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[摘要] 目的 探讨声脉冲辐射力成像技术（ARFI）对肝纤维化程度分级的诊断准确性，明确其临床应用价值。 方法 将2010年6月～2012年8月在我院住院的慢性肝炎患者共200例纳入研究，对所有患者行肝穿刺活检，根据肝活检结果按Metavir分期方法将肝纤维化分为S0～S4期。对所有患者进行超声弹性成像检查，并记录肝脏声触诊组织量化值（VTQ）；同时行肝功能及血常规检查，记录门冬氨酸氨基转移酶和血小板数值及APRI值，比较VTQ值和实验室APRI评分的对肝纤维化程度判断的准确性。对所有患者行肝脏CT扫描，并比较CT扫描与超声弹性成像技术在诊断肝纤维化方面的准确性。 结果 根据肝穿刺活检，200例患者中，40例为S0期，47例为S1期，48例为S2期，35例为S3期，30例为S4期。VTQ速度越高，肝纤维化程度越重（P < 0.05），APRI均值越高，肝纤维化程度也越重（P < 0.05）。对肝纤维化程度的诊断，VTQ值敏感度为95.23%，特异度为79.04%， 准确率为84.97%， 阳性预测值为77.04%， 阴性预测值为93.98%，均比APRI评分及CT检查高（P < 0.05）。 结论 声脉冲辐射力成像技术可较准确地评估肝纤维化程度，对于评价纤维化有着较好的临床应用价值，值得临床推广。
[关键词] 声脉冲辐射力成像；肝纤维化程度分级；VTQ值；APRI评分
[中图分类号] R575.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）10-0072-03
肝纤维化是因肝内结缔组织增生所致，是由慢性肝脏疾病发展而来，会出现肝脏功能及结构的异常。肝纤维化继续发展会导致肝硬化，甚至肝癌。因此，对其正确诊断，早期治疗，可避免疾病恶化，减少死亡的发生。对肝纤维化的诊断最为可靠的是肝病理活检，但此方法为有创诊断，常会出现一系列并发症，因而限制了其使用。无创性的声脉冲辐射力成像技术则避免了此弊端，且诸多临床研究也证实了其准确性，较一般超声检查结果更为可靠。本课题将200例慢性肝炎患者纳入研究，行声脉冲辐射力成像检查，分析其临床应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2010年6月～2012年8月在我院住院的慢性肝炎患者200例纳入研究，其中男123例 ，女77例 ，年龄32～68岁 ， 平均 （42.97±9.28）岁。所有患者行肝穿刺活检，根据肝活检结果按Metavir分期方法将肝纤维化分为S0～S4期：S0期为无肝纤维化；S1期为肝门束扩大，但未形成间隔；S2期为肝门束扩大，伴有小的间隔形成；S3期为间隔很多，无肝硬化；S4期为肝硬化。根据肝穿刺活检，200例患者中，40例为S0期，47例为S1期，48例为S2期，35例为S3期，30例为S4期。
1.2 方法
1.2.1 超声弹性成像检查 超声诊断仪使用西门子ACUSON S2000超声成像系统，配有声脉冲辐射力成像技术软件（ARFI），先常规肝脏扫查，再予弹性成像检查。测量肝脏硬度的注意要点：检查时使用4C1凸阵探头，频率4.0MHz，检查者平卧位，常规扫查肝脏，选择右侧腋前线可清晰显示肝右前叶的第7、8和9肋间。进行ARFI成像检测时嘱受检者暂停呼吸，检测时选择感兴趣区距探头表面4～5cm，避开肝内可见的管道结构。每次检测在发射一个低频的纵向波后，可获得一个横向低频剪切波，反映该区域受力后纵向压缩而横向膨胀位移的低频剪切波传导速度，即VTQ值，也就是将ARFI成像技术的量化值 ，单位以m/s，分别在肝脏右叶S5段、S6段、S7段、S8段测量，每一肝段同一部位测量3次，记录并选取平均值。
1.2.2 实验室检查 对所有患者行血常规及肝功能检查，记录APRI值，由天门冬氨酸氨基转移酶与血小板相比而得出。
1.2.3 肝穿刺活检 通过活检做病理诊断，做出肝纤维化程度的准确诊断。
1.2.4 CT检查 对所有入组患者空腹行肝脏CT扫描，选用荷兰飞利浦公司Secura 64排螺旋CT机，扫描参数为130 kV，130 mA，窗宽、窗位为240、50 Hz，层厚层间距为10 mm，均行平扫及增强扫描。
1.3 统计学方法
使用 SPSS16.0 统计学软件对数据进行分析，计数资料使用χ2检验，计量资料采用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各期肝纤维化患者VTQ速度均值及APRI均值比较
根据肝穿刺活检，200例患者中，40例为S0期，47例为S1期，48例为S2期，35例为S3期，30例为S4期。各期VTQ测值与APRI均值比较见表1。
2.2 VTQ速度测值与APRI评分诊断肝纤维化程度的准确性
见表2。
2.3 肝脏穿刺病理分级与相应VTQ速度值对照
见封三图1、2、3。
3 讨论
肝纤维化由肝内结缔组织增生所致，是各种慢性肝病长期演变所致，严重者会出现肝硬化、肝癌，甚至危及患者生命[1，2]。因此，对其纤维化程度准确分期，以协助临床治疗，是保证患者生命的关键。对于肝纤维化诊断常用的有实验室检查方法、肝穿刺活检及影像学检查[3，4]。肝穿刺活检准确性最高，但此方法为有创检查，存在一定风险，对患者造成一定伤害，不易被患者接受[5，6]。实验室检查准确性较差，只能作粗略诊断[7，8]。近年临床报道[9，10]，通过超声弹性成像技术在诊断肝纤维化程度上的应用，其准确率得到广泛认可，且为无创操作，可以反复进行，依从性较好。
超声弹性成像技术主要利用各正常组织之间的弹性差异各有不同，各组织内部的弹性分布定量信息可以通过超声弹性成像来获得，从而判断肝纤维化的程度，其诊断的病理基础是肝纤维化和肝硬化患者的肝实质硬度增加[11]。丁红等[12，13]对声脉冲辐射力成像技术在肝纤维化程度诊断的临床应用价值进行研究，发现此方法作为一种无创检查，诊断准确性较高，是一种可行的检查肝纤维化程度的方法，可作为肝纤维化诊断的主要方法。CT平扫及增强扫描具有良好的软组织分辨力，能清楚显示肝硬化的形态和轮廓改变，增强扫描可观察肝脏密度变化和血管情况及继发的改变，为临床诊断及治疗方案的制订提供依据，但操作时对患者有辐射。临床研究发现，实时超声弹性成像技术诊断肝纤维化在敏感性和准确性方面相对优于CT检查，且对患者身体无辐射，是较为理想的检查方法。 本课题对200例慢性肝病患者进行研究，均行肝穿刺活检，明确肝纤维化分期。然后均予实验室检查及声脉冲辐射力成像检查，进行VTQ测值和APRI评分，对其与肝纤维化程度的相互关系进行分析，结果证实，根据肝穿刺活检，200例患者中，40例为S0期，47例为S1期，48例为S2期，35例为S3期，30例为S4期。VTQ值越高肝纤维化程度越重 （P < 0.05），APRI均值越高肝纤维化程度也越重（P < 0.05）。对肝纤维化程度的诊断，VTQ值有95.23%的敏感度，有79.04%的特异度，有84.97%的准确率，有77.04%的阳性预测值，有93.98%的阴性预测值，VTQ值各指标均优于APRI评分及CT检查（P < 0.05）。 本课题研究中也发现，体型瘦弱者，VTQ测值稳定性差，这与体型瘦弱者腹式呼吸方式有一定关系，超声原理上对气体干扰不可避免的因素影响，肝左叶的测值稳定性也较右叶差，所本次研究主要针对肝右叶，与肝脏穿刺常规部位相匹配，而CT对肝左叶纤维化诊断有较明显优势。
综上所述，应用超声弹性成像原理的声脉冲辐射力成像技术对肝组织进行VTQ测值可较客观准确地评估肝纤维化程度，其准确率、敏感度及特异度等均较高，对于评价纤维化程度有着较好的临床应用价值，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 裴书芳，丛淑珍，裴占武，等. 实时组织弹性成像诊断肝纤维化[J]. 中国医学影像技术，2010，26（5）：893-895.
[2] 孟繁坤，郑颖，徐晓鸾，等. 实时组织超声弹性成像与瞬时弹性成像评价慢性乙肝感染肝纤维化程度的对比研究[J]. 临床超声医学杂志，2011，13（12）：807-809.
[3] 李梵，张健，李永纲，等. FibroScan检测与慢性肝病临床诊断的相关性研究[J]. 传染病信息，2010，23（3）：136-138.
[4] 李林芳，戴琳，张琪，等. 瞬时弹性记录仪检测肝纤维化影响因素及稳定性分析[J]. 南方医科大学学报，2008，28（4）：595-597.
[5] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会. 病毒性肝炎防治方案[J]. 中华内科杂志，2001，40（2）：62-70.
[6] 王娟，艾红，石秀英. 超声弹性成像技术在肝纤维化诊断中的研究进展[J]. 中华超声影像学杂志，2010，19（9）：815-818.
[7] 李银燕，苏雪娇，王学梅，等. 实时超声弹性成像半定量分析大鼠肝纤维化[J]. 中国医学影像技术，2012，28（7）：1259-1261.
[8] 张光晨，吴长君，倪子龙. 声脉冲辐射力成像技术在肝脏疾病中的应用[J]. 中国医学影像技术，2011，27（11）：2357-2360.
[9] 温欣，王学梅，王炳元. Fibroscan对肝纤维化诊断价值的研究进展[J]. 世界华人消化杂志，2009，17（31）：3223-3228.
[10] 李银燕，王学梅，张义侠，等. 超声弹性成像定量分析脂肪肝的初步探讨[J]. 中国医科大学学报，2009，38（8）：632-634.
[11] Fukazawa K. Alcoholic cirrhosis and coronary artery disease[J]. Am J Cardiol，2012，109（2）：304-305.
[12] 丁红，沈文，李娜，等. 声脉冲辐射力成像技术无创检测慢性肝纤维化的初步研究[J]. 上海医学影像，2009，18（2）：81-83.
[13] 蒋长秀，杨红，何云，等. 实时超声弹性成像弹性评分与谷草转氨酶、血小板指数诊断肝纤维化的价值[J]. 广西医科大学学报，2011，28（6）：849-851.
（收稿日期：2013-02-19）
[关键词] 声脉冲辐射力成像；肝纤维化程度分级；VTQ值；APRI评分
[中图分类号] R575.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）10-0072-03
肝纤维化是因肝内结缔组织增生所致，是由慢性肝脏疾病发展而来，会出现肝脏功能及结构的异常。肝纤维化继续发展会导致肝硬化，甚至肝癌。因此，对其正确诊断，早期治疗，可避免疾病恶化，减少死亡的发生。对肝纤维化的诊断最为可靠的是肝病理活检，但此方法为有创诊断，常会出现一系列并发症，因而限制了其使用。无创性的声脉冲辐射力成像技术则避免了此弊端，且诸多临床研究也证实了其准确性，较一般超声检查结果更为可靠。本课题将200例慢性肝炎患者纳入研究，行声脉冲辐射力成像检查，分析其临床应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2010年6月～2012年8月在我院住院的慢性肝炎患者200例纳入研究，其中男123例 ，女77例 ，年龄32～68岁 ， 平均 （42.97±9.28）岁。所有患者行肝穿刺活检，根据肝活检结果按Metavir分期方法将肝纤维化分为S0～S4期：S0期为无肝纤维化；S1期为肝门束扩大，但未形成间隔；S2期为肝门束扩大，伴有小的间隔形成；S3期为间隔很多，无肝硬化；S4期为肝硬化。根据肝穿刺活检，200例患者中，40例为S0期，47例为S1期，48例为S2期，35例为S3期，30例为S4期。
1.2 方法
1.2.1 超声弹性成像检查 超声诊断仪使用西门子ACUSON S2000超声成像系统，配有声脉冲辐射力成像技术软件（ARFI），先常规肝脏扫查，再予弹性成像检查。测量肝脏硬度的注意要点：检查时使用4C1凸阵探头，频率4.0MHz，检查者平卧位，常规扫查肝脏，选择右侧腋前线可清晰显示肝右前叶的第7、8和9肋间。进行ARFI成像检测时嘱受检者暂停呼吸，检测时选择感兴趣区距探头表面4～5cm，避开肝内可见的管道结构。每次检测在发射一个低频的纵向波后，可获得一个横向低频剪切波，反映该区域受力后纵向压缩而横向膨胀位移的低频剪切波传导速度，即VTQ值，也就是将ARFI成像技术的量化值 ，单位以m/s，分别在肝脏右叶S5段、S6段、S7段、S8段测量，每一肝段同一部位测量3次，记录并选取平均值。
1.2.2 实验室检查 对所有患者行血常规及肝功能检查，记录APRI值，由天门冬氨酸氨基转移酶与血小板相比而得出。
1.2.3 肝穿刺活检 通过活检做病理诊断，做出肝纤维化程度的准确诊断。
1.2.4 CT检查 对所有入组患者空腹行肝脏CT扫描，选用荷兰飞利浦公司Secura 64排螺旋CT机，扫描参数为130 kV，130 mA，窗宽、窗位为240、50 Hz，层厚层间距为10 mm，均行平扫及增强扫描。
1.3 统计学方法
使用 SPSS16.0 统计学软件对数据进行分析，计数资料使用χ2检验，计量资料采用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各期肝纤维化患者VTQ速度均值及APRI均值比较
根据肝穿刺活检，200例患者中，40例为S0期，47例为S1期，48例为S2期，35例为S3期，30例为S4期。各期VTQ测值与APRI均值比较见表1。
2.2 VTQ速度测值与APRI评分诊断肝纤维化程度的准确性
见表2。
2.3 肝脏穿刺病理分级与相应VTQ速度值对照
见封三图1、2、3。
3 讨论
肝纤维化由肝内结缔组织增生所致，是各种慢性肝病长期演变所致，严重者会出现肝硬化、肝癌，甚至危及患者生命[1，2]。因此，对其纤维化程度准确分期，以协助临床治疗，是保证患者生命的关键。对于肝纤维化诊断常用的有实验室检查方法、肝穿刺活检及影像学检查[3，4]。肝穿刺活检准确性最高，但此方法为有创检查，存在一定风险，对患者造成一定伤害，不易被患者接受[5，6]。实验室检查准确性较差，只能作粗略诊断[7，8]。近年临床报道[9，10]，通过超声弹性成像技术在诊断肝纤维化程度上的应用，其准确率得到广泛认可，且为无创操作，可以反复进行，依从性较好。
超声弹性成像技术主要利用各正常组织之间的弹性差异各有不同，各组织内部的弹性分布定量信息可以通过超声弹性成像来获得，从而判断肝纤维化的程度，其诊断的病理基础是肝纤维化和肝硬化患者的肝实质硬度增加[11]。丁红等[12，13]对声脉冲辐射力成像技术在肝纤维化程度诊断的临床应用价值进行研究，发现此方法作为一种无创检查，诊断准确性较高，是一种可行的检查肝纤维化程度的方法，可作为肝纤维化诊断的主要方法。CT平扫及增强扫描具有良好的软组织分辨力，能清楚显示肝硬化的形态和轮廓改变，增强扫描可观察肝脏密度变化和血管情况及继发的改变，为临床诊断及治疗方案的制订提供依据，但操作时对患者有辐射。临床研究发现，实时超声弹性成像技术诊断肝纤维化在敏感性和准确性方面相对优于CT检查，且对患者身体无辐射，是较为理想的检查方法。 本课题对200例慢性肝病患者进行研究，均行肝穿刺活检，明确肝纤维化分期。然后均予实验室检查及声脉冲辐射力成像检查，进行VTQ测值和APRI评分，对其与肝纤维化程度的相互关系进行分析，结果证实，根据肝穿刺活检，200例患者中，40例为S0期，47例为S1期，48例为S2期，35例为S3期，30例为S4期。VTQ值越高肝纤维化程度越重 （P < 0.05），APRI均值越高肝纤维化程度也越重（P < 0.05）。对肝纤维化程度的诊断，VTQ值有95.23%的敏感度，有79.04%的特异度，有84.97%的准确率，有77.04%的阳性预测值，有93.98%的阴性预测值，VTQ值各指标均优于APRI评分及CT检查（P < 0.05）。 本课题研究中也发现，体型瘦弱者，VTQ测值稳定性差，这与体型瘦弱者腹式呼吸方式有一定关系，超声原理上对气体干扰不可避免的因素影响，肝左叶的测值稳定性也较右叶差，所本次研究主要针对肝右叶，与肝脏穿刺常规部位相匹配，而CT对肝左叶纤维化诊断有较明显优势。
综上所述，应用超声弹性成像原理的声脉冲辐射力成像技术对肝组织进行VTQ测值可较客观准确地评估肝纤维化程度，其准确率、敏感度及特异度等均较高，对于评价纤维化程度有着较好的临床应用价值，值得临床推广。
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[8] 张光晨，吴长君，倪子龙. 声脉冲辐射力成像技术在肝脏疾病中的应用[J]. 中国医学影像技术，2011，27（11）：2357-2360.
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[12] 丁红，沈文，李娜，等. 声脉冲辐射力成像技术无创检测慢性肝纤维化的初步研究[J]. 上海医学影像，2009，18（2）：81-83.
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（收稿日期：2013-02-19）