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摘要 目的：探讨产科DIC早期诊断和处理原则。方法：对1995年6月～2007年12月收治的26倒产科DIC病例进行回顾性分析。结果：熟知产科DIC的主要诱发病因为妊高征、胎盘早剥、子宫收缩乏力、羊水栓塞等。及时祛除病因是最根本的治疗方法。补充凝血因子、合理使用肝素抗凝是阻止DIC进一步发展的关键。结论：早期诊断DIC是关键，及时祛除病因选择性应用小剂量肝素，补充血容量，必要时切除子宫是治疗DIC的重要环节。
关键词 产科 DIC 胎盘早剥 肝素 子宫切除
弥漫性血管内凝血(DIC)是广泛微血管血栓形成，导致循环障碍及器官功能衰竭，凝血因子消耗和继发性纤维蛋白溶解而引起的出血、休克及脏器功能衰竭为主要临床症状的综合征。妊娠和分娩的凝血及纤溶系统的特殊变化，以及产科并发症对此系统的影响，易诱发DIC，产科DIC起病急骤，病情发展迅速，病势凶险，如不及时处置对母婴均有极大的威胁。
临床资料
1995年6月～2007年12月住院分娩孕妇25529例，发生产科DIC26例，发生率0.1％，患者年龄为22～36岁，其中初产妇17例，经产妇9例，孕周26～40+2周。诱发DIC的原发疾病为妊高征9例，胎盘早剥8例，子宫收缩乏力4例，羊水栓塞3例，稽留流产2例。
诊断标准：DIC的诊断标准参照1999年中华血液学会提出的DIC诊断标准。
临床表现：本组病人发病急，以阴道大出血不凝伴休克为主要表现。26例均有阴道大出血，出血量1500～4000ml，其中休克16例，多部位出血9例(血尿3例，伤口及针眼渗血1例，皮肤瘀血2例，腹腔内出血3例)，昏迷1例。
结果
26例全部给予扩容、输新鲜血、新鲜冰冻血浆补充纤维蛋白原治疗。6例行子宫切除，7例早期小剂量应用肝素(每次25mg加在5％葡萄糖100ml中静滴，间歇性给药)。24小时用量为150～200mg，及时进行凝血指标检查。抢救成功24例，产妇死亡2例，新生儿死亡3例。其中1例发生于产后羊水栓塞，症状不典型，表现为持续阴道流血，休克、昏迷、心跳骤停。立即给予心肺复苏成功。虽经呼吸机支持、抗休克等综合治疗，并子宫切除，但因休克不能纠正，于手术后12小时死亡。另1例重症胎盘早剥、死胎。术中发现子宫卒中，不收缩，出血不凝，切除子宫。但病情无好转。术后10小时死亡。26例DIC治疗前后实验室检查指标，见表1。
讨论
产科DIC高危因素：妊娠期各种凝血因子水平明显增高，在胎盘及子宫蜕膜中含有活性强的凝血活酶物质。产科并发症如胎盘早剥、羊水栓塞、妊娠高血压疾病、休克、死胎等均为诱发产科DIC的高危因素。本组26例DIC诱因依次是妊娠高血压疾病、胎盘早剥、羊水栓塞、休克、死胎。而羊水栓塞是最凶险、死亡率最高的原因。本组3例羊水栓塞抢救成功2例、死亡1例。
产科DIC的治疗：早期诊断是抢救成功的关键，及时祛除病因是治疗的有效措施，早期小剂量应用肝素将延缓DIC的进展，赢得抢救时机。产科DIC是一组严重出血综合征，发病机理错综复杂，任何因素致血管内皮损伤，促凝物质进入血循环都可诱发DIC。急性DIC发病突然，各期在临床上无严格界限，高凝期往往未引起注意，常进入了消耗性低凝期及纤溶亢进才被发现、或出现不能解释的，才考虑DIC可能。早期诊断和及时治疗是成功的关键。对有高危因素的孕妇。要及早进行监护，及时进行实验室检查。根据血小板计数减少或进行性下降，纤维蛋白原减少。凝血酶原时间延长，及3P实验阳性来明确诊断。本组26例均有以上3项异常。当临床症状符合时即可按DIC处理。检查和治疗同步进行。给予抗休克，改善微循环、补充凝血因子、纤维蛋白原、有效供氧等。特别是羊水栓塞，早期表现为低氧血症，应正压高浓度供氧，应用面罩必要时气管插管进行正压给氧，以减轻脑水肿，改善脑缺氧。因引起DIC的诱因不同，必须根据病因、DIC的发展阶段行个体化治疗。
阻断促凝物质来源是治疗DIC的关键措施，特别是羊水栓塞、胎盘早剥，阻断促凝物质来源，可阻止血管内凝血的发展。如及时终止妊娠，切除子宫能阻断促凝物质由开放的子宫血窦进入母血循环，也是彻底处理阴道出血的关键。本组有6例行子宫切除术，5例抢救成功，1例因羊水栓塞症状不典型，抢救无效死亡。产科DIC临床上以大量出血为特点，治疗上以输人大量新鲜血液、新鲜冰冻血浆及纤维蛋白原为主，同时争取在DIC早期(高凝阶段)使用小剂量肝素，因肝素可阻断凝血酶的作用，以制止病情发展。肝素的主要作用是防止微血栓形成，对已形成的微血栓不能溶解，故应争取早期应用。每次25mg加在5％葡萄糖100ml中静脉滴注，间歇性给药。24小时用量为200mg以内，同时监测凝血时间，保持凝血时间在20～30分钟内。本组7例应用肝素治疗，其中妊高症5例，羊水栓塞2例均获成功。原则上对肝素应用应慎重。
产科DIC的预防：产科DIC应以预防为主，加强孕期保健，及时发现并治疗诱发疾病(如妊高征、胎盘早剥、羊水栓塞、死胎等)。①妊娠高血压疾病：要监测凝血功能，若微循环灌注不良，可用低分子右旋糖酐加肝素。以防发生DIC。②胎盘早剥：一旦确诊，必须及时终止妊娠，以减少DIC的可能。③预防医源性羊水栓塞，严格掌握催产素的使用指征及方法。催产素静脉滴注应从低量开始，观察15分钟后再根据宫缩强弱调整剂量，应有专人观察产程进展，监测宫缩、听胎心。若10分钟内宫缩超过5次或宫缩持续1分钟以上或胎心有变化，应立即停止静滴。人工破膜时应在宫缩间歇进行且不行剥膜以防羊水挤入母血，30分钟后宫缩无加强，再用催产素，严格掌握剖宫产指征，提高剖宫产操作技巧。切开子宫，吸净羊水后，再娩出胎儿，以防羊水由切口进入开放的血窦。做大月份钳刮时应先破膜待羊水流尽时再进行。④恰当处理产后出血等。在抢救病人的同时，注意保护脏器功能是保证抢救成功的重要因素。注意保护多脏器同时，纠正电解质紊乱，防止酸中毒。
关键词 产科 DIC 胎盘早剥 肝素 子宫切除
弥漫性血管内凝血(DIC)是广泛微血管血栓形成，导致循环障碍及器官功能衰竭，凝血因子消耗和继发性纤维蛋白溶解而引起的出血、休克及脏器功能衰竭为主要临床症状的综合征。妊娠和分娩的凝血及纤溶系统的特殊变化，以及产科并发症对此系统的影响，易诱发DIC，产科DIC起病急骤，病情发展迅速，病势凶险，如不及时处置对母婴均有极大的威胁。
临床资料
1995年6月～2007年12月住院分娩孕妇25529例，发生产科DIC26例，发生率0.1％，患者年龄为22～36岁，其中初产妇17例，经产妇9例，孕周26～40+2周。诱发DIC的原发疾病为妊高征9例，胎盘早剥8例，子宫收缩乏力4例，羊水栓塞3例，稽留流产2例。
诊断标准：DIC的诊断标准参照1999年中华血液学会提出的DIC诊断标准。
临床表现：本组病人发病急，以阴道大出血不凝伴休克为主要表现。26例均有阴道大出血，出血量1500～4000ml，其中休克16例，多部位出血9例(血尿3例，伤口及针眼渗血1例，皮肤瘀血2例，腹腔内出血3例)，昏迷1例。
结果
26例全部给予扩容、输新鲜血、新鲜冰冻血浆补充纤维蛋白原治疗。6例行子宫切除，7例早期小剂量应用肝素(每次25mg加在5％葡萄糖100ml中静滴，间歇性给药)。24小时用量为150～200mg，及时进行凝血指标检查。抢救成功24例，产妇死亡2例，新生儿死亡3例。其中1例发生于产后羊水栓塞，症状不典型，表现为持续阴道流血，休克、昏迷、心跳骤停。立即给予心肺复苏成功。虽经呼吸机支持、抗休克等综合治疗，并子宫切除，但因休克不能纠正，于手术后12小时死亡。另1例重症胎盘早剥、死胎。术中发现子宫卒中，不收缩，出血不凝，切除子宫。但病情无好转。术后10小时死亡。26例DIC治疗前后实验室检查指标，见表1。
讨论
产科DIC高危因素：妊娠期各种凝血因子水平明显增高，在胎盘及子宫蜕膜中含有活性强的凝血活酶物质。产科并发症如胎盘早剥、羊水栓塞、妊娠高血压疾病、休克、死胎等均为诱发产科DIC的高危因素。本组26例DIC诱因依次是妊娠高血压疾病、胎盘早剥、羊水栓塞、休克、死胎。而羊水栓塞是最凶险、死亡率最高的原因。本组3例羊水栓塞抢救成功2例、死亡1例。
产科DIC的治疗：早期诊断是抢救成功的关键，及时祛除病因是治疗的有效措施，早期小剂量应用肝素将延缓DIC的进展，赢得抢救时机。产科DIC是一组严重出血综合征，发病机理错综复杂，任何因素致血管内皮损伤，促凝物质进入血循环都可诱发DIC。急性DIC发病突然，各期在临床上无严格界限，高凝期往往未引起注意，常进入了消耗性低凝期及纤溶亢进才被发现、或出现不能解释的，才考虑DIC可能。早期诊断和及时治疗是成功的关键。对有高危因素的孕妇。要及早进行监护，及时进行实验室检查。根据血小板计数减少或进行性下降，纤维蛋白原减少。凝血酶原时间延长，及3P实验阳性来明确诊断。本组26例均有以上3项异常。当临床症状符合时即可按DIC处理。检查和治疗同步进行。给予抗休克，改善微循环、补充凝血因子、纤维蛋白原、有效供氧等。特别是羊水栓塞，早期表现为低氧血症，应正压高浓度供氧，应用面罩必要时气管插管进行正压给氧，以减轻脑水肿，改善脑缺氧。因引起DIC的诱因不同，必须根据病因、DIC的发展阶段行个体化治疗。
阻断促凝物质来源是治疗DIC的关键措施，特别是羊水栓塞、胎盘早剥，阻断促凝物质来源，可阻止血管内凝血的发展。如及时终止妊娠，切除子宫能阻断促凝物质由开放的子宫血窦进入母血循环，也是彻底处理阴道出血的关键。本组有6例行子宫切除术，5例抢救成功，1例因羊水栓塞症状不典型，抢救无效死亡。产科DIC临床上以大量出血为特点，治疗上以输人大量新鲜血液、新鲜冰冻血浆及纤维蛋白原为主，同时争取在DIC早期(高凝阶段)使用小剂量肝素，因肝素可阻断凝血酶的作用，以制止病情发展。肝素的主要作用是防止微血栓形成，对已形成的微血栓不能溶解，故应争取早期应用。每次25mg加在5％葡萄糖100ml中静脉滴注，间歇性给药。24小时用量为200mg以内，同时监测凝血时间，保持凝血时间在20～30分钟内。本组7例应用肝素治疗，其中妊高症5例，羊水栓塞2例均获成功。原则上对肝素应用应慎重。
产科DIC的预防：产科DIC应以预防为主，加强孕期保健，及时发现并治疗诱发疾病(如妊高征、胎盘早剥、羊水栓塞、死胎等)。①妊娠高血压疾病：要监测凝血功能，若微循环灌注不良，可用低分子右旋糖酐加肝素。以防发生DIC。②胎盘早剥：一旦确诊，必须及时终止妊娠，以减少DIC的可能。③预防医源性羊水栓塞，严格掌握催产素的使用指征及方法。催产素静脉滴注应从低量开始，观察15分钟后再根据宫缩强弱调整剂量，应有专人观察产程进展，监测宫缩、听胎心。若10分钟内宫缩超过5次或宫缩持续1分钟以上或胎心有变化，应立即停止静滴。人工破膜时应在宫缩间歇进行且不行剥膜以防羊水挤入母血，30分钟后宫缩无加强，再用催产素，严格掌握剖宫产指征，提高剖宫产操作技巧。切开子宫，吸净羊水后，再娩出胎儿，以防羊水由切口进入开放的血窦。做大月份钳刮时应先破膜待羊水流尽时再进行。④恰当处理产后出血等。在抢救病人的同时，注意保护脏器功能是保证抢救成功的重要因素。注意保护多脏器同时，纠正电解质紊乱，防止酸中毒。