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【摘要】 目的 探讨腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）的手术指征、手术操作及临床应用价值。方法 回顾分析78例LAVH患者的临床资料。结果 76例顺利完成手术，2例因粘连严重而中转开腹，手术成功率为98.7%(76/78)，平均手术时间为（91.30±21.32） min，术中平均出血量为（112±25.24） ml，术后平均住院4～6 d，无严重并发症发生。结论 LAVH具有安全、微创、出血少、康复快、术式简单易掌握等优点。
【关键词】 子宫切除术； 阴式； 腹腔镜
2006年8月~2011年8月，本院共行腹腔镜子宫切除术152例，其中腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）78例，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组78例患者，年龄36～61岁，平均45岁，其中子宫肌瘤64例，子宫肌腺瘤8例（合并子宫内膜异位症6例），子宫内膜增生过长6例。子宫＜8孕周63例，8～12周10例，12～16孕周５例。有下腹部手术史者11例。术前所有病例常规行妇科检查（Ｂ超、宫颈细胞学检查或/和分段诊刮），排除宫颈及宫体的恶性病变。
1.2 手术方法 患者均采用全麻气管插管。术前准备同开腹手术，肠道准备应更加充分，以利手术视野开阔清晰。（1）取膀胱截石位，臀部稍出床沿，放置举宫器；（2）于脐部或者脐上穿刺建立气腹使腹腔内压达12～14 mm Hg，置入腹腔镜探查腹、盆腔情况，判断能否在镜下完成手术，穿刺孔至少距离子宫底四橫指；(3）于第一穿刺孔下部两侧分别置入第2(右）、3、4(左）穿刺套管；(4）结扎速或双极电凝钳夹持并凝切子宫圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带（需切除附件者凝切骨盆漏斗韧带）；（5）剪开阔韧带前叶，打开膀胱子宫返折处腹膜，适当钝性下推膀胱，剪开阔韧带后叶并分离宫旁疏松结缔组织至骶韧带水平，如果肌瘤大，或者肌瘤位于子宫下段，影响经阴道手术，此时可以凝固或者套扎阻断两侧的子宫动脉上行支，然后钝性剥离肌瘤，或者截断子宫下段，移去较大的子宫体及肌瘤，粉碎取出；(6）由助手经阴道用手指上举阴道后穹窿，单极钳贴近宫颈在上举的阴道组织处做小切口，延长至约2 cm，转行阴道手术；(7）于膀胱附着于宫颈下约0.5 cm处，用0.4%肾上腺素20 ml打水垫1周于阴道黏膜下，然后环宫颈1周切开阴道黏膜，锐性分离膀胱宫颈筋膜，上推膀胱进入腹腔，分离宫颈及直肠间隙达盆腔。钳夹、切断主韧带、骶韧带（暂时不缝扎），钳夹切断子宫血管并缝扎两次。通过对半剖开细条形经阴道取出子宫及肌瘤。找出主韧带、骶韧带断端，分别缝扎两次。其他出血处一一结扎止血。２~０可吸收线连续缝合盆底前后腹膜及阴道残端黏膜并固定于双侧骶主韧带上。再次充气，探查腹、盆腔各脏器，检查各残端有无出血，冲洗腹腔，完成手术。
2 结果
76例手术获成功，中转开腹2例，成功率为98.7%(76/78)。中转开腹者均系子宫内膜异位症和慢性盆腔炎致盆腔脏器广泛粘连无法分离，为避免造成严重并发症而开腹完成手术。膀胱破裂1例，在镜下修补缝合，恢复良好。76例完成手术者平均手术时间为（91.30±21.32） min，术中平均出血量为（112±25.24） ml,术后24 h均能下床活动并排气，术后3 d最高体温均不超过38.5 ℃，术后住院4～６ d。
3 讨论
阴式子宫切除术是最早的妇科微创手术，由于损伤小、恢复快受到广大妇科医生的青睐，但是由于经阴道操作的手术视野较小，所以难度较大。大子宫、特殊位置的子宫肿瘤、盆腔严重粘连更是极大地限制了阴式子宫切除手术的进行，有报道子宫活动度差、与周围组织粘连致密者为阴式手术禁忌证［1］。手术结束时各残端由于位置很深，难以观察，增加了手术的风险和手术者的心理负担，术中仍有中转开腹的可能。
随着微创概念引入妇科，各种微创妇科手术广泛开展，LAVH是使那些要开腹切除子宫的患者避免开腹手术，使那些不能经阴道切除子宫的患者能在腹腔镜辅助下完成子宫切除术［2］。腹腔镜以其独特的视角、良好的器械，直视下可以轻而易举地完成对子宫各组韧带(主韧带除外)、子宫旁组织的处理，即使有粘连，也可在直视下准确分离，明显降低了经阴道全子宫切除术的操作难度，明显地减少了损伤、出血的风险；同时腹腔镜使得原本被列为禁忌或者相对禁忌的患者接受经阴道子宫切除成为常规，本组中，对于8～16孕周子宫，笔者共进行15例手术，手术时间虽然稍有延长，但是顺利，出血未见明显增多，未出现严重手术并发症。
虽然腹腔镜技术明显扩大了阴式子宫切除的适应证，笔者仍然应该严格掌握手术适应证，第一穿刺孔应该适当避开可能粘连的部位，有时根据病情，可选择从一侧首次穿刺进腹，然后根据腹腔粘连情况选择其他穿刺孔；充气置镜后应全面探查腹盆腔情况，结合手术者的手术熟练程度，正确判断手术的难易程度；对腹腔镜手术难度较高的病例,事先要有充分的估计，及时转开腹手术，以减少并发症的发生［3］。对有盆腔手术史（尤其是下段剖宫产）、子宫内膜异位、子宫腺肌症、盆腔炎的患者，应引起警惕，本组1例膀胱损伤均系此所致。一般认为LAVH用于子宫≤12孕周，超过12孕周的子宫会影响手术视野的暴露，增加手术难度及术中术后的并发症［4］。对此笔者的经验是先做容易做的，如先电凝切断容易做的卵巢固有韧带、输卵管峡部（附件切除者电凝切断漏斗韧带，有可能的话，分离、钳夹、凝切子宫动脉上行支），阻断子宫部分血液供应，分离子宫动脉时还可同时确定输尿管的位置，避免了它的损伤，若无子宫动脉分离技术，可以在打开阔韧带前后叶、适当分离宫旁组织后，直接凝固或者套扎阻断子宫动脉上行支，然后宫体注射缩宫素或者垂体后叶素，或者用套扎线套扎子宫体，剥离部分或者全部子宫肌瘤，或者截断子宫下段，移去较大的子宫体及肌瘤，粉碎取出，这样去除手术障碍，改善手术视野，为下面的操作及阴式手术创造有利条件。去除子宫体的子宫颈可轻易拉向阴道外口而容易切除。对于大于16周的子宫肌瘤患者，由于手术视野极度狭小，腹腔镜下操作非常困难，建议开腹手术。当然，对阴道狭窄、严重子宫内膜异位症、严重盆腔粘连等患者，仍应慎重考虑［5］。由于腹腔镜显示图像缺少立体感，器械操作时缺乏对病变组织的直接触觉，限制了对解剖层次的判断能力，操作力度也较难控制，在腹壁穿刺，肠管、膀胱以及各韧带粘连分离时，极易造成脏器和血管的损伤，本组病例中有1例膀胱损伤正是发生在严重的子宫内膜异位、膀胱与子宫严重粘连的患者。
严格掌握手术适应证是顺利完成腹腔镜手术和减少并发症的关键，手术安全是判断手术质量的重要标准之一；熟练的镜下操作技巧（特别是熟练的镜下缝合及打结技术）、扎实的解剖基础与外科基本功、良好的镜下立体感、位置感、丰富的临床经验是完成高难度手术的基本保证，本组1例膀胱损伤均在镜下缝合修补，避免了中转开腹。
总之，腹腔镜扩大了阴式子宫切除的适应证，进一步满足了广大女性对于微创美容的需求。LAVH创伤小，恢复快，操作简单，易掌握，安全性高，器械要求也不高，价廉物美，在临床上切实可行，特别适合在基层地区医院开展。随着医疗技术的不断发展进步，腹腔镜手术器械不断革新创造，腹腔镜子宫切除术的手术适应证将会进一步扩大，会有更多的开腹手术被腹腔镜手术替代。
参 考 文 献
［1］ 谢庆煌，柳晓春，郑玉华，等.非脱垂子宫经阴道手术术式分析［J］.中华医学杂志，2005，85（18）:1281-1283.
［2］ 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学［M］.北京：科学技术文献出版社，2004:160.
［3］ 展爱华.腹腔镜子宫切除术两种术式的应用体会［J］.安徽医学，2005，26（4）：282-284.
［4］ 喇端端，郑民华，沈立翡,等.腹腔镜辅助下的阴式全子宫切除术98例分析［J］.中华妇产科杂志，1998，33（6）：342-343.
［5］ 刘凤珠，郎景和，孙大为，等.阴式大子宫切除25例临床分析［J］.中华妇产科杂志，1999，34（8）：456-458.
（收稿日期：2011-11-07）
（本文编辑：连胜利）
【关键词】 子宫切除术； 阴式； 腹腔镜
2006年8月~2011年8月，本院共行腹腔镜子宫切除术152例，其中腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）78例，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组78例患者，年龄36～61岁，平均45岁，其中子宫肌瘤64例，子宫肌腺瘤8例（合并子宫内膜异位症6例），子宫内膜增生过长6例。子宫＜8孕周63例，8～12周10例，12～16孕周５例。有下腹部手术史者11例。术前所有病例常规行妇科检查（Ｂ超、宫颈细胞学检查或/和分段诊刮），排除宫颈及宫体的恶性病变。
1.2 手术方法 患者均采用全麻气管插管。术前准备同开腹手术，肠道准备应更加充分，以利手术视野开阔清晰。（1）取膀胱截石位，臀部稍出床沿，放置举宫器；（2）于脐部或者脐上穿刺建立气腹使腹腔内压达12～14 mm Hg，置入腹腔镜探查腹、盆腔情况，判断能否在镜下完成手术，穿刺孔至少距离子宫底四橫指；(3）于第一穿刺孔下部两侧分别置入第2(右）、3、4(左）穿刺套管；(4）结扎速或双极电凝钳夹持并凝切子宫圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带（需切除附件者凝切骨盆漏斗韧带）；（5）剪开阔韧带前叶，打开膀胱子宫返折处腹膜，适当钝性下推膀胱，剪开阔韧带后叶并分离宫旁疏松结缔组织至骶韧带水平，如果肌瘤大，或者肌瘤位于子宫下段，影响经阴道手术，此时可以凝固或者套扎阻断两侧的子宫动脉上行支，然后钝性剥离肌瘤，或者截断子宫下段，移去较大的子宫体及肌瘤，粉碎取出；(6）由助手经阴道用手指上举阴道后穹窿，单极钳贴近宫颈在上举的阴道组织处做小切口，延长至约2 cm，转行阴道手术；(7）于膀胱附着于宫颈下约0.5 cm处，用0.4%肾上腺素20 ml打水垫1周于阴道黏膜下，然后环宫颈1周切开阴道黏膜，锐性分离膀胱宫颈筋膜，上推膀胱进入腹腔，分离宫颈及直肠间隙达盆腔。钳夹、切断主韧带、骶韧带（暂时不缝扎），钳夹切断子宫血管并缝扎两次。通过对半剖开细条形经阴道取出子宫及肌瘤。找出主韧带、骶韧带断端，分别缝扎两次。其他出血处一一结扎止血。２~０可吸收线连续缝合盆底前后腹膜及阴道残端黏膜并固定于双侧骶主韧带上。再次充气，探查腹、盆腔各脏器，检查各残端有无出血，冲洗腹腔，完成手术。
2 结果
76例手术获成功，中转开腹2例，成功率为98.7%(76/78)。中转开腹者均系子宫内膜异位症和慢性盆腔炎致盆腔脏器广泛粘连无法分离，为避免造成严重并发症而开腹完成手术。膀胱破裂1例，在镜下修补缝合，恢复良好。76例完成手术者平均手术时间为（91.30±21.32） min，术中平均出血量为（112±25.24） ml,术后24 h均能下床活动并排气，术后3 d最高体温均不超过38.5 ℃，术后住院4～６ d。
3 讨论
阴式子宫切除术是最早的妇科微创手术，由于损伤小、恢复快受到广大妇科医生的青睐，但是由于经阴道操作的手术视野较小，所以难度较大。大子宫、特殊位置的子宫肿瘤、盆腔严重粘连更是极大地限制了阴式子宫切除手术的进行，有报道子宫活动度差、与周围组织粘连致密者为阴式手术禁忌证［1］。手术结束时各残端由于位置很深，难以观察，增加了手术的风险和手术者的心理负担，术中仍有中转开腹的可能。
随着微创概念引入妇科，各种微创妇科手术广泛开展，LAVH是使那些要开腹切除子宫的患者避免开腹手术，使那些不能经阴道切除子宫的患者能在腹腔镜辅助下完成子宫切除术［2］。腹腔镜以其独特的视角、良好的器械，直视下可以轻而易举地完成对子宫各组韧带(主韧带除外)、子宫旁组织的处理，即使有粘连，也可在直视下准确分离，明显降低了经阴道全子宫切除术的操作难度，明显地减少了损伤、出血的风险；同时腹腔镜使得原本被列为禁忌或者相对禁忌的患者接受经阴道子宫切除成为常规，本组中，对于8～16孕周子宫，笔者共进行15例手术，手术时间虽然稍有延长，但是顺利，出血未见明显增多，未出现严重手术并发症。
虽然腹腔镜技术明显扩大了阴式子宫切除的适应证，笔者仍然应该严格掌握手术适应证，第一穿刺孔应该适当避开可能粘连的部位，有时根据病情，可选择从一侧首次穿刺进腹，然后根据腹腔粘连情况选择其他穿刺孔；充气置镜后应全面探查腹盆腔情况，结合手术者的手术熟练程度，正确判断手术的难易程度；对腹腔镜手术难度较高的病例,事先要有充分的估计，及时转开腹手术，以减少并发症的发生［3］。对有盆腔手术史（尤其是下段剖宫产）、子宫内膜异位、子宫腺肌症、盆腔炎的患者，应引起警惕，本组1例膀胱损伤均系此所致。一般认为LAVH用于子宫≤12孕周，超过12孕周的子宫会影响手术视野的暴露，增加手术难度及术中术后的并发症［4］。对此笔者的经验是先做容易做的，如先电凝切断容易做的卵巢固有韧带、输卵管峡部（附件切除者电凝切断漏斗韧带，有可能的话，分离、钳夹、凝切子宫动脉上行支），阻断子宫部分血液供应，分离子宫动脉时还可同时确定输尿管的位置，避免了它的损伤，若无子宫动脉分离技术，可以在打开阔韧带前后叶、适当分离宫旁组织后，直接凝固或者套扎阻断子宫动脉上行支，然后宫体注射缩宫素或者垂体后叶素，或者用套扎线套扎子宫体，剥离部分或者全部子宫肌瘤，或者截断子宫下段，移去较大的子宫体及肌瘤，粉碎取出，这样去除手术障碍，改善手术视野，为下面的操作及阴式手术创造有利条件。去除子宫体的子宫颈可轻易拉向阴道外口而容易切除。对于大于16周的子宫肌瘤患者，由于手术视野极度狭小，腹腔镜下操作非常困难，建议开腹手术。当然，对阴道狭窄、严重子宫内膜异位症、严重盆腔粘连等患者，仍应慎重考虑［5］。由于腹腔镜显示图像缺少立体感，器械操作时缺乏对病变组织的直接触觉，限制了对解剖层次的判断能力，操作力度也较难控制，在腹壁穿刺，肠管、膀胱以及各韧带粘连分离时，极易造成脏器和血管的损伤，本组病例中有1例膀胱损伤正是发生在严重的子宫内膜异位、膀胱与子宫严重粘连的患者。
严格掌握手术适应证是顺利完成腹腔镜手术和减少并发症的关键，手术安全是判断手术质量的重要标准之一；熟练的镜下操作技巧（特别是熟练的镜下缝合及打结技术）、扎实的解剖基础与外科基本功、良好的镜下立体感、位置感、丰富的临床经验是完成高难度手术的基本保证，本组1例膀胱损伤均在镜下缝合修补，避免了中转开腹。
总之，腹腔镜扩大了阴式子宫切除的适应证，进一步满足了广大女性对于微创美容的需求。LAVH创伤小，恢复快，操作简单，易掌握，安全性高，器械要求也不高，价廉物美，在临床上切实可行，特别适合在基层地区医院开展。随着医疗技术的不断发展进步，腹腔镜手术器械不断革新创造，腹腔镜子宫切除术的手术适应证将会进一步扩大，会有更多的开腹手术被腹腔镜手术替代。
参 考 文 献
［1］ 谢庆煌，柳晓春，郑玉华，等.非脱垂子宫经阴道手术术式分析［J］.中华医学杂志，2005，85（18）:1281-1283.
［2］ 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学［M］.北京：科学技术文献出版社，2004:160.
［3］ 展爱华.腹腔镜子宫切除术两种术式的应用体会［J］.安徽医学，2005，26（4）：282-284.
［4］ 喇端端，郑民华，沈立翡,等.腹腔镜辅助下的阴式全子宫切除术98例分析［J］.中华妇产科杂志，1998，33（6）：342-343.
［5］ 刘凤珠，郎景和，孙大为，等.阴式大子宫切除25例临床分析［J］.中华妇产科杂志，1999，34（8）：456-458.
（收稿日期：2011-11-07）
（本文编辑：连胜利）