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摘要：目的：通过对实施内镜下胰胆管造影（ECRP）术的术前、后护理观察，分析并发症产生的危险因素，有针对性的进行个性化护理。方法：回顾性分析近年来收入我科80例实施ERCP术的病例。统计分析此80例病例中在护理过程中确定的危险因素、制定的护理措施以及应用于患者所产生的效果。结果：入院评估、术前护理以及术后有针对性的护理，减轻了患者在并发症期的痛苦，使患者安全度过并发症。结论：及时地病情评估和观察以及有针对性的个性化护理对策对ERCP术后减轻并发症影响和患者的预后疗效有着重要的作用。
关键词： ERCP 术后并发症 护理
内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）是应对胆道、胰腺、小肠等疾病重要的诊断和治疗方法。ERCP是一种微创治疗术，成功率虽然很高，但是相对的并发症的发生率也较一般手术相对较高[1]。其术后最常见的并发症是急性胰腺炎，其次还有胆道的感染，消化道出血、穿孔等，这些并发症如果没有及早的诊断和干预，会大大增加患者的痛苦，延长患者住院天数，增加了医疗费用[2]。虽然并发症不可避免，但是如果能及早发现或有效预防其发生则能大大提高此类手术的应用价值，这也是现代护理需要进行努力的方向之一。现将我科近年统计的行ERCP术后并发症护理观察结果汇报如下。
1. 临床资料
1.1 一般资料
本次研究统计病例选择自2012年1月至2013年12月我院收治的行ERCP治疗术的患者共80例，其中女性32例，男性48例，年龄30～85岁，平均年龄56岁，其中有胆总管结石59例，硬化性胆管炎11例。本组患者中术后出现急性胰腺炎3例，急性胆管炎2例，无消化道出血和穿孔发生。
1.2 手术方法
患者术前30分钟肌注阿托品硫酸0.5mg、杜冷丁50-70mg、东莨菪碱10mg，术前10分钟左右口服胃镜润滑胶，建立心电监测。患者俯卧，两手平放于后背，手掌向上，头偏向右侧，采用十二指肠侧视镜，经口腔和胃到达十二指肠降部，用侧视镜探查十二指肠乳头位置实施治疗。
本组患者中有59例胆总管结石，48例患者实施了乳头括约肌切开术，引流结石，11例未进行切开。11例硬化性胆管炎放置金属支架5例，塑料支架6例，手术均成功。
2. 护理观察
2.1 患者入院的护理评估和配合指导
根据入院患者身体各项化验指标（如心肺功能、血常规、尿常规、消化道病史等）向患者及家属解释可能出现的不适症状以及术前术后需要注意的事项，通过与患者沟通，取得患者的理解和配合。
2.2 术前护理[3]
（1）空腹8小时，禁食禁水；
（2）完成相关术前辅助检查；
（3）与患者沟通询问是否有碘过敏，继而进行碘过敏试验，准备术前30分钟肌注药物和胃镜润滑剂；
（4）提醒病人不携带金属饰品、取下假牙。
（5）指导患者术中配合方法，安抚病人的不良情绪。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理
一般护理包括在心理上安抚患者紧张的情绪，转移患者注意力减少患者术后的不安，在饮食上严格控制禁食禁饮的原则，与患者解释其重要性取得患者配合，术后第一日及时复查血糖、血液淀粉酶等指标，确认无胰腺炎症时方可允许患者进食，饮食要从清淡开始，确认无腹胀呕吐等反应后才能慢慢恢复正常饮食。同时也应注意提供的食物以低脂、低胆固醇、低糖、高维生素为主。且提醒患者少食多餐，减轻胰脏负担。在用药上，术后三天应知道患者合理遵循医嘱使用抗生素控制术后感染，定期测量体温，观察是否有胆道炎症的发生，并及时与主治医师沟通。
2.3.2 术后并发症的护理观察
2.3.2.1 ERCP术后并发急性胰腺炎的护理观察
本次研究中有3例患者在行ERCP术后24小时内血液淀粉酶升高超过正常上限的3倍以上，可诊断为并发急性胰腺炎的表现。在常规护理中，术后3小时、24小时护士采集患者血液送检化验，因此血液淀粉酶的升高在此3例病例中均及时发现并采取相应治疗和护理措施。根据研究显示，ERCP术后胰腺炎的发生可能是由于插管、插入导丝过程中消化道因发生机械性损伤而出现水肿或炎症；也可能由于十二指肠乳头括约肌切开术无法避免的造成总胆管开口充血，胆汁及胰液流出受阻[4]。而本组并发的3例急性胰腺炎的患者均实施了乳头括约肌切开术，因而均可确诊为总胆管开口充血性水肿造成的急性胰腺炎。因此我科术后制定针对性护理对策如下：①继续严密观察患者各项生化指标，每24小时化验一次，留意患者腹部体征的变化，及时发现腹胀等情况②与患者及家属沟通，说明并发症的病情，要求患者禁饮禁食直至药物使炎症得到控制或炎症减轻或消失，使用抑酶药限制腺体分泌，取得患者的理解和配合。③及时将患者术后情况与其主治医师沟通，遵循医嘱为患者提供用药提醒服务，并注意水、电解质的补充，记录24小时尿量。④及时安抚患者及家属情绪，减少患者的不安和烦躁，防止不良情绪所致免疫力下降，不利于炎症的控制 [4]。本组的3例患者因并发症发现及时，用药恰当并取得了患者的配合，因而都及时控制了胰腺炎的并发症状，均治愈出院。
2.3.2.2 ERCP并发急性胆管炎的护理
急性胆管炎在ERCP术后并发症中也较为常见。本次病例中出现2例。具体表现为术后数小时内体温超过38.5℃，血液中白细胞中性粒计数明显升高超出正常值，患者出现腹痛、恶心、呕吐等症状，巩膜显示黄疸表现并伴有寒战，查体显示右上腹部反跳痛，此研究中2例患者均确诊为急性胆管炎 [5]。据研究查实，急性胆管炎并发的主要原因为：患者胆道本身存在慢性感染源。手术中由于造影剂的使用，破坏微生物平衡，术后引发感染；乳头括约肌切开后结石引流不畅或造影剂引流不畅，仍有胆道梗阻现象，造成炎症[6]。本组并发2例急性胆管炎患者均行十二指肠乳头括约肌切开术，确诊急性胆管炎后，给予以下护理：①继续密切关注患者体温、生化指标的变化，定期测定体温，进行抽血检验白细胞计数、定期查体，注意腹部体征变化和黄疸症状②术后遵循医嘱及时给予患者使用敏感的抗生素，同时进行水、电解质的补充，防止或解除痉挛。③及时与患者沟通，解除其抵触不安的情绪，对于怀疑有重症急性胆管炎的患者，要积极采取措施，在保守治疗效果不明显的情况下及时进行外科手术治疗。但本研究中2例患者出现的急性胆管炎，因及时发现和治疗而未发展成为急性重症胆管炎，也未引起消化道进一步的感染和出血，均治愈出院。 3 结果
产生并发症的5例患者因术后早期的精心护理及时发现并发的急性胰腺炎和急性胆管炎，并给予对症治疗，未发展成重型炎症，也未引起消化道的出血或穿孔，经过短时间的保守治疗后，在计划时间内治愈出院。3例急性胰腺炎患者，经治疗后在第3-5天腹痛症状均有缓解，血淀粉酶水平下降至正常。2例急性胆管炎患者于术后5天症状消失，治愈出院。我院护理工作的全面对策减轻了患者并发症的痛苦，也节省了医疗资源[7]。
4讨论
通过此80例病例的护理观察分析，入院、术前、术后的护理工作在整个护理工作中都具有重要的作用，尤其凸显在术后的护理上。术后24小时内及时的查体和生化检查能及时发现和治疗急性并发症，避免其向重型方向发展。急性胰腺炎并发症的危险因素主要在于血液淀粉酶的指标，急性胆管炎危险因素主要在于体温的异常和黄疸的症状。对于术后出现的不良反应和及时跟进护理发现的初期症状及时诊断和治疗，为预后疗效作出了不可忽视的贡献[8]。本次研究中80例患者，仅3例存在急性胰腺炎，2例存在急性胆管炎，表明了入院病情及身体状况的评估、术前护理和准备工作是成功的不可或缺[9]。80例患者均无消化道出血或穿孔的现象，不仅表明75例手术成功，同时也由于其中5例急性炎症也被及时发现和控制，没有向重型方向发展导致出血和穿孔现象[10]。3例急性胰腺炎患者和2例急性胆管炎患者均在计划时间内治愈出院，反映出术后护理在ERCP手术疗程中的关键性作用。
参考资料：
[1] 胡良，廖专，高瑞等.长海医院2001年与2007年ERCP成功率和并发症比较研究[J].中华消化内镜杂志，2010，26（5）：248-252.
[2] 李国熊. ERCP并发症及防治对策[J].中国内镜杂志，2010，11（8）：824-827.
[3]车平. 内镜逆行胰胆管造影术后急性胰腺炎危险因素及预防进展[J].世界华人消化杂志，2011，14（18）： 1813-1818.
[4]张秀芳；；ERCP术前心理护理干预对患者应激反应的影响[J]；中外医疗；2010年26期
[5] 付影婷；；护理程序在经内镜逆行胰胆管造影术中的应用[J]；医学信息（中旬刊）；2010年12（9）：312-313
[6] 吴莉君；聂占国；；经内镜逆行胰胆管造影术相关并发症及护理[J]；西北国防医学杂志；2011（02）8：134-136
[7] 王艳.ERCP病人护理体会[J].光明中医，2010， （25）12：245-246
[8] 赖美芬；周宇；王果；；ERCP联合十二指肠乳头切开术治疗胆总管结石的护理体会[J]；广东医学院学报；2011， 2（5）：324-326
[9] 徐红艳；向海燕；；门诊内镜治疗胆总管结石的临床应用与护理[J]；护理实践与研究；2011，16（2）：521-522
[10] 任海艳 邢庆蓉， ERCP手术后并发症观察与护理[J]， 西南军医，2012， 6（1）： 903-905
关键词： ERCP 术后并发症 护理
内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）是应对胆道、胰腺、小肠等疾病重要的诊断和治疗方法。ERCP是一种微创治疗术，成功率虽然很高，但是相对的并发症的发生率也较一般手术相对较高[1]。其术后最常见的并发症是急性胰腺炎，其次还有胆道的感染，消化道出血、穿孔等，这些并发症如果没有及早的诊断和干预，会大大增加患者的痛苦，延长患者住院天数，增加了医疗费用[2]。虽然并发症不可避免，但是如果能及早发现或有效预防其发生则能大大提高此类手术的应用价值，这也是现代护理需要进行努力的方向之一。现将我科近年统计的行ERCP术后并发症护理观察结果汇报如下。
1. 临床资料
1.1 一般资料
本次研究统计病例选择自2012年1月至2013年12月我院收治的行ERCP治疗术的患者共80例，其中女性32例，男性48例，年龄30～85岁，平均年龄56岁，其中有胆总管结石59例，硬化性胆管炎11例。本组患者中术后出现急性胰腺炎3例，急性胆管炎2例，无消化道出血和穿孔发生。
1.2 手术方法
患者术前30分钟肌注阿托品硫酸0.5mg、杜冷丁50-70mg、东莨菪碱10mg，术前10分钟左右口服胃镜润滑胶，建立心电监测。患者俯卧，两手平放于后背，手掌向上，头偏向右侧，采用十二指肠侧视镜，经口腔和胃到达十二指肠降部，用侧视镜探查十二指肠乳头位置实施治疗。
本组患者中有59例胆总管结石，48例患者实施了乳头括约肌切开术，引流结石，11例未进行切开。11例硬化性胆管炎放置金属支架5例，塑料支架6例，手术均成功。
2. 护理观察
2.1 患者入院的护理评估和配合指导
根据入院患者身体各项化验指标（如心肺功能、血常规、尿常规、消化道病史等）向患者及家属解释可能出现的不适症状以及术前术后需要注意的事项，通过与患者沟通，取得患者的理解和配合。
2.2 术前护理[3]
（1）空腹8小时，禁食禁水；
（2）完成相关术前辅助检查；
（3）与患者沟通询问是否有碘过敏，继而进行碘过敏试验，准备术前30分钟肌注药物和胃镜润滑剂；
（4）提醒病人不携带金属饰品、取下假牙。
（5）指导患者术中配合方法，安抚病人的不良情绪。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理
一般护理包括在心理上安抚患者紧张的情绪，转移患者注意力减少患者术后的不安，在饮食上严格控制禁食禁饮的原则，与患者解释其重要性取得患者配合，术后第一日及时复查血糖、血液淀粉酶等指标，确认无胰腺炎症时方可允许患者进食，饮食要从清淡开始，确认无腹胀呕吐等反应后才能慢慢恢复正常饮食。同时也应注意提供的食物以低脂、低胆固醇、低糖、高维生素为主。且提醒患者少食多餐，减轻胰脏负担。在用药上，术后三天应知道患者合理遵循医嘱使用抗生素控制术后感染，定期测量体温，观察是否有胆道炎症的发生，并及时与主治医师沟通。
2.3.2 术后并发症的护理观察
2.3.2.1 ERCP术后并发急性胰腺炎的护理观察
本次研究中有3例患者在行ERCP术后24小时内血液淀粉酶升高超过正常上限的3倍以上，可诊断为并发急性胰腺炎的表现。在常规护理中，术后3小时、24小时护士采集患者血液送检化验，因此血液淀粉酶的升高在此3例病例中均及时发现并采取相应治疗和护理措施。根据研究显示，ERCP术后胰腺炎的发生可能是由于插管、插入导丝过程中消化道因发生机械性损伤而出现水肿或炎症；也可能由于十二指肠乳头括约肌切开术无法避免的造成总胆管开口充血，胆汁及胰液流出受阻[4]。而本组并发的3例急性胰腺炎的患者均实施了乳头括约肌切开术，因而均可确诊为总胆管开口充血性水肿造成的急性胰腺炎。因此我科术后制定针对性护理对策如下：①继续严密观察患者各项生化指标，每24小时化验一次，留意患者腹部体征的变化，及时发现腹胀等情况②与患者及家属沟通，说明并发症的病情，要求患者禁饮禁食直至药物使炎症得到控制或炎症减轻或消失，使用抑酶药限制腺体分泌，取得患者的理解和配合。③及时将患者术后情况与其主治医师沟通，遵循医嘱为患者提供用药提醒服务，并注意水、电解质的补充，记录24小时尿量。④及时安抚患者及家属情绪，减少患者的不安和烦躁，防止不良情绪所致免疫力下降，不利于炎症的控制 [4]。本组的3例患者因并发症发现及时，用药恰当并取得了患者的配合，因而都及时控制了胰腺炎的并发症状，均治愈出院。
2.3.2.2 ERCP并发急性胆管炎的护理
急性胆管炎在ERCP术后并发症中也较为常见。本次病例中出现2例。具体表现为术后数小时内体温超过38.5℃，血液中白细胞中性粒计数明显升高超出正常值，患者出现腹痛、恶心、呕吐等症状，巩膜显示黄疸表现并伴有寒战，查体显示右上腹部反跳痛，此研究中2例患者均确诊为急性胆管炎 [5]。据研究查实，急性胆管炎并发的主要原因为：患者胆道本身存在慢性感染源。手术中由于造影剂的使用，破坏微生物平衡，术后引发感染；乳头括约肌切开后结石引流不畅或造影剂引流不畅，仍有胆道梗阻现象，造成炎症[6]。本组并发2例急性胆管炎患者均行十二指肠乳头括约肌切开术，确诊急性胆管炎后，给予以下护理：①继续密切关注患者体温、生化指标的变化，定期测定体温，进行抽血检验白细胞计数、定期查体，注意腹部体征变化和黄疸症状②术后遵循医嘱及时给予患者使用敏感的抗生素，同时进行水、电解质的补充，防止或解除痉挛。③及时与患者沟通，解除其抵触不安的情绪，对于怀疑有重症急性胆管炎的患者，要积极采取措施，在保守治疗效果不明显的情况下及时进行外科手术治疗。但本研究中2例患者出现的急性胆管炎，因及时发现和治疗而未发展成为急性重症胆管炎，也未引起消化道进一步的感染和出血，均治愈出院。 3 结果
产生并发症的5例患者因术后早期的精心护理及时发现并发的急性胰腺炎和急性胆管炎，并给予对症治疗，未发展成重型炎症，也未引起消化道的出血或穿孔，经过短时间的保守治疗后，在计划时间内治愈出院。3例急性胰腺炎患者，经治疗后在第3-5天腹痛症状均有缓解，血淀粉酶水平下降至正常。2例急性胆管炎患者于术后5天症状消失，治愈出院。我院护理工作的全面对策减轻了患者并发症的痛苦，也节省了医疗资源[7]。
4讨论
通过此80例病例的护理观察分析，入院、术前、术后的护理工作在整个护理工作中都具有重要的作用，尤其凸显在术后的护理上。术后24小时内及时的查体和生化检查能及时发现和治疗急性并发症，避免其向重型方向发展。急性胰腺炎并发症的危险因素主要在于血液淀粉酶的指标，急性胆管炎危险因素主要在于体温的异常和黄疸的症状。对于术后出现的不良反应和及时跟进护理发现的初期症状及时诊断和治疗，为预后疗效作出了不可忽视的贡献[8]。本次研究中80例患者，仅3例存在急性胰腺炎，2例存在急性胆管炎，表明了入院病情及身体状况的评估、术前护理和准备工作是成功的不可或缺[9]。80例患者均无消化道出血或穿孔的现象，不仅表明75例手术成功，同时也由于其中5例急性炎症也被及时发现和控制，没有向重型方向发展导致出血和穿孔现象[10]。3例急性胰腺炎患者和2例急性胆管炎患者均在计划时间内治愈出院，反映出术后护理在ERCP手术疗程中的关键性作用。
参考资料：
[1] 胡良，廖专，高瑞等.长海医院2001年与2007年ERCP成功率和并发症比较研究[J].中华消化内镜杂志，2010，26（5）：248-252.
[2] 李国熊. ERCP并发症及防治对策[J].中国内镜杂志，2010，11（8）：824-827.
[3]车平. 内镜逆行胰胆管造影术后急性胰腺炎危险因素及预防进展[J].世界华人消化杂志，2011，14（18）： 1813-1818.
[4]张秀芳；；ERCP术前心理护理干预对患者应激反应的影响[J]；中外医疗；2010年26期
[5] 付影婷；；护理程序在经内镜逆行胰胆管造影术中的应用[J]；医学信息（中旬刊）；2010年12（9）：312-313
[6] 吴莉君；聂占国；；经内镜逆行胰胆管造影术相关并发症及护理[J]；西北国防医学杂志；2011（02）8：134-136
[7] 王艳.ERCP病人护理体会[J].光明中医，2010， （25）12：245-246
[8] 赖美芬；周宇；王果；；ERCP联合十二指肠乳头切开术治疗胆总管结石的护理体会[J]；广东医学院学报；2011， 2（5）：324-326
[9] 徐红艳；向海燕；；门诊内镜治疗胆总管结石的临床应用与护理[J]；护理实践与研究；2011，16（2）：521-522
[10] 任海艳 邢庆蓉， ERCP手术后并发症观察与护理[J]， 西南军医，2012， 6（1）： 903-905