研究背景大量的研究表明,孕期体重增加(Gestational weight gain,GWG)不足或过多与母亲和胎儿近期或远期的健康问题关系密切,制定适宜的体重增加范围对于维系母婴健康尤为重要。关于GWG的适宜值范围,国际尚无定论,国内仍一直沿用平均增加12.5kg的标准,未设置上下限亦未按BMI分类推荐。考虑到孕期体重增加在地区、民族之间的不同,制定适合我国特定地区孕妇人群使用的适宜值范围具有重要的意义。制定适宜的推荐范围,首要的工作是明确孕期体重增加与不良妊娠结局的关系。传统GWG测量值因与分娩孕周具明显的相关性,在分析GWG与分娩孕周相关不良妊娠结局关系时将会带来严重的偏倚。Hutcheon等参考儿童生长发育状况评价中的方法,开创性地将z分值引入GWG测量中。通过计算孕周别体重增加z分值,研究人员将GWG转化为孕周标准化的z分数,可以科学地评价GWG与孕周相关不良妊娠结局的关系。然而,目前对z分值的使用仅局限于欧美国家,其在孕前BMI明显不同的亚洲孕妇中,特别是中国等发展中国家中是否适用,未见相关报道。其次,虽然Hutcheon对z分值测量下的GWG与不良妊娠结局的关系进行了探讨,但是仅局限于孕前体重正常和超重孕妇以及早产和小于/大于胎龄儿等结局,而对于孕前低体重孕妇及低体重儿、巨大儿等不良结局未有涉及。第三,基于孕周别孕期体重增加z分值与传统测量法所制定的GWG适宜值在区分或预测不良妊娠结局风险时孰优孰劣,亦未见报道。目的:利用广西少数民族地区孕妇人群队列,研究孕周别孕期体重增加z分值的影响因素及其与分娩孕周相关性不良妊娠结局的关联,明确传统GWG测量值(总体GWG和平均孕期体重增加率)产生的偏倚大小或方向,进一步分析z分值在制定GWG适宜值范围中的作用,旨在评价z分值系统在我国孕妇中的适用性及其应用价值,为制定广西乃至我国孕妇GWG推荐指南提供科学的依据。方法:(1)利用广西壮族人群前瞻性出生队列研究项目部分孕妇信息,通过单因素和多因素线性回归分别筛选z分值和传统GWG测量值的影响因素;参考美国医学会(Institute of Medicine,IOM)最新指南(2009)及z分值的四分位数值将孕妇分为体重增加不足、适量和过量,利用多因素logistics回归分析GWG不足和过量的危险因素。(2)利用广西平果县妇幼信息管理系统登记数据,构建孕妇队列,采用限制性立方样条logistics回归分析,以孕周别体重增加z分值和传统测量值评价GWG与早产、出生低体重和巨大儿等不良妊娠结局的关系,比较不同z分值系统的结果并测量传统测量值所致偏倚的方向与大小。(3)以第二部分BMI正常孕妇队列为研究对象,分别利用百分位数法和非劣效性界值法基于z分值与传统测量值制定GWG的适宜值范围,比较分析其一致性情况,利用logistics回归方法分析上述适宜值范围分类与不良妊娠结局发生风险的关系,并通过ROC曲线下面积大小比较不同模型对不良妊娠结局的预测能力,分析z分值在制定GWG适宜值范围中的应用价值。结果:(1)仅有总体GWG与分娩孕周呈正相关关系,平均孕期体重增加率和z分值均与分娩孕周无关;三种测量方法均显示GWG与年龄、BMI、二手烟暴露、孕期钙铁剂补充等因素呈负相关,而与叶酸补充、孕检次数呈正相关,最强关联因子为BMI、孕期钙铁剂补充。(2)基于z分值分类的GWG不足或过多影响因素分析结果显示:GWG不足的危险因素是孕前超重、孕期补充维生素,保护因素是年龄过小(<20岁)、叶酸补充;GWG过多的危险因素是孕期检查过多(>8次),保护因素包括高龄妊娠(≥35岁)、经产妇、二手烟暴露等。所得关联因素与基于IOM指南分类结果相似。(3)限制性立方样条logistics回归分析结果:GWG与早产发生关系曲线因BMI分类不同而不同,在正常体重孕妇中呈微弱U型分布;与z分值比较,总体GWG在体重增加过少时高估早产发生风险而在体重增加过多时却低估早产发生风险,孕期体重增加率在孕早期低体重孕妇体重增加中等或过多时可能会低估早产发生风险。GWG与低体重发生关系曲线在孕早期低体重和体重正常孕妇中呈微弱L型分布;与z分值比较,总体GWG在孕早期低体重和正常体重孕妇体重增加过多时会低估低体重儿发生风险,而孕期体重增加率在孕早期低体重孕妇体重增加过少时会低估低体重儿发生风险。GWG与巨大儿发生关系曲线在孕早期体重正常孕妇中呈反向L型分布,即平稳后快速攀升。GWG与综合不良结局(Composite adverse outcome,CAO)发生关系曲线因BMI分类不同而改变,在孕早期正常体重孕妇中呈典型U型分布,在低体重孕妇中呈微弱U型分布,而在超重孕妇中呈反向L型分布;与z分值比较,孕早期正常体重孕妇中总体GWG在体重增加过多时、而体重增加率在体重增加过少时会低估CAO发生风险;孕早期低体重孕妇中,总体GWG在体重增加过少时高估但在体重增加过多时低估CAO发生风险,而体重增加率在体重增加过少时低估CAO发生风险;孕早期超重孕妇中,总体GWG和体重增加率在体重增加过多时均低估了CAO发生风险。(4)百分位数法制定的GWG适宜值范围结果显示:z分值和总体GWG均包含了IOM推荐范围且下限变异较大,而孕期体重增加率大于IOM推荐范围。以上述各种测量值构建的适宜值范围为界值,将GWG分为不足、适宜和过量,五种GWG分类方法的结果与IOM适宜值分类结果均显示出较高的一致性(Kappa值均大于0.7),而三个z分值之间呈现出高度的一致性(Kappa值均大于0.95)。以GWG适宜为参考,总体GWG的体重增加不足,z分值的体重增加过多均能显著增加早产发生的风险;除孕期体重增加率外,各体重增加不足均能增加低体重儿发生风险;体重增加过多均能增加巨大儿发生风险。而对于CAO,各分类的体重增加过多均显著增加其发生风险,仅有总体GWG分类的体重增加不足能显著增加CAO发生风险。ROC曲线分析结果显示各类适宜值范围对不良妊娠结局的预测能力并无差异。(5)非劣效性界值法(界值=20%)制定的GWG适宜值范围结果显示:除孕期体重增加率外,各类适宜值下限均低于IOM,z分值低于传统测量方法;而传统测量值的上限均高于IOM,z分值的略低于IOM。以上述各种测量值构建的适宜值范围为界值,将孕妇孕期体重增加分为GWG不足、适宜和过量,传统GWG分类与IOM分类符合度较高,z值分类与IOM分类符合度较低。以GWG适宜为参考,除孕期体重增加率外,各GWG测量分类体重增加不足均能显著增加低体重儿发生风险,而体重增加过多均能显著增加巨大儿发生风险;对于早产,仅有总体GWG测量的体重增加不足能显著增加其发生风险;而对于CAO,仅有总体GWG测量的体重增加不足能显著增加其发生风险。ROC分析结果显示:总体GWG测量值制定的适宜值范围预测低体重儿、巨大儿发生的能力均较其他测量值强(P<0.05);而在预测早产和CAO时,各类GWG适宜值范围预测能力均无差异。(6)ROC曲线法比较百分位数法与非劣效性界值法制定的GWG适宜值范围对不良妊娠结局的预测能力,结果显示:两种方法制定的适宜值范围仅在使用总体GWG对巨大儿发生风险进行预测时有显著性差异(P=0.003),但曲线下面积相差微弱;而在对其他不良妊娠结局及CAO进行预测时,其预测能力均无统计学差异,且不因GWG测量法不同而改变。结论:(1)广西少数民族地区孕妇GWG的影响因素包括年龄、BMI、孕期二手烟暴露、孕期叶酸补充、孕期钙铁补充、孕期体育锻炼和孕检次数等;z分值完全独立于孕周,以此作为GWG测量指标可有效筛选GWG的影响因素。(2)GWG与妊娠周期长短相关不良妊娠结局的关系多呈非线性关系;传统GWG检测方法在评价GWG与妊娠周期长短相关不良妊娠结局关系时候均可能会产生偏倚,偏倚的方向与BMI分类、检测方法和相关结局有关;z分值在评价GWG与妊娠周期长短相关不良妊娠结局关系时具有良好的普适性。(3)基于z分值和传统测量值制定的GWG适宜值范围对不良妊娠结局的预测能力无差异,但非劣效性界值法下基于z分值制定的适宜值范围较传统测量值的低。