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关键词 腰椎间盘突出症 非手术治疗 手术指征
本人自毕业以来一直主攻颈肩腰腿痛的治疗，尤其对腰椎间盘突出症的治疗积累了一定的经验。本文将从腰椎间盘突出症的非手术治疗方法和保健方面总结自己的经验，并在如何选择治疗方法上谈谈自己的见解，以供同行参考。
1 临床资料
收集具有典型症状的腰椎间盘突出症200例(排除马尾神经受压者)，其中男性150例，女性50例；年龄在20-60岁之间，以中青年多见。病人均是从各厂矿来我院疗养的住院病人，其中工人130例，干部70例。
2 治疗方法
2.1牵引采用液压牵引床，病者可俯卧或仰卧，时间为20～30分钟。牵引力从40kg开始，逐步增加，可增加体重的30％。
2.2推拿在腰部、臀部及下肢部以一指禅推、滚、肘按、弹拨、斜扳、按揉、叩击等为主进行手法治疗，力量轻重交替，重点在腰部压痛点。
2.3踩跷牵引后，在患者胸部及下腹部各垫两个软枕，术者沿膀胱经进行踩法，力量集中于腮趾端，重点在腰部，不可用暴力，时间5-10分鐘。
2.4电疗根据病情采用微波、超短波、低中频电疗等。时间20分钟。
2.5针灸选取阿是、委中、夹脊、腰眼、肾俞、环跳等穴位，可采用温针或局部用红外线或特定电磁波(TDP)进行照射。
2.6穴位注射选用曲安奈德、利多卡因等进行穴位注射，主要选取阿是穴。5日一次。
2.7藤疗药包治疗特制藤疗药包，药物为活血化瘀通络之中药(当归、川芎、桂枝、川乌、牛膝、伸筋草、艾叶等)。稍研碎，装入特制药包中进行蒸汽加温，再放置患部进行熨烤，温度以能耐受为度，时间为20分钟。
此外还包括卧床休息、中西药物治疗等。上述方法以牵引和推拿为主，再配合其它两三种方法即可，并根据病情变化及患者适应情况调整治疗方法。但急性发作期要求患者绝对卧床休息，只允许在床上翻身，而不允许坐起、站立或下地大小便。推拿手法中_本人认为按压腰部阿是穴对本病的治疗作用很大。
3 疗效分析
疗程以半月为基数，疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》，两个月后统计结果。最后结果为治愈60例，显效100例，有效38例，无效2例；其中半月治愈者6例，1个月治愈者30例，1个半月治愈者10例，两个月治愈者14例。从结果中可以看出200例中大多数病人症状得到缓解或痊愈。
4 非手术治疗的选择
非手术治疗是腰椎间盘突出症的基本治疗方法，从本文及相关文献中可以得出绝大部分的患者通过非手术治疗能使病情得到缓解或治愈。该类治疗适用于年轻的初发患者；发病早期、症状比较轻的病人；有其它合并症不宜手术治疗者，如心脏病、糖尿病、高血压病等；以及因其他方面的原因，拒绝手术治疗者。然而，保守治疗的选择无论对医生或者是病人来说，要求比较高，也比较严格。只有住在医院接受正规系统的非手术治疗时其疗效才显著，而门诊收治的病人由于是边工作边治疗，所以效果较差。
5 手术指征
(1)诊断明确，病史超过半年，疼痛严重，影响工作、学习和生活，屡次发作，经正规系统的非手术疗法无效者，应及早手术治疗，以减轻痛苦。
(2)症状明显，疼痛剧烈，经正规系统的保守治疗无效的患者。日常生活受到严重影响者。
(3)合并有其它原因的腰椎管狭窄，需行椎管手术探查的患者。
(4)椎间盘中央型突出，压迫马尾神经，出现明显的马尾神经受压的症状，影响大小便功能，经正规系统保守治疗无效的患者。
(5)椎间盘脱出较大，压迫神经根或硬脊膜囊，症状表现严重，出现严重持续的下肢麻木、感觉异常或肌肉麻痹出现足下垂，经正规系统保守治疗效果不显著，症状仍较严重，影响工作、行走的患者。
6 手术方式的选择
手术按照类型大致可分微创手术和外科开放手术。
其中微创手术包括：经皮穿刺腰椎间盘切吸术、胶原酶溶解术、射频热凝靶点治疗术、激光椎间盘减压术、经皮穿刺臭氧髓核氧化术等等。以上各种方法都存在不同的优缺点，都有局限性。基本原理是：利用不同的微创技术将椎间盘组织分别进行氧化、分解、气化、消融等作用使突出的椎间盘迅速有效的消除，解除对脊髓神经或神经根的压迫，以达到治愈的目的。其共同特点是创伤小，并发症少，恢复快，住院时间短，费用较低等优点。但只有少部分病人适宜此方法，同时微创手术也不是万能的，有时很难做到彻底切除退变椎间盘，对神经根的松解不够彻底，存在复发可能，对于合并的椎管狭窄等无法一期同时处理，因此一部分患者只有通过有创的开放手术治疗才能得到根治。
外科开放手术治疗腰椎间盘突出症方面，应该说是一种最直接、最有效的方法。根据手术入路、切口的大小、位置的不同，比较常见的手术方法有：后路经典手术、小切口椎间盘摘除术、经腹椎间盘摘除术、后路镜椎间盘摘除术、腰椎间盘置换术等。目前，在安全方面，手术治疗比以往有了很大的提高，但依然存在一定的并发症风险(如麻醉意外、术后腰椎不稳，可能对劳动力造成的影响；术后神经根粘连等原因所致的腰背痛等)。
7 功能训练
无论采用何种治疗方法，均要择机进行适当的功能训练，重点是腰背肌训练。腰背肌练习有①拱桥法，分五点支撑和三点支撑。仰卧位，用头、双肘及双足跟着床，使臀部离床，腰部前凸如拱桥，稍倾放下，重复进行；在前法锻炼的基础上。待腰部有力量后改为三点(头、双足跟)支撑。②飞燕式：俯卧位，双手后伸置臀部，以腰部为支撑点，胸部和双下肢同时抬起离床，如飞燕，然后放松。练习时可先抬起胸部，练习一段时间后再抬起双下肢，逐渐锻炼，持之以恒，最后再练习胸部和双下肢同时抬起。其它还有腰屈伸、体侧弯、后伸腿、伸腰、悬腰练习法。但要注意功能训练的时机、次数、时间、训练量等。
功能训练可以提高腰背肌肉张力，改变和纠正异常力线，增强韧带弹性，活动椎间关节，维持脊柱正常形态。指导训练时要告诫病人在做练习时要循序渐进，由易到难，并且要持之以恒，因为大部分的运动疗法项目需要一定的时间后才能显示出疗效。功能锻炼对腰椎间盘突出症的治疗帮助很大，不仅在治疗过程中，而且病人在出院后更要坚持腰背肌功能训练，尤其是飞燕式锻炼，可以巩固疗效，防止复发。
8 日常保健
同时应向患者进行预防保健的宣教。首先床铺要以足够宽大的硬床上铺褥垫为宜，患者平卧后可使脊柱得到充分放松，过软的床垫不适于腰背痛患者使用，如此使脊柱处于侧弯状态得不到休息。软硬合适的床铺不仅对腰腿痛患者是必要的，而且对所有的人也是有益的。
其次是改善不良的劳动姿势和加强肌肉锻炼。告诉病人日常生活或劳动中要避免某些劳动和不良姿势，以防腰部负荷的增加坐位时腰部应略向后倾，腰后垫一靠垫支撑腰部，髋膝同时屈曲，腰部前屈动作要减少；提取重物时应屈髋屈膝，以四肢力量为主直腰取物；避免突然弯腰和旋转腰部。
9 选择策略
腰椎间盘突出症患者除非有明显的手术指征(如出现马尾神经明显受压症状)，一般先采用正规系统的非手术治疗，并且最好住院治疗。如果效果明显可坚持治疗，同时注意日常保健和功能训练就行了；如果效果不明显同时适合进行微创手术者可作微创手术，并做好保健和训练，就是疗效不显著也保留了开放手术的机会。非手术治疗效果差同时不适合做微创手术者，则可择机进行开放手术。当然其它合并症不宜手术治疗者只能采用非手术治疗，选择适合自己的方法坚持长期治疗，也会缓解症状，提高生活质量。重申一下：一定要告诉患者如何进行功能训练和日常保健。患者也一定要坚持功能训练，并做好日常保健。
本人自毕业以来一直主攻颈肩腰腿痛的治疗，尤其对腰椎间盘突出症的治疗积累了一定的经验。本文将从腰椎间盘突出症的非手术治疗方法和保健方面总结自己的经验，并在如何选择治疗方法上谈谈自己的见解，以供同行参考。
1 临床资料
收集具有典型症状的腰椎间盘突出症200例(排除马尾神经受压者)，其中男性150例，女性50例；年龄在20-60岁之间，以中青年多见。病人均是从各厂矿来我院疗养的住院病人，其中工人130例，干部70例。
2 治疗方法
2.1牵引采用液压牵引床，病者可俯卧或仰卧，时间为20～30分钟。牵引力从40kg开始，逐步增加，可增加体重的30％。
2.2推拿在腰部、臀部及下肢部以一指禅推、滚、肘按、弹拨、斜扳、按揉、叩击等为主进行手法治疗，力量轻重交替，重点在腰部压痛点。
2.3踩跷牵引后，在患者胸部及下腹部各垫两个软枕，术者沿膀胱经进行踩法，力量集中于腮趾端，重点在腰部，不可用暴力，时间5-10分鐘。
2.4电疗根据病情采用微波、超短波、低中频电疗等。时间20分钟。
2.5针灸选取阿是、委中、夹脊、腰眼、肾俞、环跳等穴位，可采用温针或局部用红外线或特定电磁波(TDP)进行照射。
2.6穴位注射选用曲安奈德、利多卡因等进行穴位注射，主要选取阿是穴。5日一次。
2.7藤疗药包治疗特制藤疗药包，药物为活血化瘀通络之中药(当归、川芎、桂枝、川乌、牛膝、伸筋草、艾叶等)。稍研碎，装入特制药包中进行蒸汽加温，再放置患部进行熨烤，温度以能耐受为度，时间为20分钟。
此外还包括卧床休息、中西药物治疗等。上述方法以牵引和推拿为主，再配合其它两三种方法即可，并根据病情变化及患者适应情况调整治疗方法。但急性发作期要求患者绝对卧床休息，只允许在床上翻身，而不允许坐起、站立或下地大小便。推拿手法中_本人认为按压腰部阿是穴对本病的治疗作用很大。
3 疗效分析
疗程以半月为基数，疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》，两个月后统计结果。最后结果为治愈60例，显效100例，有效38例，无效2例；其中半月治愈者6例，1个月治愈者30例，1个半月治愈者10例，两个月治愈者14例。从结果中可以看出200例中大多数病人症状得到缓解或痊愈。
4 非手术治疗的选择
非手术治疗是腰椎间盘突出症的基本治疗方法，从本文及相关文献中可以得出绝大部分的患者通过非手术治疗能使病情得到缓解或治愈。该类治疗适用于年轻的初发患者；发病早期、症状比较轻的病人；有其它合并症不宜手术治疗者，如心脏病、糖尿病、高血压病等；以及因其他方面的原因，拒绝手术治疗者。然而，保守治疗的选择无论对医生或者是病人来说，要求比较高，也比较严格。只有住在医院接受正规系统的非手术治疗时其疗效才显著，而门诊收治的病人由于是边工作边治疗，所以效果较差。
5 手术指征
(1)诊断明确，病史超过半年，疼痛严重，影响工作、学习和生活，屡次发作，经正规系统的非手术疗法无效者，应及早手术治疗，以减轻痛苦。
(2)症状明显，疼痛剧烈，经正规系统的保守治疗无效的患者。日常生活受到严重影响者。
(3)合并有其它原因的腰椎管狭窄，需行椎管手术探查的患者。
(4)椎间盘中央型突出，压迫马尾神经，出现明显的马尾神经受压的症状，影响大小便功能，经正规系统保守治疗无效的患者。
(5)椎间盘脱出较大，压迫神经根或硬脊膜囊，症状表现严重，出现严重持续的下肢麻木、感觉异常或肌肉麻痹出现足下垂，经正规系统保守治疗效果不显著，症状仍较严重，影响工作、行走的患者。
6 手术方式的选择
手术按照类型大致可分微创手术和外科开放手术。
其中微创手术包括：经皮穿刺腰椎间盘切吸术、胶原酶溶解术、射频热凝靶点治疗术、激光椎间盘减压术、经皮穿刺臭氧髓核氧化术等等。以上各种方法都存在不同的优缺点，都有局限性。基本原理是：利用不同的微创技术将椎间盘组织分别进行氧化、分解、气化、消融等作用使突出的椎间盘迅速有效的消除，解除对脊髓神经或神经根的压迫，以达到治愈的目的。其共同特点是创伤小，并发症少，恢复快，住院时间短，费用较低等优点。但只有少部分病人适宜此方法，同时微创手术也不是万能的，有时很难做到彻底切除退变椎间盘，对神经根的松解不够彻底，存在复发可能，对于合并的椎管狭窄等无法一期同时处理，因此一部分患者只有通过有创的开放手术治疗才能得到根治。
外科开放手术治疗腰椎间盘突出症方面，应该说是一种最直接、最有效的方法。根据手术入路、切口的大小、位置的不同，比较常见的手术方法有：后路经典手术、小切口椎间盘摘除术、经腹椎间盘摘除术、后路镜椎间盘摘除术、腰椎间盘置换术等。目前，在安全方面，手术治疗比以往有了很大的提高，但依然存在一定的并发症风险(如麻醉意外、术后腰椎不稳，可能对劳动力造成的影响；术后神经根粘连等原因所致的腰背痛等)。
7 功能训练
无论采用何种治疗方法，均要择机进行适当的功能训练，重点是腰背肌训练。腰背肌练习有①拱桥法，分五点支撑和三点支撑。仰卧位，用头、双肘及双足跟着床，使臀部离床，腰部前凸如拱桥，稍倾放下，重复进行；在前法锻炼的基础上。待腰部有力量后改为三点(头、双足跟)支撑。②飞燕式：俯卧位，双手后伸置臀部，以腰部为支撑点，胸部和双下肢同时抬起离床，如飞燕，然后放松。练习时可先抬起胸部，练习一段时间后再抬起双下肢，逐渐锻炼，持之以恒，最后再练习胸部和双下肢同时抬起。其它还有腰屈伸、体侧弯、后伸腿、伸腰、悬腰练习法。但要注意功能训练的时机、次数、时间、训练量等。
功能训练可以提高腰背肌肉张力，改变和纠正异常力线，增强韧带弹性，活动椎间关节，维持脊柱正常形态。指导训练时要告诫病人在做练习时要循序渐进，由易到难，并且要持之以恒，因为大部分的运动疗法项目需要一定的时间后才能显示出疗效。功能锻炼对腰椎间盘突出症的治疗帮助很大，不仅在治疗过程中，而且病人在出院后更要坚持腰背肌功能训练，尤其是飞燕式锻炼，可以巩固疗效，防止复发。
8 日常保健
同时应向患者进行预防保健的宣教。首先床铺要以足够宽大的硬床上铺褥垫为宜，患者平卧后可使脊柱得到充分放松，过软的床垫不适于腰背痛患者使用，如此使脊柱处于侧弯状态得不到休息。软硬合适的床铺不仅对腰腿痛患者是必要的，而且对所有的人也是有益的。
其次是改善不良的劳动姿势和加强肌肉锻炼。告诉病人日常生活或劳动中要避免某些劳动和不良姿势，以防腰部负荷的增加坐位时腰部应略向后倾，腰后垫一靠垫支撑腰部，髋膝同时屈曲，腰部前屈动作要减少；提取重物时应屈髋屈膝，以四肢力量为主直腰取物；避免突然弯腰和旋转腰部。
9 选择策略
腰椎间盘突出症患者除非有明显的手术指征(如出现马尾神经明显受压症状)，一般先采用正规系统的非手术治疗，并且最好住院治疗。如果效果明显可坚持治疗，同时注意日常保健和功能训练就行了；如果效果不明显同时适合进行微创手术者可作微创手术，并做好保健和训练，就是疗效不显著也保留了开放手术的机会。非手术治疗效果差同时不适合做微创手术者，则可择机进行开放手术。当然其它合并症不宜手术治疗者只能采用非手术治疗，选择适合自己的方法坚持长期治疗，也会缓解症状，提高生活质量。重申一下：一定要告诉患者如何进行功能训练和日常保健。患者也一定要坚持功能训练，并做好日常保健。