study[J].Rev Esp Cardiol，2012，65（1）：47-53.
[10] 庞伦祥，梁永华.动态心电图对心房颤动合并长RR问期的临床分析[J].临床心电学杂志，2008，1：259-261.
[11] 王燕萍，吴影娟.动态心电图对房颤伴长R-R间期的分析与体会[J].中国卫生产业，2013，24：168-170.
[12] 刘俊连，孙平莲，潘秋珍，等. 心房颤动合并长RR间期62 例动态心电图分析[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2010，8（1）：20.
[13] 程慧磊.心房颤动伴匀齐的长R-R 间期时考虑合并二度房室阻滞的分析[J].医学信息，2014，（8）：521.
[14] 许原，林春艺.心房颤动伴二度房室阻滞的心电图诊断[J].临床心电学杂志，2001，10（4）：247-252.
[15] 施筱晶.心房纤颤伴二度房室阻滞心电图诊断探讨[J].中国实用医药，2009，（4）：178.
（收稿日期：2017-09-12）