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摘 要：目的 应用DOPS辅助评估记录法考核产科规培学生出科成绩，探索DOPS辅助下的评估记录法在产科临床教学中的应用效能。方法 随机选择2019年7月到2020年6月产科规培一年级学员30名为研究对象，培训初期、中期、出科考核中分别各应用一次DOPS联合评估记录法，统计得分差异及合格率差异。结果 初期，实习学员在主观资料、客观资料、评估及计划这4个方面得分较低，经过培训后，这4项能力在中期评估时得分明显提高，差异有统计学意义（P<0.05），末期即出科考核时得分又进一步提高，故末期与中期比较有统计学差异，P<0.05，按照总分达60分以上计算合格，初期合格人数5人，合格率16.67%，中期合格人数27人，合格率90%，与初期比较，合格率有明显提高（χ232.411，P<0.05），末期即出科考核时合格率100%，与中期比较有大幅度提高。结论 应用DOPS辅助评估记录法可以有效促进产科规培学生的临床综合能力及逻辑思维能力的提升。
关键词：评估记录法 SOAP DOPS 教学 效能分析
中图分类号：R71 文献标识码：B文章编号：1672-3791（2021）05（a）-0193-04
Abstract： Objective Through the application of DOPS and SOAP in the clinical skills assessment of obstetric interns， to study the effectiveness of SOAP in the clinical skills training of interns. Methods We randomly selected 30 clinical medicine obstetric students from July 2019 to June 2020， they were evaluated by the SOAP of Zunyi Medical University. The assessment is divided into initial stage， middle stage and final stage. We will get the difference of score and pass ratio. Results In the early stage，students scored lower in subjective data， objective data，assessment and planning. After training， in the medium term score was increased， the difference was statistically significant （p<0.05）， at the end period， the score was further improved. The difference was statistically significant （p<0.05）. Sixty points is qualified in total score. Five people were qualified in initial stage. The ratio was 16.67%.twenty-seven people were qualified in middle term. The difference was statistically significant （p<0.05）. Final pass ratio was 100%. It has been greatly improved. Conclusion DOPS auxiliary evaluation and SOAP record methods can effectively promote the clinical comprehensive ability and logical thinking ability of obstetric students.
Key Words： Evaluation record method; SOAP; DOPS; Teaching; Efficiency analysis
评估记录法简称“SOAP”（Subjective，Objective，Assessment，Plan），是一種以问题为导向的医学记录法[1-2]，具有良好的效度及信度，简单且实用[3]。SOAP考核方式包括4个方面：（1）主观资料（subjective，S），包括主要症状及体征、损伤过程、既往史及药物治疗情况、药物过敏史、其他可能相关的病史;（2）客观资料（objective，O），是医务人员在临床诊疗评价过程中观察的信息，主要通过视诊发现，包括生命体征、心肺查体、受累阳性体征及相关阴性体征;（3）评估（Assessment，A），为了排除或确诊前面的初步诊断，重新做系统评估，包括简单总结资料、列举问题、按照问题制定计划、结果和随访;（4）计划（plan，P），包括内容安排检查（辅助检查、影像学检查）、指导、操作、药物治疗、健康教育、下次见面或随访时间。评分分为5个等级，缺项评1分;叙述内容不完整：遗漏重要内容评2分，未遗漏重要内容评3分;内容条理性：内容完整但条理性稍差评4分，内容完整且有条理评5分。满分100分，达60分为合格。DOPS即操作技能直接观察法，常作为辅助工具用于临床教学及临床实践[4]，随着新时代医学教育改革工作要求，运用新的教学方法，提高教学效果势在必行[5]。该研究以DOPS辅助评估记录法为工具，考察产科规培一年级学生入科后、中期、出科（末期）考核成绩，探讨DOPS辅助下评估记录法在产科临床教学中的应用的可行性及效能。 1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2019年7月到2020年6月，在产科轮转的住院医师规范化培训一年级学员共30人为研究对象。
1.2 方法
在充分考虑评价相关因素的基础上，组织专家小组多次论证，制定《遵义医科大学SOAP量表》，通过量表对规培学员进行测评，每名规培生在产科轮转期间接受3次测评，分为初期、中期、出科考核（末期）。患者在病区内随机抽取。
1.3 评价内容
SOAP法分4个条目：主观资料、客观资料、评估、计划。5个等级：缺项、叙述内容遗漏重要内容、叙述内容未遗漏重要内容、内容完整但条理性稍差、内容完整且有条理。5分制评分：1、2、3、4、5分，满分100分，达60分为合格。
1.4 统计学处理
采用SPSS 20.0统计软件分析。计量资料以平均值±标准差（χ±s）表示，采用t检验;计数资料以率n（%）表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 初期、中期、末期SOAP表评估各项目得分情况比较
初期，实习学员在主观资料、客观资料、评估及计划这4个方面得分较低，经过SOAP培训后，这4项能力在中期评估时得分明显提高，差异有统计学意义（P<0.05），末期即出科考核时得分又进一步提高，故末期与中期比较有统计学差异，（P<0.05），具体情况见表1。
2.2 初期、中期、末期总分合格率比较
按照总分达60分以上计算合格，初期合格人数5人，合格率16.67%，中期合格人数27人，合格率90%，与初期比较，合格率有明显提高（χ232.411，P<0.05），按照SOAP法再次培训后，末期即出科考核时合格率100%，与中期比较有大幅度提高，具体见表2。
3 讨论
3.1 产科专业引入SOAP教学的优势
3.1.1 培养与锻炼临床思维能力
SOAP的4项评分体现了临床思维的过程[6]，从理论知识出发，结合实际情况，以具体案例为切点，让学生发现问题，提出问题，分析及解决问题，锻炼学生的临床思维及综合应用能力。DOPS是观察者针对某项临床技能，直接观察受考核者的表现并打分，当场给予指导性意见[7]，这是一种兼临床实践和临床教学功能于一体的形成性评价工具，用DOPS辅助SOAP，更能培养与锻炼医学生的临床思维能力。
3.1.2 激发学生的主动性
SOAP法以问题为导向，围绕具体病例展开讨论，需要带教老师改变以教师为中心的填鸭式传统教学方法，变为以学生为中心的新模式，可以激发学生的主动性，教师可以成为教学活动的参与者、指导者、组织者，可以拓宽更新带教老师的知识结构，更有力于培养学生的自主学生能力[8]。
3.1.3 规范评估及治疗
SOAP法要求医务人员按照S—O—A—P的程序思考临床病例，逐条整理主观和客观资料，全面评估记录，分析问题，提出治疗计划，这样经过深入思考后，制订的计划更加全面，治疗方案更加规范。DOPS的考核基础在工作场所，弥补传统考核中环境封闭的缺点，可以解决传统操作考核中缺乏评价的劣势[9]。
妇产科专业性强，许多疾病的治疗与恢复均依赖于手术操作，医学生出科考核中采用DOPS辅助SOAP，培养其临床操作技能显得尤为重要[10-12]。
通过该例研究证实，DOPS辅助SOAP法在临床教学中取得了显著进步，充分发挥了学生的主动性，提高了学生的临床思维能力及处理问题的综合能力。
3.2 存在的不足
SOAP法通常在学生临床实习期间，需按照4个步骤逐一提出问题，分析及解决问题。对每例患者，学生均需汇报病例，主持讨论，安排至少2名教师督导与反馈，每次均消耗时间及精力，故实施例数不足。
4 结语
在产科临床教学中采用DOPS辅助SOAP这一形成性评价方法，教学模式转换为以学生为中心，学生按照S—O—A—P程序评估患者，可以促进学生自主思考，培养学生临床思维及处理问题的能力。随着SOAP教学理念的普及，教学方法的深入推广，匹配教材的丰富，SOAP完成的数量与质量一定会提高，SOAP法在临床教学实践中值得进一步推广与应用。
参考文献
[1] WEISS P M，LARA-TORRE E，MURCHISON A B.Expanding the SOAP Note to Soaps：a New Erainreal-Time Safety Education[J].Grad Med Educ，2009，1（2）：316-318.
[2] REZINCH CB，WAGNER DP，NOTEL M M.A Repurposed the Soap Tool：the Programme Evaluation Soap Not[J].Med Educ，2010，44（3）：298-305.
[3] MOWERY D，WIEBE J，VISWESWARAN S，et al.Building an Antomated Soap Clssifier for Emergency Depanrment Reports[J].Biomed Inform，2012，45（1）：71-81.
[4] 張仁杰，李洪凯，钟小日，等.操作技能直接观察评估的应用进展[J].中国继续医学教育，2018，15（10）：37.
[5] 严军英.教育国际化背景下医学研究生人才培养的思考[J].新校园，2017，7（4）：158-159.
[6] CILLESSEN F H，DE VRIES ROBBE P F.Modeling Problem Oriented Clinical Notes[J].Methods Inf Med，2012，51（6）：507-515.
[7] 高璐，高晶，李红伟，等.以DOPS为工具的形成性评价在临床技能教学中的应用研究[J].中国医学继续教育技术，2017，31（6）：714-716.
[8] 张付芝，潘晨，刘莹，等.临床教师教育教学能力培养体系的构建与探索[J].浙江医学教育，2017，16（5）：1-4.
[9] 赵一瑾，刘锐芬，黄国志，等.基于SOAP评估记录法的病例讨论教学模式在康复治疗专业临床实践教学中的应用[J].中国康复医学杂志，2019，34（1）：76-78.
[10] 张心武，张焱，孙云，等.操作技能直接观察法在外科动物实验教学中的应用[J].中国继续医学教育，2019，11（2）：51-52.
[11] 郑慧萍，凌云鹏，杨航，等.多元化临床能力评估在心外科住院医师教学中的应用[J].中国高等医学教育，2017（9）：23-25.
[12] 宗璐，黄谱，潘怡霞，等.Minicex与Dops在本科生妇产科教学中的应用价值[J].中国妇幼健康研究，2019，9（30）：1115-1119.
关键词：评估记录法 SOAP DOPS 教学 效能分析
中图分类号：R71 文献标识码：B文章编号：1672-3791（2021）05（a）-0193-04
Abstract： Objective Through the application of DOPS and SOAP in the clinical skills assessment of obstetric interns， to study the effectiveness of SOAP in the clinical skills training of interns. Methods We randomly selected 30 clinical medicine obstetric students from July 2019 to June 2020， they were evaluated by the SOAP of Zunyi Medical University. The assessment is divided into initial stage， middle stage and final stage. We will get the difference of score and pass ratio. Results In the early stage，students scored lower in subjective data， objective data，assessment and planning. After training， in the medium term score was increased， the difference was statistically significant （p<0.05）， at the end period， the score was further improved. The difference was statistically significant （p<0.05）. Sixty points is qualified in total score. Five people were qualified in initial stage. The ratio was 16.67%.twenty-seven people were qualified in middle term. The difference was statistically significant （p<0.05）. Final pass ratio was 100%. It has been greatly improved. Conclusion DOPS auxiliary evaluation and SOAP record methods can effectively promote the clinical comprehensive ability and logical thinking ability of obstetric students.
Key Words： Evaluation record method; SOAP; DOPS; Teaching; Efficiency analysis
评估记录法简称“SOAP”（Subjective，Objective，Assessment，Plan），是一種以问题为导向的医学记录法[1-2]，具有良好的效度及信度，简单且实用[3]。SOAP考核方式包括4个方面：（1）主观资料（subjective，S），包括主要症状及体征、损伤过程、既往史及药物治疗情况、药物过敏史、其他可能相关的病史;（2）客观资料（objective，O），是医务人员在临床诊疗评价过程中观察的信息，主要通过视诊发现，包括生命体征、心肺查体、受累阳性体征及相关阴性体征;（3）评估（Assessment，A），为了排除或确诊前面的初步诊断，重新做系统评估，包括简单总结资料、列举问题、按照问题制定计划、结果和随访;（4）计划（plan，P），包括内容安排检查（辅助检查、影像学检查）、指导、操作、药物治疗、健康教育、下次见面或随访时间。评分分为5个等级，缺项评1分;叙述内容不完整：遗漏重要内容评2分，未遗漏重要内容评3分;内容条理性：内容完整但条理性稍差评4分，内容完整且有条理评5分。满分100分，达60分为合格。DOPS即操作技能直接观察法，常作为辅助工具用于临床教学及临床实践[4]，随着新时代医学教育改革工作要求，运用新的教学方法，提高教学效果势在必行[5]。该研究以DOPS辅助评估记录法为工具，考察产科规培一年级学生入科后、中期、出科（末期）考核成绩，探讨DOPS辅助下评估记录法在产科临床教学中的应用的可行性及效能。 1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2019年7月到2020年6月，在产科轮转的住院医师规范化培训一年级学员共30人为研究对象。
1.2 方法
在充分考虑评价相关因素的基础上，组织专家小组多次论证，制定《遵义医科大学SOAP量表》，通过量表对规培学员进行测评，每名规培生在产科轮转期间接受3次测评，分为初期、中期、出科考核（末期）。患者在病区内随机抽取。
1.3 评价内容
SOAP法分4个条目：主观资料、客观资料、评估、计划。5个等级：缺项、叙述内容遗漏重要内容、叙述内容未遗漏重要内容、内容完整但条理性稍差、内容完整且有条理。5分制评分：1、2、3、4、5分，满分100分，达60分为合格。
1.4 统计学处理
采用SPSS 20.0统计软件分析。计量资料以平均值±标准差（χ±s）表示，采用t检验;计数资料以率n（%）表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 初期、中期、末期SOAP表评估各项目得分情况比较
初期，实习学员在主观资料、客观资料、评估及计划这4个方面得分较低，经过SOAP培训后，这4项能力在中期评估时得分明显提高，差异有统计学意义（P<0.05），末期即出科考核时得分又进一步提高，故末期与中期比较有统计学差异，（P<0.05），具体情况见表1。
2.2 初期、中期、末期总分合格率比较
按照总分达60分以上计算合格，初期合格人数5人，合格率16.67%，中期合格人数27人，合格率90%，与初期比较，合格率有明显提高（χ232.411，P<0.05），按照SOAP法再次培训后，末期即出科考核时合格率100%，与中期比较有大幅度提高，具体见表2。
3 讨论
3.1 产科专业引入SOAP教学的优势
3.1.1 培养与锻炼临床思维能力
SOAP的4项评分体现了临床思维的过程[6]，从理论知识出发，结合实际情况，以具体案例为切点，让学生发现问题，提出问题，分析及解决问题，锻炼学生的临床思维及综合应用能力。DOPS是观察者针对某项临床技能，直接观察受考核者的表现并打分，当场给予指导性意见[7]，这是一种兼临床实践和临床教学功能于一体的形成性评价工具，用DOPS辅助SOAP，更能培养与锻炼医学生的临床思维能力。
3.1.2 激发学生的主动性
SOAP法以问题为导向，围绕具体病例展开讨论，需要带教老师改变以教师为中心的填鸭式传统教学方法，变为以学生为中心的新模式，可以激发学生的主动性，教师可以成为教学活动的参与者、指导者、组织者，可以拓宽更新带教老师的知识结构，更有力于培养学生的自主学生能力[8]。
3.1.3 规范评估及治疗
SOAP法要求医务人员按照S—O—A—P的程序思考临床病例，逐条整理主观和客观资料，全面评估记录，分析问题，提出治疗计划，这样经过深入思考后，制订的计划更加全面，治疗方案更加规范。DOPS的考核基础在工作场所，弥补传统考核中环境封闭的缺点，可以解决传统操作考核中缺乏评价的劣势[9]。
妇产科专业性强，许多疾病的治疗与恢复均依赖于手术操作，医学生出科考核中采用DOPS辅助SOAP，培养其临床操作技能显得尤为重要[10-12]。
通过该例研究证实，DOPS辅助SOAP法在临床教学中取得了显著进步，充分发挥了学生的主动性，提高了学生的临床思维能力及处理问题的综合能力。
3.2 存在的不足
SOAP法通常在学生临床实习期间，需按照4个步骤逐一提出问题，分析及解决问题。对每例患者，学生均需汇报病例，主持讨论，安排至少2名教师督导与反馈，每次均消耗时间及精力，故实施例数不足。
4 结语
在产科临床教学中采用DOPS辅助SOAP这一形成性评价方法，教学模式转换为以学生为中心，学生按照S—O—A—P程序评估患者，可以促进学生自主思考，培养学生临床思维及处理问题的能力。随着SOAP教学理念的普及，教学方法的深入推广，匹配教材的丰富，SOAP完成的数量与质量一定会提高，SOAP法在临床教学实践中值得进一步推广与应用。
参考文献
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[2] REZINCH CB，WAGNER DP，NOTEL M M.A Repurposed the Soap Tool：the Programme Evaluation Soap Not[J].Med Educ，2010，44（3）：298-305.
[3] MOWERY D，WIEBE J，VISWESWARAN S，et al.Building an Antomated Soap Clssifier for Emergency Depanrment Reports[J].Biomed Inform，2012，45（1）：71-81.
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[5] 严军英.教育国际化背景下医学研究生人才培养的思考[J].新校园，2017，7（4）：158-159.
[6] CILLESSEN F H，DE VRIES ROBBE P F.Modeling Problem Oriented Clinical Notes[J].Methods Inf Med，2012，51（6）：507-515.
[7] 高璐，高晶，李红伟，等.以DOPS为工具的形成性评价在临床技能教学中的应用研究[J].中国医学继续教育技术，2017，31（6）：714-716.
[8] 张付芝，潘晨，刘莹，等.临床教师教育教学能力培养体系的构建与探索[J].浙江医学教育，2017，16（5）：1-4.
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[11] 郑慧萍，凌云鹏，杨航，等.多元化临床能力评估在心外科住院医师教学中的应用[J].中国高等医学教育，2017（9）：23-25.
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