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[摘要] 目的 探讨人工股骨头置换治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的方法及临床价值。 方法 选择2007年10月~2012年10月我院收治不稳定型股骨转子间骨折的老年患者53例，分为人工股骨头置换组23例、动力髋部螺钉方法（DHS对照组）30例，比较两组手术及随访情况。 结果 人工股骨头置换组老年患者的手术时间、术中出血量、术后下床时间以及术后并发症发生率比对照组明显减少，Harris评分优良率显著增加，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论 人工股骨头置换术能够使老年不稳定型股骨转子间骨折患者住院时间短、出血量少，功能恢复快，具有重要的临床意义，可广泛应用。
[关键词] 骨质疏松；股骨转子间骨折；人工股骨头置换
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）08-158-03
Clinical effects of hemiarthroplasty in the treatment of elderly patients with unstable intertrochanteric fracture
HU Hao WANG Jing
Wuhan City Jiangxia District First People's Hospital, Wuhan 430200, China
[Abstract] Objective To investigate the methods and its clinical value by hemiarthroplasty for treatment of elderly patients with unstable intertrochanteric fracture. Methods A total of 53 cases elderly patients with unstable intertrochanteric fractures in our hospital from October 2007 to 2012According to the different treatment methods were divided into two groups: hemiarthroplasty group with 23 cases, dynamic hip screw method (DHS control group) with 30 cases, surgery and follow-up cases were compared. Results Of hemiarthroplasty group of elderly patients operative time, blood loss, postoperative ambulation time and postoperative complication rate was significantly reduced compared with the control group, a significant increase in Harris score excellent rate, the differences were statistically significant (P＜0.05). Conclusion Treatment of hemiarthroplasty in elderly patients with unstable intertrochanteric fractures shorter hospital stay, less blood loss, faster recovery function has important clinical implications, can be widely applied .
[Key words] Osteoporosis; Intertrochanteric fracture; Hemiarthroplasty
股骨转子间骨折，系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折，为老年人常见的损伤，约为髋部骨折的35％~40％[1]。转子部的血液循环极其丰富，因而骨折后不易愈合。尤其我国已进入老龄化社会，老年不稳定型股骨转子间骨折的发生率呈现逐年增高的趋势，严重影响了老年人的生活质量[2]。临床上多见的手术方法为内固定的方法，而近年来人工股骨头置换术的发展表现出较好的治疗效果[3-4]。本研究选择2007年10月~2012年10月我院收治不稳定型股骨转子间骨折的老年患者53例，比较人工股骨头置换与DHS两种手术方法来探讨人工股骨头置换术的临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年10月~2012年10月我院收治不稳定型股骨转子间骨折的老年患者53例，年龄68~92岁，平均82.4岁；男30例、女23例。所有患者均为新鲜骨折，原因：车祸10例、跌伤28例、高处坠落伤15例。合并内科并发症：高血压18例、冠心病9例、脑血管后遗症11例、呼吸系统疾病15例。依据53例患者及家属意愿选择不同的治疗方法，研究组23例患者施行人工股骨头置换手术（人工股骨头置换术组）；对照组30例患者采取动力髋部螺钉方法（DHS对照组）。对人工股骨头置换术组和DHS对照组的一般资料进行统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 手术方法
人工股骨头置换术组与DHS对照组的患者术前统一进行心电图、X线胸片、血生化及血气分析等检查测定各器官功能，处理和控制内科疾病，综合分析、做好充足的措施防范意外发生。两组手术均由经验丰富的同一医师完成，配以固定的助手，并安排专人记录及统计人工股骨头置换术组与DHS对照组患者的一般资料、手术时间、术中出血量、术后下床时间以及随访结果等资料。
1.2.1 人工股骨头置换术组 采取持续硬膜外麻醉或全麻，患者侧俯卧，患髋屈曲45°，于髋关节后外侧作切口，将关节囊切开，暴露股骨头、颈及基底部，截断股骨头颈部并取出，清除软组织，测量股骨头直径，结合影像资料，选择合适的人工股骨头。扩大髓腔、反复冲洗，清除骨髓与脂肪，将选用的股骨头安放于髋臼内，检测是否合适。向髓腔内灌入骨水泥，将选择好的人工股骨头插入髓腔并持续保持人工股骨头颈部前倾角的位置，复位大小转子，待骨水泥聚合完成、干固后，放松保持力，尽可能的恢复股骨的结构。于人工股骨头附近置入一根负压吸引管，另刺一小切口将管引出皮外，缝合关节囊及切口，彻底止血，并将伤口清洗干净、消毒，用无菌纱布包扎。
1.2.2 DHS对照组 DHS对照组患者采用持续硬膜外麻醉，取仰卧位，于C型臂X线机透视下牵引闭合复位，检查前后位和侧位复位情况，注意内側及后侧皮质骨的接触情况。手术采取股骨近端外侧直切口，切口长度依据内固定长度决定，沿股外侧肌后缘剥离暴露股骨大转子，用135°导向器于股骨大转子以下2~3cm处定位，贴紧股骨距上部穿入导针，以C型臂X线机透视定位，选择适当长度的DHS螺纹主钉，钻入股骨骨质中，将匹配的钢板紧贴骨皮质，用加压螺丝钉固定并拧紧。置入引流管进行常规引流，将切口关闭。
1.3 观察指标及疗效评价
观察并记录两组手术时间（切开皮肤至缝合完毕）、术中出血量（手术时间内的出血量）、术后下床时间（术后第1次下床锻炼时间）以及随访结果等资料；疗效评价以术后Harris关节功能标准来评定[5-7]，总分100分，优为90~100分，良为80~89分，中为70~79分，差为＜70分。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0 软件整理数据，计量资料数据以（）表示，采用t检验、计数资料采用x2检验进行统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况比较
研究组23例患者采取人工股骨头置换术，手术时间（60.3±6.2）min，术中出血量（226.34±21.8）mL，术后下床时间（5.7±1.1）d；DHS对照组30例患者，手术时间（92.4±12.1）min，术中出血量（275.3±16.7）mL，术后下床时间（11.4±2.3）d。经统计学分析，人工股骨头置换术组与DHS对照组比较，手术时间、术中出血量以及术后下床时间均明显减少，差异有统计学差异（P＜0.05）。见表1。
表1 两组手术效果比较（）
组别 n 手术时间
（min） 术中出血量
（mL） 术后下床时间
（h）
DHS对照组 30 92.4±12.1 275.3±16.7 11.4±2.3
人工股骨头置换术组 23 60.3±6.2a 226.3±21.8a 5.7±1.1a
t 12.19 9.36 11.88
P 0.00 0.00 0.00
注：与对照组比较，aP＜0.05
2.2 随访情况比较
对出院后的53例患者通过门诊复查、电话随访以及问卷调查等形式进行10~36个月的随访，平均21个月。手术后髋关节的功能通过Harris评分进行评估。
人工股骨头置换术组术后并发症仅2例，均为深静脉血栓形成，并发症发生率8.7%；而DHS对照组组术后并发症发生率为43.3%，分别为伤口感染5例，内固定松动6例，深静脉血栓形成2例。术后髋关节功能按照Harris评分，人工股骨头置换术组优7例，良13例，可2例，差1例，优良率87.0％；DHS对照组优5例，良13例，可8例，差4例，优良率60.0％。与DHS对照组比较，人工股骨头置换术组术后并发症发生率明显下降、Harris评分优良率显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 兩组随访情况比较
分组 n 并发症发生率
[n（%）] Harris评分优良率
（%）
DHS对照组 30 13（43.3） 60.0
人工股骨头置换术组 23 2（8.7） 87.0
x2 4.36 4.66
P 0.04 0.03
3 讨论
我国进入老龄化社会，老年人因其特殊的年龄层、严重的骨质疏松、脏器的机能及代谢差等原因，并且常并发多种内科疾病如高血压、心脏病、糖尿病等，使得老年人患不稳定型股骨转子间骨折后生活受到严重影响，可致长期卧床不起，不当的处理易诱发肺炎、褥疮等新的疾病，甚至会引起死亡[8-10]。因此，为老年不稳定型股骨转子间骨折患者提供一种治疗方法，以达到早期下床活动，减少并发症的发生，并且能够降低致残及病死率的目的[11-12]。
临床上一般应用的是内固定治疗，包括动力髋螺钉、股骨近端髓内钉等，虽然动力髋螺钉已是股骨转子间骨折的主要治疗方法，但效果并不理想[13-14]。而近年来人工关节置换已成为临床上治疗老年股骨转子间骨折的一种有效方法[15-16]。本研究将不稳定型股骨转子间骨折的老年患者53例，分为人工股骨头置换组与DHS对照组，分别比较两组的手术时间、术中出血量，术后下床时间以及并发症发生率、Harris评分优良率指标。结果表明，人工股骨头置换组与DHS对照组比较，其手术时间、术中出血量、术后下床时间以及并发症发生率明显减少，DHS对照组术后并发症发生率为43.3%，分别为伤口感染5例，内固定松动6例，深静脉血栓形成2例；而人工股骨头置换术组术后并发症仅2例，均为深静脉血栓形成，并发症发生率8.7%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。我们认为人工股骨头置换术操作方便，术中的失血量少，提供稳定支撑，术后可尽早进行关节活动及下床，利于骨折处复位，也减少了并发症的发生。同时，通过Harris评分标准对术后患者髋关节功能评价，人工股骨头置换术组优7例，良13例，可2例，差1例，优良率87.0％，人工股骨头置换组的优良率显著增加（P＜0.05），说明人工股骨头置换术取得良好的疗效，这与国内外的相关研究结果相类似[17-18]。
因此，人工股骨头置换术具有手术时间短，出血量少，术后可以尽早下床活动，同时住院时间短、术后并发症少，功能恢复好等优点，是一种疗效可靠的治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的方法，对提高老年患者的生活质量具有重要意义。
[参考文献]
[1] Achkar JM，Fries BC.Candida infections of the genitourinary tract[J].Clin Microbiol Rev，2010，23（2）： 253-273.
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[3] 丛玉隆.检验医学[M].北京：人民卫生出版社，2009：824-827.
[4] 刘志修，张建立，晋晓晔.人工股骨头置换在老年不稳定型股骨转子间骨折治疗中的临床应用[J].临床和实验医学杂志，2012，11（15）：1206-1210.
[5] 白志刚，马军，郭国宁，等.髋关节置换术治疗老年骨质疏松性股骨转子间不稳定性骨折32例[J].中国骨质疏松杂志，2011，17（11）：964-968.
[6] 左进步，余磊，梁宏伟，等.人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折与股骨颈骨折的比较[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（52）：9774-9777.
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[9] 杨文斌，廖海浪，何福鲜，等.老年股骨粗隆闾骨折早期死亡原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（4）： 348-349.
[10] 张战良，罗俊能，黄伟崧，等.重比重布比卡因单侧腰麻在老年人股骨头置换术中的临床应用[J].中国医药科学， 2012，2（12）：91-92.
[11] 焦杰君.老年不稳定型股骨转子间骨折髋螺钉固定与股骨头置换疗效对比[J].海南医学院学报，2009，15（10）： 1268-1274.
[12] 王广斌， 付勤， 刘忠厚， 等.人工股骨头置换与PFNA内固定治疗高龄股骨转子间不稳定骨折的疗效分析[J].中国骨质疏松杂志，2010，16（6）：404-406.
[13] 刘永光，胡云洲，杨运梁，等.人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间不稳定骨折[J].实用骨科杂志，2010，16（2）： 93-95.
[14] Setiobudi T，Ng YH，Lim CT，et al.Clinical outcome following treatment of stable and unstable intertrochanteric fractures with dynamic hip screw[J]. Ann Acad Med Singapore，2011，40（11）：482-487.
[15] 王国柱，慕会杰，努尔兰，等.人工股骨头置换治疗高龄患者股骨转子间不稳定性骨折[J].中国组织工程研究， 2013，17（48）：8337-8342.
[16] 吴刚，胡明秀.45例人工股骨头置换术的临床麻醉处理分析[J].中国医药科学，2012，2（10）：114-115.
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[18] Sidhu AS，Singh AP，Singh AP.Total hip replacement as primary treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients[J].Int Orth，2010，34（6）：789-792.
（收稿日期：2014-01-08）
[关键词] 骨质疏松；股骨转子间骨折；人工股骨头置换
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）08-158-03
Clinical effects of hemiarthroplasty in the treatment of elderly patients with unstable intertrochanteric fracture
HU Hao WANG Jing
Wuhan City Jiangxia District First People's Hospital, Wuhan 430200, China
[Abstract] Objective To investigate the methods and its clinical value by hemiarthroplasty for treatment of elderly patients with unstable intertrochanteric fracture. Methods A total of 53 cases elderly patients with unstable intertrochanteric fractures in our hospital from October 2007 to 2012According to the different treatment methods were divided into two groups: hemiarthroplasty group with 23 cases, dynamic hip screw method (DHS control group) with 30 cases, surgery and follow-up cases were compared. Results Of hemiarthroplasty group of elderly patients operative time, blood loss, postoperative ambulation time and postoperative complication rate was significantly reduced compared with the control group, a significant increase in Harris score excellent rate, the differences were statistically significant (P＜0.05). Conclusion Treatment of hemiarthroplasty in elderly patients with unstable intertrochanteric fractures shorter hospital stay, less blood loss, faster recovery function has important clinical implications, can be widely applied .
[Key words] Osteoporosis; Intertrochanteric fracture; Hemiarthroplasty
股骨转子间骨折，系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折，为老年人常见的损伤，约为髋部骨折的35％~40％[1]。转子部的血液循环极其丰富，因而骨折后不易愈合。尤其我国已进入老龄化社会，老年不稳定型股骨转子间骨折的发生率呈现逐年增高的趋势，严重影响了老年人的生活质量[2]。临床上多见的手术方法为内固定的方法，而近年来人工股骨头置换术的发展表现出较好的治疗效果[3-4]。本研究选择2007年10月~2012年10月我院收治不稳定型股骨转子间骨折的老年患者53例，比较人工股骨头置换与DHS两种手术方法来探讨人工股骨头置换术的临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年10月~2012年10月我院收治不稳定型股骨转子间骨折的老年患者53例，年龄68~92岁，平均82.4岁；男30例、女23例。所有患者均为新鲜骨折，原因：车祸10例、跌伤28例、高处坠落伤15例。合并内科并发症：高血压18例、冠心病9例、脑血管后遗症11例、呼吸系统疾病15例。依据53例患者及家属意愿选择不同的治疗方法，研究组23例患者施行人工股骨头置换手术（人工股骨头置换术组）；对照组30例患者采取动力髋部螺钉方法（DHS对照组）。对人工股骨头置换术组和DHS对照组的一般资料进行统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 手术方法
人工股骨头置换术组与DHS对照组的患者术前统一进行心电图、X线胸片、血生化及血气分析等检查测定各器官功能，处理和控制内科疾病，综合分析、做好充足的措施防范意外发生。两组手术均由经验丰富的同一医师完成，配以固定的助手，并安排专人记录及统计人工股骨头置换术组与DHS对照组患者的一般资料、手术时间、术中出血量、术后下床时间以及随访结果等资料。
1.2.1 人工股骨头置换术组 采取持续硬膜外麻醉或全麻，患者侧俯卧，患髋屈曲45°，于髋关节后外侧作切口，将关节囊切开，暴露股骨头、颈及基底部，截断股骨头颈部并取出，清除软组织，测量股骨头直径，结合影像资料，选择合适的人工股骨头。扩大髓腔、反复冲洗，清除骨髓与脂肪，将选用的股骨头安放于髋臼内，检测是否合适。向髓腔内灌入骨水泥，将选择好的人工股骨头插入髓腔并持续保持人工股骨头颈部前倾角的位置，复位大小转子，待骨水泥聚合完成、干固后，放松保持力，尽可能的恢复股骨的结构。于人工股骨头附近置入一根负压吸引管，另刺一小切口将管引出皮外，缝合关节囊及切口，彻底止血，并将伤口清洗干净、消毒，用无菌纱布包扎。
1.2.2 DHS对照组 DHS对照组患者采用持续硬膜外麻醉，取仰卧位，于C型臂X线机透视下牵引闭合复位，检查前后位和侧位复位情况，注意内側及后侧皮质骨的接触情况。手术采取股骨近端外侧直切口，切口长度依据内固定长度决定，沿股外侧肌后缘剥离暴露股骨大转子，用135°导向器于股骨大转子以下2~3cm处定位，贴紧股骨距上部穿入导针，以C型臂X线机透视定位，选择适当长度的DHS螺纹主钉，钻入股骨骨质中，将匹配的钢板紧贴骨皮质，用加压螺丝钉固定并拧紧。置入引流管进行常规引流，将切口关闭。
1.3 观察指标及疗效评价
观察并记录两组手术时间（切开皮肤至缝合完毕）、术中出血量（手术时间内的出血量）、术后下床时间（术后第1次下床锻炼时间）以及随访结果等资料；疗效评价以术后Harris关节功能标准来评定[5-7]，总分100分，优为90~100分，良为80~89分，中为70~79分，差为＜70分。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0 软件整理数据，计量资料数据以（）表示，采用t检验、计数资料采用x2检验进行统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况比较
研究组23例患者采取人工股骨头置换术，手术时间（60.3±6.2）min，术中出血量（226.34±21.8）mL，术后下床时间（5.7±1.1）d；DHS对照组30例患者，手术时间（92.4±12.1）min，术中出血量（275.3±16.7）mL，术后下床时间（11.4±2.3）d。经统计学分析，人工股骨头置换术组与DHS对照组比较，手术时间、术中出血量以及术后下床时间均明显减少，差异有统计学差异（P＜0.05）。见表1。
表1 两组手术效果比较（）
组别 n 手术时间
（min） 术中出血量
（mL） 术后下床时间
（h）
DHS对照组 30 92.4±12.1 275.3±16.7 11.4±2.3
人工股骨头置换术组 23 60.3±6.2a 226.3±21.8a 5.7±1.1a
t 12.19 9.36 11.88
P 0.00 0.00 0.00
注：与对照组比较，aP＜0.05
2.2 随访情况比较
对出院后的53例患者通过门诊复查、电话随访以及问卷调查等形式进行10~36个月的随访，平均21个月。手术后髋关节的功能通过Harris评分进行评估。
人工股骨头置换术组术后并发症仅2例，均为深静脉血栓形成，并发症发生率8.7%；而DHS对照组组术后并发症发生率为43.3%，分别为伤口感染5例，内固定松动6例，深静脉血栓形成2例。术后髋关节功能按照Harris评分，人工股骨头置换术组优7例，良13例，可2例，差1例，优良率87.0％；DHS对照组优5例，良13例，可8例，差4例，优良率60.0％。与DHS对照组比较，人工股骨头置换术组术后并发症发生率明显下降、Harris评分优良率显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 兩组随访情况比较
分组 n 并发症发生率
[n（%）] Harris评分优良率
（%）
DHS对照组 30 13（43.3） 60.0
人工股骨头置换术组 23 2（8.7） 87.0
x2 4.36 4.66
P 0.04 0.03
3 讨论
我国进入老龄化社会，老年人因其特殊的年龄层、严重的骨质疏松、脏器的机能及代谢差等原因，并且常并发多种内科疾病如高血压、心脏病、糖尿病等，使得老年人患不稳定型股骨转子间骨折后生活受到严重影响，可致长期卧床不起，不当的处理易诱发肺炎、褥疮等新的疾病，甚至会引起死亡[8-10]。因此，为老年不稳定型股骨转子间骨折患者提供一种治疗方法，以达到早期下床活动，减少并发症的发生，并且能够降低致残及病死率的目的[11-12]。
临床上一般应用的是内固定治疗，包括动力髋螺钉、股骨近端髓内钉等，虽然动力髋螺钉已是股骨转子间骨折的主要治疗方法，但效果并不理想[13-14]。而近年来人工关节置换已成为临床上治疗老年股骨转子间骨折的一种有效方法[15-16]。本研究将不稳定型股骨转子间骨折的老年患者53例，分为人工股骨头置换组与DHS对照组，分别比较两组的手术时间、术中出血量，术后下床时间以及并发症发生率、Harris评分优良率指标。结果表明，人工股骨头置换组与DHS对照组比较，其手术时间、术中出血量、术后下床时间以及并发症发生率明显减少，DHS对照组术后并发症发生率为43.3%，分别为伤口感染5例，内固定松动6例，深静脉血栓形成2例；而人工股骨头置换术组术后并发症仅2例，均为深静脉血栓形成，并发症发生率8.7%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。我们认为人工股骨头置换术操作方便，术中的失血量少，提供稳定支撑，术后可尽早进行关节活动及下床，利于骨折处复位，也减少了并发症的发生。同时，通过Harris评分标准对术后患者髋关节功能评价，人工股骨头置换术组优7例，良13例，可2例，差1例，优良率87.0％，人工股骨头置换组的优良率显著增加（P＜0.05），说明人工股骨头置换术取得良好的疗效，这与国内外的相关研究结果相类似[17-18]。
因此，人工股骨头置换术具有手术时间短，出血量少，术后可以尽早下床活动，同时住院时间短、术后并发症少，功能恢复好等优点，是一种疗效可靠的治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的方法，对提高老年患者的生活质量具有重要意义。
[参考文献]
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（收稿日期：2014-01-08）