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目的通过观察了解消毒供应中心工作人员在器械包装(剖宫包为例)中出现的问题,分析问题存在的原因,探讨相应的对策。方法采用回顾性分析的方法,对8名包装工作人员包装64个剖宫包的过程中进行隐蔽观察记录与比较。结果干预前后比较:包装人员器械检测率71.35%上升至93.65%;器械检测方法正确率上升至88.39%;洗手依从性从48.37%上升至75.35%。结论运用器械质检初筛,器械包装盘和可追溯信息管理系统可提高器械包装人员的器械检测率和洗手依从性。