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【关键词】创伤后应激障碍；全科医学；精神卫生服务
珍妮，35岁，她的丈夫陪她来看病。她丈夫说，自从3个月前出过一次交通事故后，珍妮就好像“变成另外一个人”。睡眠质量很差，经常“一惊一乍”的，很容易烦躁。那次出事后她不再开车。每天晚上她要喝两杯葡萄酒，说喝酒能让她平静下来。让她丈夫最无奈的是，珍妮甚至不愿意坐在副驾驶座或后座上。今天早上带她来看病，夫妻俩还为此争吵起来，珍妮不愿意坐车，还哭起来了。
其他病史
3个月前的那次车祸，珍妮真是非常侥幸，没受什么重伤。一辆车违反交通规则，该让路时没让路，结果撞在珍妮开的车上。那辆车的乘客当场死亡。珍妮被卡在自己的车里，2 h动弹不得，被解救出来后送到医院。珍妮在医院待了48 h，然后出院回家。刚出院的时候，珍妮有些忧伤和焦虑，其他方面倒显得正常。不过几个星期后，她不但没有感觉好些，反而感到越来越焦躁。她感觉自己好像走在悬崖边上，随时随地要“保持警觉”。她会无缘无故地发无名火，睡眠质量越来越差。
她丈夫跟你说，珍妮好像总在做噩梦，不过她没有说做过什么样的噩梦。她不愿意提起那次车祸，不愿坐车，不愿意走近出车祸的那条街道。不过令她丈夫最担心的是，感觉珍妮不再像以前那样爱他和两个孩子（一个9岁，另一个7岁）。
检 查
珍妮表现出明显的焦虑。当她丈夫跟你谈起她跟孩子们关系的时候，她显得很苦恼。珍妮的生命体征是正常的。
心理状态检查发现，珍妮承认自己感到焦虑，也承认经常感到忧虑。不过她否认有自残的想法。她说眼前经常闯入车祸发生时候的那些画面（intrusive images），她说每天夜里做梦都是自己被卡在车里。她说自己经常出现闪回（flashback），总感觉又要发生车祸了。
血液检查结果正常，包括全血指标、尿素、电解质、肝功能、甲状腺刺激激素都正常。缺铁指标在临界值。
提 问
问题1：可能的精神病学诊断是什么？
问题2：应该考虑到哪些其他诊断？
问题3：怎么治疗？
问题4：珍妮的预后怎么样？
问题解答
问题1的解答
精神病学诊断：最可能的诊断是创伤后应激障碍。3个月前她经历了一次重大的交通事故，自己险些丧命，并见到对方有人死亡。这个痛苦经历通过画面闯入、噩梦、闪回等“再体验现象”（re-experiencing phenomena）一直在困扰她。她刻意和主动地逃避与那次经历有联系的刺激因素（如：出事的那条街、开车）。她表现出情感麻木（emotional numbing），对丈夫和孩子表现出自身感受和情感的能力下降。她还有各种高唤醒症状（hyperarousal），如睡眠障碍、焦躁不安、过度警觉（hypervigilance）。
归纳而言，再体验、逃避和情感麻木、高唤醒是创伤后应激障碍最典型的3个症状[2-3]。
问题2的解答
其他的诊断：做出创伤后应激障碍诊断的关键，是确定应激源（stressor）以及应激源所导致的症状。
抑郁症是创伤后应激障碍最常见的并发心理问题。如果考虑抑郁症，则需要看病人是否有情绪低落（low mood）[注：创伤后应激障碍则是感觉丧失（loss of feelings）]、缺乏兴趣（loss of interest）、缺乏精力（loss of energy）、负罪想法（thoughts of guilt）、良心责备（self-reproach）。
另外一个需要考虑的是，驾车恐惧症（driving phobia），因为她的症状中有害怕开车和避免开车。不过这个病人的症状并不支持驾车恐惧症的诊断。
很多创伤后应激障碍的病人，往往用酒精或镇静药来应对自己的症状。因此你还必须要辨别出病人是否本身就有物质滥用（substance misuse）的问题。
当事件涉及法律程序的时候，病人的症状可能会持续更长时间，或表现得更加严重。
问题3的解答
创伤后应激障碍的表现可谓是五花八门，每个病人的症状组合都可能有所不同，所以也没有适用于所有病人的“统一”治疗方案。要根据每个病人的特点来选择治疗方案。通常，治疗方案是心理学治疗方法与药理学治疗方法相结合的。轻型的创伤或应激障碍主要采用心理学治疗方法，比较严重的则采用心理学和药理学相结合的方法[4]。 心理学治疗的主要方法是，帮助患者克服创伤记忆的影响（confronting the traumatic memory），改变患者对经历过事件的想法和信念。针对心理创伤的心理学干预措施包括创伤认知行为治疗方法（CBT）和眼动脱敏再加工疗法（eye movement desensitisation and reprocessing，EMDR），其中包括身临其境暴露法（in vivo exposure）。
药理学的治疗方案主要是根据患者的症状特点，对症治疗。不过通常在药物治疗方案中，加上抗抑郁药（特别是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）。
问题4的解答
病人之间差异较大。大部分病人的创伤后应激障碍的强度自然地降低，有相当多的病人在事件发生几年后症状消失。不过一旦病情转入慢性阶段，特别是症状持续2年以上的情况，康复率明显下降。
在顽固性症状的病人中，有些人表现为病情上下波动，时好时坏；另外一些人则表现为慢性持续恶化，伴随各种并发症，最终造成大部分心身功能残疾。
女性、儿童和老年患者的预后较差。如果创伤与战争、躯体虐待、性虐待有关，预后也很差。如果症状出现时间距创伤事件比较近、症状持续时间比较长、症状的种类比较多、情感麻木比较突出、高唤醒症状比较明显，病人的预后也比较差。另外，如果病人的社会支持差、家庭和居住条件不稳定、跟家人或同事经常产生矛盾，病人的预后也不好。所以相对来说，珍妮的预后相对来说还好。
译者注
1 创伤后应激障碍筛查量表（PCL）：是评估创伤后焦虑症状程度的量表，有17项，可以用于筛查目的，也可以用来监测症状的严重程度和治疗效果。该量表可以从www.ncptsd va gov下载。
2 高唤醒症状 ：病人处于持续提高的警觉状态，“恐惧系统”不断地提升到越来越高的水平。警觉状态提高可以表现为一系列症状，如注意力减退、记忆力减退、焦躁不安、容易发怒、入睡困难、容易惊醒、容易受到惊吓、对危险信号或标志的过度警觉等。
3 眼动脱敏再加工疗法（EMDR）：当一个人经历一场创伤时，当时的场景、声音、思想、感觉会被“锁定”在神经系统中。在某种特定状态下，按治疗师手指移动的不同方向、速度，嘱患者眼球随之移动数十次，可以有效地解开神经系统的“锁定”状态，并使人们对创伤的经验在大脑中进行再加工。这种治疗对于抑郁、焦虑、多梦以及多种创伤后的恐惧等心理问题具有良好的治疗效果。
珍妮，35岁，她的丈夫陪她来看病。她丈夫说，自从3个月前出过一次交通事故后，珍妮就好像“变成另外一个人”。睡眠质量很差，经常“一惊一乍”的，很容易烦躁。那次出事后她不再开车。每天晚上她要喝两杯葡萄酒，说喝酒能让她平静下来。让她丈夫最无奈的是，珍妮甚至不愿意坐在副驾驶座或后座上。今天早上带她来看病，夫妻俩还为此争吵起来，珍妮不愿意坐车，还哭起来了。
其他病史
3个月前的那次车祸，珍妮真是非常侥幸，没受什么重伤。一辆车违反交通规则，该让路时没让路，结果撞在珍妮开的车上。那辆车的乘客当场死亡。珍妮被卡在自己的车里，2 h动弹不得，被解救出来后送到医院。珍妮在医院待了48 h，然后出院回家。刚出院的时候，珍妮有些忧伤和焦虑，其他方面倒显得正常。不过几个星期后，她不但没有感觉好些，反而感到越来越焦躁。她感觉自己好像走在悬崖边上，随时随地要“保持警觉”。她会无缘无故地发无名火，睡眠质量越来越差。
她丈夫跟你说，珍妮好像总在做噩梦，不过她没有说做过什么样的噩梦。她不愿意提起那次车祸，不愿坐车，不愿意走近出车祸的那条街道。不过令她丈夫最担心的是，感觉珍妮不再像以前那样爱他和两个孩子（一个9岁，另一个7岁）。
检 查
珍妮表现出明显的焦虑。当她丈夫跟你谈起她跟孩子们关系的时候，她显得很苦恼。珍妮的生命体征是正常的。
心理状态检查发现，珍妮承认自己感到焦虑，也承认经常感到忧虑。不过她否认有自残的想法。她说眼前经常闯入车祸发生时候的那些画面（intrusive images），她说每天夜里做梦都是自己被卡在车里。她说自己经常出现闪回（flashback），总感觉又要发生车祸了。
血液检查结果正常，包括全血指标、尿素、电解质、肝功能、甲状腺刺激激素都正常。缺铁指标在临界值。
提 问
问题1：可能的精神病学诊断是什么？
问题2：应该考虑到哪些其他诊断？
问题3：怎么治疗？
问题4：珍妮的预后怎么样？
问题解答
问题1的解答
精神病学诊断：最可能的诊断是创伤后应激障碍。3个月前她经历了一次重大的交通事故，自己险些丧命，并见到对方有人死亡。这个痛苦经历通过画面闯入、噩梦、闪回等“再体验现象”（re-experiencing phenomena）一直在困扰她。她刻意和主动地逃避与那次经历有联系的刺激因素（如：出事的那条街、开车）。她表现出情感麻木（emotional numbing），对丈夫和孩子表现出自身感受和情感的能力下降。她还有各种高唤醒症状（hyperarousal），如睡眠障碍、焦躁不安、过度警觉（hypervigilance）。
归纳而言，再体验、逃避和情感麻木、高唤醒是创伤后应激障碍最典型的3个症状[2-3]。
问题2的解答
其他的诊断：做出创伤后应激障碍诊断的关键，是确定应激源（stressor）以及应激源所导致的症状。
抑郁症是创伤后应激障碍最常见的并发心理问题。如果考虑抑郁症，则需要看病人是否有情绪低落（low mood）[注：创伤后应激障碍则是感觉丧失（loss of feelings）]、缺乏兴趣（loss of interest）、缺乏精力（loss of energy）、负罪想法（thoughts of guilt）、良心责备（self-reproach）。
另外一个需要考虑的是，驾车恐惧症（driving phobia），因为她的症状中有害怕开车和避免开车。不过这个病人的症状并不支持驾车恐惧症的诊断。
很多创伤后应激障碍的病人，往往用酒精或镇静药来应对自己的症状。因此你还必须要辨别出病人是否本身就有物质滥用（substance misuse）的问题。
当事件涉及法律程序的时候，病人的症状可能会持续更长时间，或表现得更加严重。
问题3的解答
创伤后应激障碍的表现可谓是五花八门，每个病人的症状组合都可能有所不同，所以也没有适用于所有病人的“统一”治疗方案。要根据每个病人的特点来选择治疗方案。通常，治疗方案是心理学治疗方法与药理学治疗方法相结合的。轻型的创伤或应激障碍主要采用心理学治疗方法，比较严重的则采用心理学和药理学相结合的方法[4]。 心理学治疗的主要方法是，帮助患者克服创伤记忆的影响（confronting the traumatic memory），改变患者对经历过事件的想法和信念。针对心理创伤的心理学干预措施包括创伤认知行为治疗方法（CBT）和眼动脱敏再加工疗法（eye movement desensitisation and reprocessing，EMDR），其中包括身临其境暴露法（in vivo exposure）。
药理学的治疗方案主要是根据患者的症状特点，对症治疗。不过通常在药物治疗方案中，加上抗抑郁药（特别是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）。
问题4的解答
病人之间差异较大。大部分病人的创伤后应激障碍的强度自然地降低，有相当多的病人在事件发生几年后症状消失。不过一旦病情转入慢性阶段，特别是症状持续2年以上的情况，康复率明显下降。
在顽固性症状的病人中，有些人表现为病情上下波动，时好时坏；另外一些人则表现为慢性持续恶化，伴随各种并发症，最终造成大部分心身功能残疾。
女性、儿童和老年患者的预后较差。如果创伤与战争、躯体虐待、性虐待有关，预后也很差。如果症状出现时间距创伤事件比较近、症状持续时间比较长、症状的种类比较多、情感麻木比较突出、高唤醒症状比较明显，病人的预后也比较差。另外，如果病人的社会支持差、家庭和居住条件不稳定、跟家人或同事经常产生矛盾，病人的预后也不好。所以相对来说，珍妮的预后相对来说还好。
译者注
1 创伤后应激障碍筛查量表（PCL）：是评估创伤后焦虑症状程度的量表，有17项，可以用于筛查目的，也可以用来监测症状的严重程度和治疗效果。该量表可以从www.ncptsd va gov下载。
2 高唤醒症状 ：病人处于持续提高的警觉状态，“恐惧系统”不断地提升到越来越高的水平。警觉状态提高可以表现为一系列症状，如注意力减退、记忆力减退、焦躁不安、容易发怒、入睡困难、容易惊醒、容易受到惊吓、对危险信号或标志的过度警觉等。
3 眼动脱敏再加工疗法（EMDR）：当一个人经历一场创伤时，当时的场景、声音、思想、感觉会被“锁定”在神经系统中。在某种特定状态下，按治疗师手指移动的不同方向、速度，嘱患者眼球随之移动数十次，可以有效地解开神经系统的“锁定”状态，并使人们对创伤的经验在大脑中进行再加工。这种治疗对于抑郁、焦虑、多梦以及多种创伤后的恐惧等心理问题具有良好的治疗效果。