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【摘要】宫内已感染HBV是新生儿接种乙肝疫苗失败的主要原因。朱启榕等报道,HBV携带的孕妇临产前3个月每月注射一次HBIG,每次200 IU,可以有效减少胎儿宫内HBV感染。此措施值得推广。
【关键词】乙肝母婴宫内感染
【中图分类号】R715 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)09-00-01
乙型肝炎病毒(HBV)感染是一个世界性的公共卫生问题,据1996 年世界卫生组织调查结果表明,全世界约5%的母亲为HBV携带者。资料表明乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性孕妇所生婴儿,在出生后半年内约40%～50% HBsAg为阳性,而HBsAg、乙型肝 炎e抗原(HBeAg)双阳孕妇分娩的婴儿在出生后半年内HBsAg为阳性者可高达90% 以上。我 国HBV携带者约有3亿,HBsAg携带为9.7%。母婴传播是乙型肝 炎(HBV)的重要途径。因此,探讨HBV母婴传播机制及其预防措施是产科、儿科、传染科共同关心的问题;对 减少儿童时期乙型肝炎的发生,减少众多的HBV携带者,减少成人肝炎、肝硬化以及肝癌,提高出生质量具有重要意义。目前国内外对HBV母婴传播的途径和预防取得很大的成就,现将HBV母婴传播机制及其预防措施的研究进展做以综述。
1 乙型病毒母婴传播途径
1.1 HBV宫内传播
近年来随着研究方法科研技术的进展,人们越来越发现1HBV宫内传播的重要性,过去一般认为产时和产后是HBV母婴传播的主要途径,而宫内感染比较少,但近年来研究发现宫内感染的发生并非象人们过去认为的那样低,这可能与研究技术的进步、地区差异以及 重视程度的增加有关。国内外文献报道,新生儿宫内感染率为9.1%～36.7%。
HBV宫内感染的影响因素:(1)母亲孕期外周血的HBsAg滴度、HBeAg阳性率和HBV-DNA含量水平越高,宫内感染的机率越大。(2)导致胎盘裂隙形成、胎盘屏障破坏的因素,如TORCH感染。(3)朱科伦等用流行病学调查方法,对576例孕妇进行研究,结果显示 除HBeAg阳性外,胎儿宫内窘迫、头盆不称、第一产程延长、子宫收缩频繁等亦是HBV宫内感染的高危因素,在这些情况中胎儿均有不同程度的缺氧,提示机体在缺氧的状态下较易感染 。此外,先兆流产及先兆早产,也是HBV宫内感染的影响因素,它可以造成母血交流,引起 母婴传播。有数据表明,新生儿查脐血二对半判断是否宫内感染,结果提示感染率相当高。
1.2 分娩感染
产时传播包括分娩时外伤、接触母亲产道分泌物和混有母血 的羊水、或在分娩时因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂致使少量母血渗漏入胎儿血循环引起。有人对HBV感染的37对母婴配对研究发现,新生儿胃内容物HBSAgj检出率为95%,二乳汁检出率20%脐血检出率为50%,羊水检出率为33%为分娩时新生儿通过口感染提供了依据。
1.3 产后传播感染
产后水平传播感染几机率很高,主要是是接触母亲的唾液及母乳喂养而引虽然母乳是婴儿最好的食物,但某些感染HBV状态下的母乳有之传染性。由于每天婴儿会摄入大量的乳汁,而且会持续数月之久,那么有可能会会摄入较多的HBV,新生儿消化机制不完善,或胃粘膜容易有小损伤,通过破损出进入血液循环而导致HBV 的感染机率,因此HBV通过母乳汁感染的的危险不可低估。
2 乙型病毒-母婴传播的预防
2.1 宫内感染的预防
HBV宫内传播感染一旦发生,现有的免疫阻断措施很难奏效,因此强调预防为根本。
加强围产期保健,对HBV感染孕妇进行筛查、 管理和监测。肝炎病毒能否致胎儿畸形尚无定论,然而有报道证实宫内感染儿发育指标降低特点表现为体重、身长、头围三项指标同时降低,其发生率为33%,提示胎儿宫内感染HBV后病毒血症期,病毒在胎儿体内呈高水平复制时干扰细胞分裂与增殖,尤其影响细胞增生旺盛期身长和 大脑发育,以至在孕晚期发育迟缓。可能造成先天愚型发生率增高。据报道当母血HBsAg滴度为1∶32、1∶128、1∶256 和 1∶512时,婴儿感染HBV 的百分率分别为22.2%、50.0%、65.2%和88.8%;HBeAg阳性母亲所生婴儿中有85%成为HBsAg 携带者;母血清HBV DNA浓度>10 pg/10 ul时,即使其子女出生时接受HBIG和乙肝疫苗的联 合预防,也难以阻止HBV感染。因此孕前如发现HBV-DNA及HBsAg高水平合并HB eAg阳性者应积极治疗,尽可能待HBeAg转阴后怀孕。早孕妇女HBsAg滴度高、HBeAg阳性和多种方法或多次检查HBV-DNA阳性及定量较高者必要时可考虑终止妊娠。
2.2 产前注射HBIG
宫内已感染HBV是新生儿接种乙肝疫苗失败的主要原因。朱启榕等报道,HBV携带的孕妇临产前3个月每月注射一次HBIG,每次200 IU,可以有效 减少胎儿宫内HBV感染。此措施值得推广。
2.3 分娩的感染和预防
由于HBVsAg阳性母血渗透胎儿血循环的机率与产程时间长短有密切相关,所以尽可能缩短产程,新生儿减少器具进产道的机会,避免粗暴动作,以免损伤新生儿皮肤和粘膜,注意在分娩时对婴儿的护理,婴儿娩出时应尽早将其身体污血处理干净,以免阴道分泌物和血中的HBV感染新生儿。剖宫产虽然可避免胎儿分娩胎儿在分娩中吸入污染的产道分泌物,但研究中发现预防作用不大,且手术中出血过多,婴儿暴露于大量被污染的母血中,故剖腹产并不能降低新生儿HBV感染率。
2.4 产后感染和预防
Cupta等报道婴儿在出生后第1年内HBV感染的比率与母亲HB V复制的活跃程度成正比关系。如母亲为HBsAg阳性则一年后婴儿感染率约为17% ,如果HBeA g阳性,则婴儿感染率为73%。说明母婴间密切接触及母乳喂养是HBV母婴传播的不可忽视的部分。刘新质等检测了91例HBsAg阳性携带者母亲乳汁HBV携带情况,检出率为 29.7%,其中H BsAg阳性5例,HBeAg阳性20例,抗-HBc阳性4例 ,说明乳汁中有携带病毒现象。建议HBV携带孕妇最好选用人工喂养为宜。而李变兰等则认为,HBsAg阳性比其它任何一 项HBV复制指标阳性并存者(如HBeAg、抗-HBcIgM、HBcAg)其乳汁有一定的传染性,故不宜哺乳,尤其是HBsAg与HBeAg同时阳性传染性更大,HBsAg及HBV非复制指标(如抗-HBs、 抗-HbcIgG、抗-Hbe)阳性时,可能是过去HBV感染者,一般无传染性,同时因为母乳虽分泌HBV,但含量少、滴度低,可以哺乳。目前大多数学者认为,新生儿咽部和胃肠道粘膜发育不健全,胃内酸度较低,无发育成熟的分泌型IgA,HBsAg携带者母亲慎重选择母乳喂养,而HBsAg与HBeAg同时阳性的母亲应禁止母乳喂养,与母亲隔离4周。
综上所述,为阻断HBV母婴传播,必须建立完善的围产期保健制度,对HBV感染孕妇进行筛查管理和检测。并对新生儿儿进行乙肝疫苗的接种,并进行检测随访,以确定是否宫内感染,以往认为宫内已被感染,而不重视新生儿的预防和隔离措施,这种观念要纠正,不论新生儿已否感染HBV,注射HBVae或HBVlG都有一定的效果。预防肝炎,从新生儿做起。
参考文献
[1]程薇薇:乙型病毒血症雨围产儿的关系,中国实用妇产科杂志1993,9,(5).
[2]孙仲慧,孙景祥.乙型肝炎产妇及新生儿临床隔离,山东医药,1998,38(4).
[3]杨小菊.乙型病毒宫内垂直传播预防,中国优生优育,1997,8(3)184.
作者单位:长春市儿童医院130051
【关键词】乙肝母婴宫内感染
【中图分类号】R715 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)09-00-01
乙型肝炎病毒(HBV)感染是一个世界性的公共卫生问题,据1996 年世界卫生组织调查结果表明,全世界约5%的母亲为HBV携带者。资料表明乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性孕妇所生婴儿,在出生后半年内约40%～50% HBsAg为阳性,而HBsAg、乙型肝 炎e抗原(HBeAg)双阳孕妇分娩的婴儿在出生后半年内HBsAg为阳性者可高达90% 以上。我 国HBV携带者约有3亿,HBsAg携带为9.7%。母婴传播是乙型肝 炎(HBV)的重要途径。因此,探讨HBV母婴传播机制及其预防措施是产科、儿科、传染科共同关心的问题;对 减少儿童时期乙型肝炎的发生,减少众多的HBV携带者,减少成人肝炎、肝硬化以及肝癌,提高出生质量具有重要意义。目前国内外对HBV母婴传播的途径和预防取得很大的成就,现将HBV母婴传播机制及其预防措施的研究进展做以综述。
1 乙型病毒母婴传播途径
1.1 HBV宫内传播
近年来随着研究方法科研技术的进展,人们越来越发现1HBV宫内传播的重要性,过去一般认为产时和产后是HBV母婴传播的主要途径,而宫内感染比较少,但近年来研究发现宫内感染的发生并非象人们过去认为的那样低,这可能与研究技术的进步、地区差异以及 重视程度的增加有关。国内外文献报道,新生儿宫内感染率为9.1%～36.7%。
HBV宫内感染的影响因素:(1)母亲孕期外周血的HBsAg滴度、HBeAg阳性率和HBV-DNA含量水平越高,宫内感染的机率越大。(2)导致胎盘裂隙形成、胎盘屏障破坏的因素,如TORCH感染。(3)朱科伦等用流行病学调查方法,对576例孕妇进行研究,结果显示 除HBeAg阳性外,胎儿宫内窘迫、头盆不称、第一产程延长、子宫收缩频繁等亦是HBV宫内感染的高危因素,在这些情况中胎儿均有不同程度的缺氧,提示机体在缺氧的状态下较易感染 。此外,先兆流产及先兆早产,也是HBV宫内感染的影响因素,它可以造成母血交流,引起 母婴传播。有数据表明,新生儿查脐血二对半判断是否宫内感染,结果提示感染率相当高。
1.2 分娩感染
产时传播包括分娩时外伤、接触母亲产道分泌物和混有母血 的羊水、或在分娩时因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂致使少量母血渗漏入胎儿血循环引起。有人对HBV感染的37对母婴配对研究发现,新生儿胃内容物HBSAgj检出率为95%,二乳汁检出率20%脐血检出率为50%,羊水检出率为33%为分娩时新生儿通过口感染提供了依据。
1.3 产后传播感染
产后水平传播感染几机率很高,主要是是接触母亲的唾液及母乳喂养而引虽然母乳是婴儿最好的食物,但某些感染HBV状态下的母乳有之传染性。由于每天婴儿会摄入大量的乳汁,而且会持续数月之久,那么有可能会会摄入较多的HBV,新生儿消化机制不完善,或胃粘膜容易有小损伤,通过破损出进入血液循环而导致HBV 的感染机率,因此HBV通过母乳汁感染的的危险不可低估。
2 乙型病毒-母婴传播的预防
2.1 宫内感染的预防
HBV宫内传播感染一旦发生,现有的免疫阻断措施很难奏效,因此强调预防为根本。
加强围产期保健,对HBV感染孕妇进行筛查、 管理和监测。肝炎病毒能否致胎儿畸形尚无定论,然而有报道证实宫内感染儿发育指标降低特点表现为体重、身长、头围三项指标同时降低,其发生率为33%,提示胎儿宫内感染HBV后病毒血症期,病毒在胎儿体内呈高水平复制时干扰细胞分裂与增殖,尤其影响细胞增生旺盛期身长和 大脑发育,以至在孕晚期发育迟缓。可能造成先天愚型发生率增高。据报道当母血HBsAg滴度为1∶32、1∶128、1∶256 和 1∶512时,婴儿感染HBV 的百分率分别为22.2%、50.0%、65.2%和88.8%;HBeAg阳性母亲所生婴儿中有85%成为HBsAg 携带者;母血清HBV DNA浓度>10 pg/10 ul时,即使其子女出生时接受HBIG和乙肝疫苗的联 合预防,也难以阻止HBV感染。因此孕前如发现HBV-DNA及HBsAg高水平合并HB eAg阳性者应积极治疗,尽可能待HBeAg转阴后怀孕。早孕妇女HBsAg滴度高、HBeAg阳性和多种方法或多次检查HBV-DNA阳性及定量较高者必要时可考虑终止妊娠。
2.2 产前注射HBIG
宫内已感染HBV是新生儿接种乙肝疫苗失败的主要原因。朱启榕等报道,HBV携带的孕妇临产前3个月每月注射一次HBIG,每次200 IU,可以有效 减少胎儿宫内HBV感染。此措施值得推广。
2.3 分娩的感染和预防
由于HBVsAg阳性母血渗透胎儿血循环的机率与产程时间长短有密切相关,所以尽可能缩短产程,新生儿减少器具进产道的机会,避免粗暴动作,以免损伤新生儿皮肤和粘膜,注意在分娩时对婴儿的护理,婴儿娩出时应尽早将其身体污血处理干净,以免阴道分泌物和血中的HBV感染新生儿。剖宫产虽然可避免胎儿分娩胎儿在分娩中吸入污染的产道分泌物,但研究中发现预防作用不大,且手术中出血过多,婴儿暴露于大量被污染的母血中,故剖腹产并不能降低新生儿HBV感染率。
2.4 产后感染和预防
Cupta等报道婴儿在出生后第1年内HBV感染的比率与母亲HB V复制的活跃程度成正比关系。如母亲为HBsAg阳性则一年后婴儿感染率约为17% ,如果HBeA g阳性,则婴儿感染率为73%。说明母婴间密切接触及母乳喂养是HBV母婴传播的不可忽视的部分。刘新质等检测了91例HBsAg阳性携带者母亲乳汁HBV携带情况,检出率为 29.7%,其中H BsAg阳性5例,HBeAg阳性20例,抗-HBc阳性4例 ,说明乳汁中有携带病毒现象。建议HBV携带孕妇最好选用人工喂养为宜。而李变兰等则认为,HBsAg阳性比其它任何一 项HBV复制指标阳性并存者(如HBeAg、抗-HBcIgM、HBcAg)其乳汁有一定的传染性,故不宜哺乳,尤其是HBsAg与HBeAg同时阳性传染性更大,HBsAg及HBV非复制指标(如抗-HBs、 抗-HbcIgG、抗-Hbe)阳性时,可能是过去HBV感染者,一般无传染性,同时因为母乳虽分泌HBV,但含量少、滴度低,可以哺乳。目前大多数学者认为,新生儿咽部和胃肠道粘膜发育不健全,胃内酸度较低,无发育成熟的分泌型IgA,HBsAg携带者母亲慎重选择母乳喂养,而HBsAg与HBeAg同时阳性的母亲应禁止母乳喂养,与母亲隔离4周。
综上所述,为阻断HBV母婴传播,必须建立完善的围产期保健制度,对HBV感染孕妇进行筛查管理和检测。并对新生儿儿进行乙肝疫苗的接种,并进行检测随访,以确定是否宫内感染,以往认为宫内已被感染,而不重视新生儿的预防和隔离措施,这种观念要纠正,不论新生儿已否感染HBV,注射HBVae或HBVlG都有一定的效果。预防肝炎,从新生儿做起。
参考文献
[1]程薇薇:乙型病毒血症雨围产儿的关系,中国实用妇产科杂志1993,9,(5).
[2]孙仲慧,孙景祥.乙型肝炎产妇及新生儿临床隔离,山东医药,1998,38(4).
[3]杨小菊.乙型病毒宫内垂直传播预防,中国优生优育,1997,8(3)184.
作者单位:长春市儿童医院130051