张女士43岁，因为剧烈呕吐、上腹部不适5天前来看病。她在20天前因为“胃病”做了胃镜，诊断浅表性胃炎，细菌阳性，接受了根治幽门螺杆菌（以下或简称Hp）的治疗。具体药物为：奥美拉唑40毫克，阿莫西林500毫克，克拉霉素500毫克，均为每日两次，疗程20天。据医生说，为了加强治疗效果，保证根治成功，口服完毕后，每天再静脉点滴左氧氟沙星400毫克，连续7天。结果到第23天，因为明显的消化道症状，她实在坚持不了了，而且出现腹泻，每天3～4次软便，整天头脑昏昏沉沉，浑身无力。来到专家门诊查肝功，报告两种转氨酶都有中等升高，白细胞在3000，血液分类和大便常规无异常。我给她做了一番解释与对症处理，包括服用益生菌，并嘱咐她不要再服用任何药，1个月后来复查肝功。
　　幽门螺杆菌该不该根治
　　张女士的慢性浅表性胃炎症状原不重，也没经过系统治疗，虽然Hp阳性，并非一定要根治细菌，可以先对症治疗。
　　近年来由于经验积累，不少专家认为，如果慢性胃炎症状重，又经过系统中西医治疗仍然无效时，Hp阳性患者加以根治，可能收到很好的效果。如果Hp阳性，又做了病理切片，报告有活动性炎症，也应该根治细菌，即便临床症状并不重，因为炎症是可以发展的。
　　此外，下面这些情况必须根治幽门螺杆菌：
　　（1） Hp阳性的十二指肠溃疡病、胃溃疡病；
　　（2） Hp阳性的溃疡病出血、梗阻、穿孔者，即便外科手术后；
　　（3） Hp阳性胃癌患者手术以后，早期胃癌非手术治疗者，都应该根治细菌；
　　（4）胃黏膜相关性淋巴瘤；胃癌高发地区Hp阳性的萎缩性胃炎；Hp阳性的儿童发作性腹痛；重度营养不良。
　　幽门螺杆菌为何这么顽固
　　其实，接诊医生给张女士用了多种抗生素，并非完全没有道理。幽门螺杆菌确实非常顽固，一经入胃，绝不自动“投降”。迄今为止，没有任何单一抗生素或中药能根治它，必须多种药物联合治疗才行。即便这样，大多数根治率也只能达到70%～80%左右。
　　首先，幽门螺杆菌钻过两层稠稠的胃黏液后，紧紧粘附在胃上皮表面，这两层黏液自然就成了它的“保护伞”，使它免受胃里抗生素的攻击；其次，它可以产生气体氨，把自己包裹起来，活像又穿上了一身铠甲，刀枪不入，使抗生素很难接近，更不说进入细菌体内了。另一方面的问题在药物。抗生素进入胃内后，必然受到胃内环境各种因素的影响，会失去或降低活性。治疗过程中，细菌产生抗药性，以及患者对某些药物过敏，都会使问题变得复杂，皆对细菌有利，而对根治不利。
　　“多管齐下”：联合用药要科学
　　专家们为联合用药设计了多种方案，这就是平常所说的二联、三联甚至四联疗法，所用药物种类、剂量、疗程各异，根治成功率也有高低。应该根据患者临床情况，因人而异地选用。
　　药物选择是关键
　　在决定应用哪些药物组成联合疗法之前，了解患者过去经常使用何种抗生素，对哪种药物过敏，接受过根治没有，用的是哪些药，治疗成功否，都有参考价值。一般说来，三联方案采用得比较多，因为根治率高，有铋剂 两种抗生素的，也有质子泵抑制剂（奥美拉唑等） 两种抗生素的，根治效果大致相同。而四联疗法，即铋剂 奥美拉唑 两种抗生素（四环素 甲硝唑）根治效果虽然高于三联，不良反应明显增加。张女士接受的是三联疗法，但又后续了静脉给抗生素，这种用法少见。笔者查阅了国内外数百个方案，还没见过使用静脉给抗生素根治的，也许原因很简单，有近道可走，为什么非要绕远路呢？
　　疗程长短细斟酌
　　两周疗法时间比一周疗法时间虽然长一倍，但两者疗效接近，而花费至少多一倍。加上其他因素的考虑，临床上根治细菌，多采用1周疗程。张女士后来的吊针似乎有点多余了。虽然国外报告中偶有某一种药物连用4周，而很少全部药物连用4周。国内有三联、甚至四联药物全部连用4周的，这样的用法，可能利少弊多。可以保留适当延长的四联疗法作为难治性感染的根治。
　　不良反应常考虑
　　常言道，“是药三分毒”，何况药物种类越多，疗程越长，出现不良反应的可能性当然越大，结合到根治率的要求，对于多数患者，采用三联一周疗法，这样既可可“趋利”，同时又可“避害”根治疗法药物不良反应主要发生在应用抗生素之后，一般消化道反应较常见，就如张女士出现的恶心、呕吐、腹胀、腹痛和消化不良等，发生腹泻，应该注意有无肠道菌群失调。偶有白细胞降低，甚至肝肾功能异常，更需要警惕霉菌感染。应该告诉患者复查随诊，可以减少不良反应的发生，和得到及时处理。
　　花费配合要平衡
　　药物种类多，治疗时间长，不但花费大，患者的配合和坚持就更难一些，对于具体的人来说，譬如经济状况、文化程度、其他疾病和复诊难易等，在治疗时也是应该加以考量的。
　　认识到幽门螺杆菌难治其实是件好事，但治疗过头就成了坏事。笔者总结了顺口溜一首，也许可对大家做个提醒：严格掌握适应症，精心选择好方案。疗程长短多讲究，不良反应莫忘记。