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目的探讨“瑞士奶酪模型”在重症监护室安全用药管理中的应用效果。方法应用“瑞士奶酪模型”对科室2016年1月12月发生的12例次药物差错进行回顾性分析,从组织影响、不安全的监督、不安全行为先兆及不安全操作行为四个方面进行根因分析并制定改进措施,于2017年1月12月将“瑞士奶酪模型”用于监护室安全用药管理,落实整改措施。比较运用“瑞士奶酪模型”管理前后用药差错发生率、科室护士对监护室药物知识知晓率、患者满意度。结果运用“瑞士奶酪模型”进行重症监护室安全用药管理后,监护室用药差错发生率由实施前的4.68%0下