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中图分类号：R657.4
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-9-0063-02
【关键词】腹腔镜胆囊切除术（LC） 胆道损伤（bile duct injure）
自2005年4月~2006年6月，笔者在苏州大学附属第一医院进修期间，参加了腹腔镜胆囊切除术（LC）200余例，发生胆道损伤（bile duct injure）4例，印象极为深刻，现根据临床资料就LC中并发BDI的原因及处理结合文献浅作探讨。
1 临床资料
1.1 例1 患者女性，65岁，较肥胖，因“反复右上腹疼痛20余年”拟诊为“慢性胆囊炎、 胆囊结石”经术前准备于入院次日在全麻下行LC术。术中因胆总管与胆囊颈部致密粘连而被当作胆囊管误断。随后因在进一步的分离中发现与胆囊粘连的肝总管，且见术区不断有胆汁溢出，立即中转开腹。探查发现胆囊萎缩，约4×3×2cm，壁厚韧，瓷化，囊内充满结石，胆囊管已闭塞，胆囊颈部与胆总管和肝总管致密粘连。胆总管直径约6mm，已被横断。切除胆囊大部，仅保留颈部并取清结石，处理残留黏膜后造瘘；取出胆总管断端的塑料夹行胆总管端端吻合，其下置T管并使短臂通过吻合口支撑。术后胆囊造瘘一直未引流到液体于两周后拔除引流管，半年后拔除T管，随访半年情况良好。
1.2 例2 患者男性，66岁，右上腹痛一月余，加重一周。B超示胆囊积液，胆囊颈部结石。拟诊为“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石”。经术前准备急诊行LC，术毕发现肝总管右侧少量淡黄色液体，确定为胆汁，并在肝总管右侧发现渗漏处。考虑是分离Calot三角时电灼所致。处理方法：胆汁渗漏处作一纵行切口，置入T管，检查无渗漏，冲洗腹腔后置腹腔引流管一根，术后一周未引流及液体，遂予拔除腹腔引流管。两个月后拔除T管。随访三个月无不良反应。
1.3 例3 患者女性，48岁，因“反复右上腹疼痛10年余，再发1天”入院。经B超检查拟诊为“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石”经术前准备急诊行LC术。术中因Calot三角解剖不清而将胆总管当作胆囊管误断，在进一步分离胆囊时发现误伤。遂中转开腹，探查发现胆囊管缺如，胆囊直接开口于胆总管。胆总管直径约5mm，已被横断且有缺损。切除胆囊，行胆总管十二指肠吻合：取胆总管和十二指肠纵行切口，长约0.8cm，以6－0可吸收线全层间断缝合；适当打开十二指肠外侧腹膜以确保吻合口无张力。吻合口部置腹腔引流管一根，术后未引流及液体遂于3天后予拔除。术后恢复满意。随访半年情况良好。
1.4 例4 患者女性，51岁，因“反复右上腹隐痛不适2年余”入院。B超示：胆囊积液肿大、胆囊结石；心电图示：窦性心动过缓。入院诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石 。术中镜下探查：胆囊约10cm×5cm×5cm大小，壁稍水肿，胆总管、肝总管及左右肝管如常；解剖胆囊三角区，距胆总管约1 cm处夹闭并切断“胆囊管”，夹闭并切断胆囊动脉，进一步游离胆囊时发现：“胆囊管”远端分2支：一支短直，汇入胆囊；另一支直径约3mm，向右汇入右肝；考虑副肝管损伤而中转进腹,经探查及胆道造影证实为胆囊管开口于副肝管。术后诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石、副右肝管变异。行胆囊切除，副肝管胆总管端侧吻合T管留置。术后恢复满意。6个月后拔出T管，随访半年情况良好。
2 讨论
LC具有创伤小，痛苦少，恢复快的优点，经过多年的探索和发展，已成为一项成熟的手术方式被广泛应用。但LC与传统手术相比有明显区别：（1）器官组织被放大，视野变小，易损伤视野外组织；（2）手眼分离；（3）显示屏的图像是二维图像，组织间的立体关系需要仔细辨认；（4）远距离操作，触觉与力度感大大降低甚至缺失。因此LC的并发症明显高于开腹胆囊切除术（OC）。BDI是LC术发生最多的并发症之一，也是最严重的并发症之一。据国外统计结果表明，LC中的BDI发生率约是OC的两倍[1]。在近年大宗腹腔镜并发症报道中胆管损伤和胆漏的占1％[2]，应引起高度重视。
2.1 LC中BDI的原因
2.1.1 正确把握适应征 LC手术不同于传统的手术模式，在开展LC早期要严格把握手术指征，随着操作技能的提高，再适当放宽手术指征。
2.1.2 缺乏操作经验是发生BDI的一大因素 LC术者除了具有相当的OC经验外，还应当经过严格的腹腔镜操作训练。初学者往往缺乏对图像的判断能力；对电凝钩的使用不够熟练；牵引不当亦可导致胆管撕裂。例2即是由于电钩使用不慎，灼伤肝总管致胆漏。
2.1.3 肝门区或胆囊三角粘连，慢性萎缩性胆囊炎，纤维结缔组织增生，胆囊坏疽，穿孔，颈部结石嵌顿等，致Calot三角解剖不清，操作困难，易发生BDI。
2.1.4 胆道解剖异常，术中对胆囊管或胆总管的变异缺乏警惕。胆囊管汇合位置过高或过低而与胆总管并行，难以辨认；有时存在右侧副肝管，这种变异也较常见。
2.1.5 盲目止血 分离Calot三角时如果没有妥善地处理血管，一旦出血术野模糊，如盲目施夹，易误伤胆管。
2.2 LC中BDI的处理 笔者认为术中发现解剖结构不清、出血、有手术损伤或有其他发现，根据术者操作的熟练程度和经验，适时中转开腹 不失为明智之举。中转开腹的因素多见为局部病变复杂如Calot三角解剖不清、Mirizzi综合症Ⅱ～Ⅲ型、胆肠内瘘等、术中疑发生镜下无法处理的并发症如胆管横断等[3]。LC术中发生BDI对初学者而言一般都要中转开腹，以达到满意的效果和良好的预后。随着经验的积累，术前对手术亦可渐作出充分的评估。应常规在文氏孔置腹腔引流管，以便术后观察有无出血或胆漏。
2.2.1 条件许可的胆总管横断伤可作端端吻合，T管留置6~12个月，短臂通过并支撑吻合口。
2.2.2 高位胆管损伤，胆管部分缺失，胆管较纤细，难以端端吻合者，可采用一期胆管十二指肠吻合或胆管空肠Roux-y吻合，吻合口要尽量大，而且不能有张力。
2.2.3 胆总管壁部分灼伤或较小的撕裂伤可试从胆汁渗漏处作一纵行切口，置入T管，两个月后拔除。例2幸运地在术中发现胆漏，采取了此法，避免了中转开腹，减少了痛苦，效果也很满意。对术中没有胆漏，术后热损伤区域组织坏死脱落引起胆漏患者，先行腹腔引流，待感染控制后数月行胆－肠吻合。
2.2.4 关于胆总管吻合是否需要放置T管，应视十二指肠乳头功能是否完好而定。如果，8号乳胶导尿管通过顺利，胆道镜探查乳头蠕动良好，笔者认为，可以一期吻合胆管而不必留置T管。近年来，胆肠吻合上升的例数逐渐减少，T管引流重新得到重视。对于腹腔镜胆囊切除术中的胆道损伤，是否有更好的处理方法和技巧，尚待进一步探讨。
参考文献:
［1］ 杨庭燕,陆林兴,等.腹腔镜胆囊切除术并发胆管损伤及处理.肝胆胰外科杂志，1999，11 （1）：49.
［2］ 黄志强，金锡御. 外科手术学.第3版.2005，3：1001.
［3］ 宋广来,巢志复.腹腔镜手术学.2004，10：381
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-9-0063-02
【关键词】腹腔镜胆囊切除术（LC） 胆道损伤（bile duct injure）
自2005年4月~2006年6月，笔者在苏州大学附属第一医院进修期间，参加了腹腔镜胆囊切除术（LC）200余例，发生胆道损伤（bile duct injure）4例，印象极为深刻，现根据临床资料就LC中并发BDI的原因及处理结合文献浅作探讨。
1 临床资料
1.1 例1 患者女性，65岁，较肥胖，因“反复右上腹疼痛20余年”拟诊为“慢性胆囊炎、 胆囊结石”经术前准备于入院次日在全麻下行LC术。术中因胆总管与胆囊颈部致密粘连而被当作胆囊管误断。随后因在进一步的分离中发现与胆囊粘连的肝总管，且见术区不断有胆汁溢出，立即中转开腹。探查发现胆囊萎缩，约4×3×2cm，壁厚韧，瓷化，囊内充满结石，胆囊管已闭塞，胆囊颈部与胆总管和肝总管致密粘连。胆总管直径约6mm，已被横断。切除胆囊大部，仅保留颈部并取清结石，处理残留黏膜后造瘘；取出胆总管断端的塑料夹行胆总管端端吻合，其下置T管并使短臂通过吻合口支撑。术后胆囊造瘘一直未引流到液体于两周后拔除引流管，半年后拔除T管，随访半年情况良好。
1.2 例2 患者男性，66岁，右上腹痛一月余，加重一周。B超示胆囊积液，胆囊颈部结石。拟诊为“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石”。经术前准备急诊行LC，术毕发现肝总管右侧少量淡黄色液体，确定为胆汁，并在肝总管右侧发现渗漏处。考虑是分离Calot三角时电灼所致。处理方法：胆汁渗漏处作一纵行切口，置入T管，检查无渗漏，冲洗腹腔后置腹腔引流管一根，术后一周未引流及液体，遂予拔除腹腔引流管。两个月后拔除T管。随访三个月无不良反应。
1.3 例3 患者女性，48岁，因“反复右上腹疼痛10年余，再发1天”入院。经B超检查拟诊为“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石”经术前准备急诊行LC术。术中因Calot三角解剖不清而将胆总管当作胆囊管误断，在进一步分离胆囊时发现误伤。遂中转开腹，探查发现胆囊管缺如，胆囊直接开口于胆总管。胆总管直径约5mm，已被横断且有缺损。切除胆囊，行胆总管十二指肠吻合：取胆总管和十二指肠纵行切口，长约0.8cm，以6－0可吸收线全层间断缝合；适当打开十二指肠外侧腹膜以确保吻合口无张力。吻合口部置腹腔引流管一根，术后未引流及液体遂于3天后予拔除。术后恢复满意。随访半年情况良好。
1.4 例4 患者女性，51岁，因“反复右上腹隐痛不适2年余”入院。B超示：胆囊积液肿大、胆囊结石；心电图示：窦性心动过缓。入院诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石 。术中镜下探查：胆囊约10cm×5cm×5cm大小，壁稍水肿，胆总管、肝总管及左右肝管如常；解剖胆囊三角区，距胆总管约1 cm处夹闭并切断“胆囊管”，夹闭并切断胆囊动脉，进一步游离胆囊时发现：“胆囊管”远端分2支：一支短直，汇入胆囊；另一支直径约3mm，向右汇入右肝；考虑副肝管损伤而中转进腹,经探查及胆道造影证实为胆囊管开口于副肝管。术后诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石、副右肝管变异。行胆囊切除，副肝管胆总管端侧吻合T管留置。术后恢复满意。6个月后拔出T管，随访半年情况良好。
2 讨论
LC具有创伤小，痛苦少，恢复快的优点，经过多年的探索和发展，已成为一项成熟的手术方式被广泛应用。但LC与传统手术相比有明显区别：（1）器官组织被放大，视野变小，易损伤视野外组织；（2）手眼分离；（3）显示屏的图像是二维图像，组织间的立体关系需要仔细辨认；（4）远距离操作，触觉与力度感大大降低甚至缺失。因此LC的并发症明显高于开腹胆囊切除术（OC）。BDI是LC术发生最多的并发症之一，也是最严重的并发症之一。据国外统计结果表明，LC中的BDI发生率约是OC的两倍[1]。在近年大宗腹腔镜并发症报道中胆管损伤和胆漏的占1％[2]，应引起高度重视。
2.1 LC中BDI的原因
2.1.1 正确把握适应征 LC手术不同于传统的手术模式，在开展LC早期要严格把握手术指征，随着操作技能的提高，再适当放宽手术指征。
2.1.2 缺乏操作经验是发生BDI的一大因素 LC术者除了具有相当的OC经验外，还应当经过严格的腹腔镜操作训练。初学者往往缺乏对图像的判断能力；对电凝钩的使用不够熟练；牵引不当亦可导致胆管撕裂。例2即是由于电钩使用不慎，灼伤肝总管致胆漏。
2.1.3 肝门区或胆囊三角粘连，慢性萎缩性胆囊炎，纤维结缔组织增生，胆囊坏疽，穿孔，颈部结石嵌顿等，致Calot三角解剖不清，操作困难，易发生BDI。
2.1.4 胆道解剖异常，术中对胆囊管或胆总管的变异缺乏警惕。胆囊管汇合位置过高或过低而与胆总管并行，难以辨认；有时存在右侧副肝管，这种变异也较常见。
2.1.5 盲目止血 分离Calot三角时如果没有妥善地处理血管，一旦出血术野模糊，如盲目施夹，易误伤胆管。
2.2 LC中BDI的处理 笔者认为术中发现解剖结构不清、出血、有手术损伤或有其他发现，根据术者操作的熟练程度和经验，适时中转开腹 不失为明智之举。中转开腹的因素多见为局部病变复杂如Calot三角解剖不清、Mirizzi综合症Ⅱ～Ⅲ型、胆肠内瘘等、术中疑发生镜下无法处理的并发症如胆管横断等[3]。LC术中发生BDI对初学者而言一般都要中转开腹，以达到满意的效果和良好的预后。随着经验的积累，术前对手术亦可渐作出充分的评估。应常规在文氏孔置腹腔引流管，以便术后观察有无出血或胆漏。
2.2.1 条件许可的胆总管横断伤可作端端吻合，T管留置6~12个月，短臂通过并支撑吻合口。
2.2.2 高位胆管损伤，胆管部分缺失，胆管较纤细，难以端端吻合者，可采用一期胆管十二指肠吻合或胆管空肠Roux-y吻合，吻合口要尽量大，而且不能有张力。
2.2.3 胆总管壁部分灼伤或较小的撕裂伤可试从胆汁渗漏处作一纵行切口，置入T管，两个月后拔除。例2幸运地在术中发现胆漏，采取了此法，避免了中转开腹，减少了痛苦，效果也很满意。对术中没有胆漏，术后热损伤区域组织坏死脱落引起胆漏患者，先行腹腔引流，待感染控制后数月行胆－肠吻合。
2.2.4 关于胆总管吻合是否需要放置T管，应视十二指肠乳头功能是否完好而定。如果，8号乳胶导尿管通过顺利，胆道镜探查乳头蠕动良好，笔者认为，可以一期吻合胆管而不必留置T管。近年来，胆肠吻合上升的例数逐渐减少，T管引流重新得到重视。对于腹腔镜胆囊切除术中的胆道损伤，是否有更好的处理方法和技巧，尚待进一步探讨。
参考文献:
［1］ 杨庭燕,陆林兴,等.腹腔镜胆囊切除术并发胆管损伤及处理.肝胆胰外科杂志，1999，11 （1）：49.
［2］ 黄志强，金锡御. 外科手术学.第3版.2005，3：1001.
［3］ 宋广来,巢志复.腹腔镜手术学.2004，10：381